大肠癌讲义温钦理论授课讲义.ppt

大 肠 癌 广州医科大学附属乐从医院 普外科 温 钦,讲 课 大 纲,临床解剖及生理 流行病学 病因与预防 病理与分期 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预后,六、大肠癌的诊断程序,直肠指检,直肠内有无肿块 肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置） 肿块大小、形态、质地 肿块占肠腔的周径 肠腔狭窄程度 肿块与邻近器官关系（活动度） 盆底有无结节 指套有无血染,所需物品,直肠指检,受检体位,检查手法,检查指套是否血染,直肠癌,钡剂灌肠： 对肿瘤准确定位 了解肿瘤局部情况 有助于发现多原发癌,乙状结肠癌,辅助检查,直视下观察肠道及病灶 了解病灶局部情况 有助于发现多原发癌 病理组织活检,电子纤维结肠镜,CT检查,阑尾炎 消化性溃疡、胆囊炎 结肠结核、痢疾、Crohn病 痔 肛瘘 大肠其他恶性肿瘤,七. 鉴别诊断,诊断大肠癌时需注意：,原发灶的诊断（部位、病理、临床分期） 并发症的诊断（肠梗阻、穿孔等） 多原发大肠癌的诊断,八. 治疗,综合治疗,根治性手术,基本原则： 距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除； （en bloc） 全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜5cm,肠管2cm） 术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则） 在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,直肠癌Mile术,直肠前切除术,大肠癌基本术式,腹腔镜微创手术,随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下大肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优点多：创伤少、出血少、术后恢复快。,腹腔镜直肠全系膜切除,腹腔镜直肠全系膜切除Total Mesorectal Exicision,TME具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜。,腹腔镜直肠癌手术,手术示图,置入Trokar,腹腔镜直肠癌手术,置入隔离袋,取出肠肿瘤,腹腔镜直肠癌术后,化 疗,化疗对部分大肠癌有效！ 适应证： 姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者 辅助化疗： 期（DukesC）； 高危期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔； 分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚） 有明显家族史且年轻发病者 家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者 术前CEA升高，术后46周未降至正常者 多原发大肠癌者,化 疗,术中肠腔化疗 术中: 5-FU 30mg/kg体重注入肠腔 术后: 第1、2天5-FU 10mg/kg体重静脉注射,术中5-FU肠腔化疗示意图,化疗方式 术前：直肠癌术前放 化疗 术中：肠腔、腹腔、门静脉 术后：辅助性、姑息性,化 疗,常用药物：FU及其衍生物，草酸铂（乐沙定,L-OHP） 喜树碱类（开普拓, CPT-11）、希罗达 常用方案： Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持续48小时灌注） CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列) CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI） Xeloda / L-OHP (XELOX) CF/UFT 靶向药物： Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂） C225(EGFR拮抗剂）,放 疗,主要用于直肠癌： 术前放疗：降期，提高手术切除率 术中放疗：较少应用 术后放疗： 术后局部控制 局部复发或远处转移的姑息治疗,肝转移的治疗,近年来研究证实大肠癌肝转移的患者，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的,若肝转移灶能被彻底切除，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，可先全身化疗，使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除，可达到同样的效果。 对部分患者而言，即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度，则行姑息性化疗。,综合治疗原则,以手术治疗为主 辅助放、化疗等 强调个体化治疗的原则,九. 预 后,影响预后的因素： 淋巴结转移 病理分期 年龄 肿瘤大小 恶性程度（类型、分化、p53、CEA等） 免疫状态 治疗方式,小 结,临床解剖及生理（临床应用） 发病情况（发病特点） 病因与预防（了解） 病理（分类、分期、扩散途径） 临床表现（左右半结肠癌特征症状） 诊断与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！） 治疗（手术为主的综合治疗） 预后（强调“三早”）,思考题,结肠癌根治性切除术时，为什么切除肠管距离肿瘤至少5-10cm，但直肠癌远端至少2cm?,参考资料,1、黄家驷外科学，中册，第57章节：结直肠癌。 2、外科手术学，人民卫生出版社，黄志强主编，第3版，结直肠癌手术章节。 3、外科学，第7版，人民卫生出版社，吴在德主编，结直肠癌章节。 联系方式：微人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，