冠心病治疗手段的选择.ppt

冠脉供血的特点：1、由于冠脉在心肌内行走，显然会受制于心肌收缩挤压影响。心脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流。2、人心肌的毛细血管密度很高，约为2500根/mm2，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。3、冠脉之间有丰富的吻合支或侧支。冠脉虽小，但血流量很大。占心排血量的5%，这就,冠 脉 循 环,保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。 冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠状静脉窦，回到右心房。,左冠脉前后位 1.第一边缘支 2.回旋支 3.冠状动脉左前降支 4.边缘支因脊柱和胸骨的重叠。 左冠脉起于主动脉左窦，经左心耳与肺动脉之间走向左前方，随即分为前室间支和旋支。 前室间支：是左冠状动脉主干的延续，沿前室间沟下行，绕过,心尖切迹达后室间沟下部，常与右冠状动脉的后室间支相吻合。前室间支分布于左、右心室前壁的一部分和室间隔的前2/3部。如前室间支受阻塞，则引起前壁及室间隔前部心肌梗死。 旋支：分出后沿冠状沟向左走行，绕过心左缘达膈面，其终支常与右冠状动脉 的分支相吻合，旋支沿途分支布于左心房和左心室壁。,一、冠心病的确诊 二、冠心病治疗方法选择依据 三、药物治疗 四、冠状动脉成型术(PTCA) 五、冠状动脉搭桥手术(CABG) 六、激光心肌打孔(PTMR),*冠状动脉造影术-冠心病诊断的金标准 是目前能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变的唯一临床手段 *冠造的目的：明确病变程度 为选择治疗手段提供科学依据 疗效的验证,冠心病治疗方法选择依据,临床情况(急性心梗、不稳定心绞痛、稳定心绞痛、心功能) 单支或多支血管病变 病变性质(钙化、分叉、长弥漫、恒性闭塞、左主干) 合并症(糖尿病、肾衰) 良好成功记录的PTCA或CABG医师队伍 病人及家属意见 病人年龄 经济因素,为什幺需要做PTCA/CABG？,介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流，提高生活质量： 1、减少或终止心绞痛 2、减少口服药物剂量 3、增强活动能力 并且能够延长寿命,冠状动脉成形术,冠状动脉成形术PTCA-经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术 PTCA即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入内支架，达到血流畅通的目的,方 法,1.直接PTCA 2.补救PTCA 3.直接支架术（Primary Stenting） 4.择期支架术,新近观点：主张急诊直接支架术，开通梗塞相关动脉（罪犯病变）；其他病变择期手术。,直接PTCA,不进行溶栓治疗，直接PTCA作为冠状动脉再通的手段；,特点：再通率高、残余狭窄轻、左室EF高、降低死亡率、减少再梗率、减少并发症。,PTCA并发症,1.急性血管闭塞：PTCA后数分钟内，2-6% 2.再狭窄：17-47% 3.冠脉栓塞 4.冠脉血管破裂和穿孔 5.室性心律失常 6.造影剂反应 7.外周血管并发症：血肿、假性动脉瘤、动脉夹层等。,PTCA术后低血压的原因,1.冠脉闭塞 2.腹膜后血肿 3.血容量不足 4.药物作用（包括造影剂） 5.迷走反射 6.心包填塞。,补救性PTCA,溶栓失败后进行，目的是使血管再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合。,时间：溶栓后90分钟判断血管再通情况，如果溶栓失败，立即进行补救性PTCA术。（第21届欧洲心脏病年会的观点。）,例-7 不稳定型心绞痛,65岁,男性,不稳定心绞痛,LAD近段90%狭窄。植入ACS,TriStar 3.0*15mm支架后血管通畅,无残余狭窄,直接支架术（Primary Stenting）,也称原发性支架术，并非在PTCA并发夹层或急性闭塞时置入支架以保持血管通畅；而是主动性地放置支架治疗。,特点：创伤小、痛苦少、再狭窄率低、可重复操作等。,支架术适应症,1.进一步改善PTCA的效果 2.急性闭塞和濒临闭塞 3.预防再狭窄 4.开口病变 5.慢性完全闭塞病变,支架术禁忌症,1.病变狭窄50% 2.无保护左主干病变,支架术后的处理,1.一般处理 2.心肌缺血情况的评估 3.识别和预防造影剂肾病 4.动脉粥样硬化危险因子的干预 5.运动试验,一般处理,1.警惕腹膜后出血：低血压、腹股沟上部压痛、背部及下腹疼痛、术后红细胞压积降低5%、CT可确诊。 2.术后积极补液：极为重要的措施，对于维持血压、加速造影剂的排泄及减少迷走反射的发生均有重要的意义。 3.拔管：肝素后4h拔除动脉鞘管；拔管后即可应用抗血小板和抗凝治疗。 4.监护：生命体征监护24h。 5.常规抗感染。,运动试验,ACC/AHA的运动试验指南建议仅对临床高危患者进行运动试验。 目的：术后进行运动试验的目的在于评价PTCA及支架术的效果，辅助判断是否出现再狭窄。,高危患者：左室功能不全、多支病变、前降支近端病变、既往有心脏骤停史、糖尿病、从事高危职业者及手术结果不理想。,冠状动脉成形术,适应症： 可以造成中等以上范围心肌缺血的冠脉病变 禁忌症： 随着有关冠状动脉成形术技术的发展，其禁忌症在缩小,冠脉血运重建术,完全血运重建术后处理 肝素 抗血小板药物：阿司匹林、抵克立得、血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂 调脂治疗 钙拮抗剂 不完全血运重建术后处理 上述治疗 加原有抗心绞痛治疗,术后硝酸酯的应用 完全血运重建者 停用 尤其禁止术后静点硝酸甘油(由于PTCA术后血容量偏低，造成低血压，冠状动脉灌注减低) 不完全血运重建者 可继续应用,冠脉血运重建术,冠脉血运重建术,随访 对心肌缺血的观察 心绞痛复发 平板运动试验 同位素心肌扫描 冠脉造影,冠状动脉搭桥术,冠状动脉搭桥术(CABG）对于冠心病病人的一个非常普通而有效的治疗方法，它能使您恢复健康和劳动能力。搭桥术能够使血管桥跨越冠状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的血运。 血管桥取自您的胸廓内动脉或腿部的大隐静脉，偶尔血管桥也会来自身体的其他部分（如侥动脉）静脉血管桥一端连接（吻合）到主动脉根部，远端吻合到冠状动脉，而胸廓内动脉近端保留，远端缝到病变冠状动脉的远端。,搭桥术能够使血管桥跨越冠状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的血运。血管桥取自您的胸廓内动脉或腿部的大隐静脉，偶尔血管桥也会来自身体的其他部分（如侥动脉）静脉血管桥一端连接（吻合）到主动脉根部，远端吻合到冠状动脉，而胸廓内动脉近端保留，远端缝到病变冠状动脉的远端。,冠状动脉搭桥术（CABG）,Case Report Quanam-DL,Fig. 5: IVUS post stent implantation and at 9 month follow up (Fig. 6).,Curtsy of E. Grube,移植后即刻,移植后一年,EEM Area 11.43 mm2,5.07 mm2,EEM Area 13.2 mm2,5.18 mm2,动脉粥样化面积 8.13 mm2,动脉粥样化面积 6.25 mm2,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,显示血管重构的IVUS图像,支架再狭窄,激光心肌打孔,激光心肌打孔(PTMR)也即激光心肌血运重建