关于临床血脂测定的建议.ppt

社区全面调脂的基本技能,目标要求,1、掌握血脂组分及常用指标 2、掌握常用的几种调制药物的适应症 3、掌握全面调脂的方法,血脂分组及常用指标 常用调脂药物 循证研究 重视全面调脂,主要内容,血脂,血浆所含脂类统称血脂（lipids）。 - 总胆固醇(TC)游离胆固醇胆固醇酯 - 中性脂肪甘油三酯(TG) - 非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA） - 磷脂、糖脂 血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输。,临床血脂分析项目,总胆固醇（total cholesterol，TC） 甘油三酯（triglyceride，TG） 高密度脂蛋白胆固醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C） 低密度脂蛋白胆固醇 （low density lipoprotein cholesterol，LDL-C） 载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apoA1） 载脂蛋白B（apolipoprotein B，apoB） 脂蛋白(a)lipoprotein(a),以上前4项为临床常规、体检必测项目,对报告单上血脂“参考范围”的建议,临床常规血脂项目的单位换算 （英制单位法定单位）,临床血脂测定的应用,早期发现与诊断高脂蛋白血症 协助诊断动脉粥样硬化症 评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等危险程度 监测评价饮食与药物治疗效果等,TC水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升，70岁以后略有下降。中青年男性略高于女性，老年女性（绝经期后）高于男性。 高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。血清TC水平越高，冠心病发病越多越早。,血脂分析的临床意义,血脂分析的临床意义,血清TC在4.5 mmol/L以下冠心病（CHD）较少。 CHD患者血清TC多数在5.0-6.5 mmol/L。水平越高，CHD发病越多越早。 血清胆固醇每降低1%，CHD的危险性可减少,TG水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关，应注意TG水平的个体内与个体间变异都比TC大，人群调查数据比较分散，呈明显的正偏态分布 饮食中脂肪以TG存在，吸收后以CM/VLDL形式循环于血中，餐后大约12h后从血中消除，血TG恢复至原有水平。 TG以VLDL循环于血中，VLDL如转变为sLDL则致AS能力增高。,血脂分析的临床意义,前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因子。 冠脉造影研究观察到富含甘油三酯脂蛋白(TRLs)与冠脉狭窄程度呈显著正相关，支持TRLs在冠脉粥样硬化病变进展中起重要作用，可能作用于AS病变的早期。 虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。,血脂分析的临床意义,许多因素影响HDL-C水平，包括年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。 低HDL血症时动脉粥样硬化的危险性增加。 血清HDL-C水平越低，发生动脉粥样硬化的危险性增加。血清HDL-C每降低1%，CHD的危险性可增加2%。,血脂分析的临床意义,血清LDL-C水平随年龄增加而升高。高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使LDL-C水平升高。 LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥样硬化的危险性越大。 LDL-C是血脂异常防治的首要靶标。,血脂分析的临床意义,社区技能提示,几个错误概念,甘油三酯 甘油三脂 酯酯化；脂脂肪。 HDL-C HDL HDL-C只是HDL的一部分，但可反映血中HDL的情况。 LDL-C LDL LDL-C只是LDL的一部分，但可反映血中LDL的情况。,临床常规（包括体检）血脂检查应至少选择TC、TG、HDL-C 及LDL-C这四项。 只测定TC、TG不能反映患者基本血脂情况。,血脂项目的合理选择与应用,血脂指标可用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。 举例：血清TC升高与冠心病 冠心病为慢性、多因性疾病;不少MI者血清TC不高；血清TC水平升高不能作为 冠心病的诊断依据。 应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分地评价其应用价值。,危险因素 诊断指标,血脂组分及常用指标 常用调脂药物 循证研究 重视全面调脂,主要内容,冠心病不同类别中TLC及药物治疗的LDL-C目标值 (ATP III, 2001),血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),血脂异常的药物治疗,其他调脂药,普罗布考 可使血浆TC降低20%-25%, LDL-C降低5%-15%, 而HDL-C也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低, 但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减轻。同时具有抗氧化功能。常用剂量为0.5g, 2次/d。 -3脂肪酸（鱼油） 主要为二十碳戊烯酸(EPA) ，和二十二碳已烯酸(DHA)，海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。当用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。,他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质 和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,调脂药物的联合应用,血脂组分及常用指标 常用调脂药物 循证研究 重视全面调脂,主要内容,COURAGE研究 证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位,HR = 1.05* (0.87-1.27) P = 0.62,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.,总死亡率与心梗,*Unadjusted,Medical therapy PCI + medical therapy,No. at risk Medical therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30 PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35,无事件 生存,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,Years,6,5,3,1,血脂目标 LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麦布 HDL-C:大于40mg/dl TG:小于150mg/dl,第一阶段 常规剂量 v.s. 安慰剂,第二阶段 大剂量 v.s. 常规剂量,稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据,洛伐他汀,JAMA.2002; 287: 3215-3222,0.01,-22%,心源性死亡,非致命性心梗,血管再通,1677 (Flu 80 v.s. 安慰剂),LIPS (CHD患者,首次PCI处理),氟伐他汀,Lancet 2002; 360: 162330,0.014,-15%,冠脉死亡,非致命性心梗, 致命/非致命中风,5804 (Pra 40 v.s.安慰剂),PROSPER (老年人),N Engl J Med 1995;333:1301-7.,0.001,-31%,非致命性心梗和CHD死亡,6595 (Pra 40 v.s.安慰剂),WOSCOP (中高血脂),Lancet 2002; 360: 722,0.0003; 0.0001,-13%; -24%,总死亡率; 主要血管事件,20536 (Sim 40 v.s.安慰剂),HPS (CHD/其他动脉病/DM),-37%,-1%,-24%,-24%,-8%,-10%,-37%,-36%,-30%,相对风险下降,0.001,0.88,0.003,0.001,0.37,0.34,0.001,0.0005,0.0003,p值,Diabetes Care 29:14781485, 2006,心血管死亡，非致命性心梗，不稳定心绞痛的再入院，心跳复苏，血管再通，冠状动脉旁路手术,非致命性中风,2410 (Ato 10 v.s.安慰剂),ASPEN (DM, DM&CHD),Lancet 2004; 364: 68596,首次急性CHD事件,冠脉再通和中风,2838 (Ato 10 v.s.安慰剂),CARDS (DM),阿托伐他汀,JAMA.2002;288:2998-3007,总死亡率,10355 (Pra 40 v.s.安慰剂),ALLHAT-LLT (CHD/non-CHD, LDL-C/TG 较低),普伐他汀,Lancet 2003; 361: 114958.,非致命性心梗和CHD死亡,10305 (Ato 10 v.s.安慰剂),ASCOT-LLA (Hypertension),N Engl J Med. 2005;353:238-48,心源性死亡, 非致命性心梗和中风,1255 (Ato 20 v.s.安慰剂),4D (DM&Hemodialysis),JAMA.1998; 1615-1622,致命或非致命心梗,不稳定心绞痛,突发心源性死亡,6605 (Lov 20-40 v.s. 安慰剂),AFCAPS/TexCAPS (TC/LDL-C平均水平,HDL-C较低),N Engl J Med 1996; 335:1001-9,致命性冠脉事件或非致命性心梗,4159 (Pra 40 v.s.安慰剂),CARE (CHD&中等血脂),N Engl J Med 1998; 339: 1349-57,CHD死亡,9014 (Pra 40 v.s.安慰剂),LIPID (CHD&中高血脂),Lancet 1994: 344:1383-89,总死亡率,4444 (Sim 20-40 v.s.安慰剂),4S (CHD患者&高血脂),辛伐他汀,文献,主要终点,样本大小,研究,他汀,稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据 (活性药物 v.s. 安慰剂),CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示 (总死亡率),Lancet 2005; 366: 1267-78,每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响,相比安慰剂, 常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。,CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示 (安全性),Lancet 2005; 366: 1267-78,每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响,每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响,相比安慰剂, 使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。,第二阶段 大剂量 v.s. 常规剂量,第一阶段 常规剂量 v.s. 安慰剂,稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据,JAMA. 2005;294:2437-2445,N Engl J Med 2005;352:1425-35.,文献,0.07,-11%,冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏,8888 Ato 80 v.s. Sim 20,IDEAL (稳定性CHD),阿托伐他汀/辛伐他汀,-22%,相对风险下降,0.001,P值,CHD死亡，非致命心梗，心肺复苏，致命或非致命中风,10001 Ato 80 v.s. Ato10,TNT (稳定性CHD),主要终点,样本大小,研究,他汀,稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据 (大剂量 v.s.常规剂量),TNT和IDEAL研究告诉我们什么？ 如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性,“在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和医生需要仔细衡量心血管事件风险降低的获益与非心血管死亡风险增加的不确定性。在我们把稳定性冠心病患者的LDL-C治疗目标推进到70mg/dL前，我们需要进一步验证它的安全性。” -Bertram Pitt,New England journal of medicine2005 352:1483-1484,“ 总死亡率没有减少是因为阿托伐他汀80mg组较少的心血管死亡获益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)个更少的非致死心血管事件的获益。因为很多非致死不良事件不会因为微弱身体受损或不适被记录，所以详细记录所有可能的不良副作用是必须的。而TNT和IDEAL的作者没有提供充分的有关不良反应事件的信息。” -Uffe Ravnskov BMJ 2006;332:13302,大剂量他汀安全性 - 肝功能 (AST和/或ALT 3 x ULN),P0.001,P0.001,N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445,0.18%,0.16%,1.20%,1.37%,0.00%,0.20%,0.40%,0.60%,0.80%,1.00%,1.20%,1.40%,1.60%,TNT,IDEAL,Std Dose,High Dose,大剂量他汀的耐受性 - 停药,P0.001,N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445,P0.004,5.3%,7.0%,7.2%,14.0%,0.0%,2.0%,4.0%,6.0%,8.0%,10.0%,12.0%,14.0%,16.0%,TNT,IDEAL,Std. Dose,High Dose,2.8%,换用 阿托伐他汀,14.5%,8.8%,换用其他他汀,14%,7%,停药,8.2%,换用 辛伐他汀,13%,80mg 40mg,24%,20mg 40mg,阿托伐他汀,辛伐他汀,JAMA 294: 2437-45, 2005,大剂量他汀的耐受性 IDEAL 药物调整,血脂组分及常用指标 常用调脂药物 循证研究 重视全面调脂,主要内容,1994年，第一项他汀的临床试验结果发表,北欧辛伐他汀生存研究（4S）,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003.,4S: 二级预防研究降低LDL-C 对冠脉事件的作用,-25,-35,8,-42 ,-30 ,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,Subjects: 4,444 (81% men, 19% women) Age range: 35-70 yr Mean baseline TC: 261 mg/dL Mean baseline LDL-C: 188 mg/dL Duration: 5 yr Intervention: Simvastatin 20-40 mg/day,TC,LDL-C,HDL-C,Nonfatal MI/CHD death,CHD death,All-cause mortality,%+,*,4S重要结果 对照组 辛伐他汀组 危险性 死亡原因 (n=2223) (n=2221) 减低 所有CHD死亡 189 111 42%* 所有心血管病死亡 207 136 35%* 癌症 35 33 自杀 4 5 创伤 3 1 其他 7 7 所有非心血管病死亡 49 46 所有死亡 256 182 30%* *p0.00001,4S的重要贡献,大幅度降低胆固醇确能降低冠心病事件及死亡率！ 他汀降脂是安全的，不会引起自杀、暴力、恶性肿瘤等非心血管疾病发生率上升。,2001年 NCEP ATPIII 降低LDL-C:冠心病降脂治疗的首要目标! 他汀类药物:降低胆固醇的首选用药!,1.他汀抗动脉粥样硬化作用,斑块研究的证据,他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。 荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。 阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,2.他汀显著降低各种心血管事件,降LDL-C：他汀与冠心病一级预防,0,LDL-C (mg/dL),CHD events (%),y=.0599x 3.3952 R2=.9305 P=.0019,2,4,6,8,10,ASCOT-AT,ASCOT-P,AFCAPS-P,AFCAPS-LO,WOSCOPS-PR,WOSCOPS-P,CARDS-AT,55,75,95,115,135,155,175,195,CARDS-P,阿托伐他汀,普伐他汀,安慰剂,洛伐他汀,Adapted from OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,AT=atorvastatin; LO=lovastatin; P=placebo; PR=pravastatin.,LDL-C (mg/dL),50,70,90,110,130,150,170,190,210,CHD events (%),5,10,15,20,25,30,y=0.1629x 4.6776 R2=0.9029 P.0001,30,4S-P,LIPID-P,HPS-P,CARE-P,LIPID-PR,4S-S,HPS-S,CARE-PR,PROVE IT-PR,PROVE IT-AT,ALLIANCE-AT,ALLIANCE-UC,辛伐他汀,常规治疗,0,阿托伐他汀,普伐他汀,安慰剂,Modified from OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.,AT=atorvastatin; P=placebo; PR=pravastatin; S=simvastatin; UC=usual care.,降LDL-C：他汀与冠心病二级预防,TNT 80mg,3.强化他汀降脂高危患者进一步获益,Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; de Lemos JA et al.