食管胃底静脉破裂出血的外科治疗.ppt

门静脉系统的解剖概要,门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合 门静脉系统位于两个毛细血管网之间 一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网 另一端是肝小叶内的肝窦。,门静脉主干 - 分支- 肝血窦 门静脉没有瓣膜 肝脏双重血供 门静脉与腔静脉之间存在4组交通支,门脉高压症四个重要的交通支 胃底、食道下段交通支：胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通； 前腹壁交通支：脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通； 直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通； 腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。,门静脉系统的解剖概要,门静脉高压症的分型,肝前型 肝内型 窦前性 窦 性 窦后性 肝后型,根据门静脉血流受阻部位分类,肝后型：少见 BUDD-CHIARI 巴德吉亚利综合症,肝前型：,门静脉主干先天畸形,门静脉主干血栓,肝 型：最常见 约占90%，肝炎后肝硬变，血吸虫肝硬变,根据门静脉血流受阻部位分类,Company Logo,脾肿大、脾亢：脾窦充血，纤维组织增生； 脾髓细胞再生，全血减少 交通支扩张：重要的是胃底、食管下段交通支； 腹水：肝功能减退，白蛋白合成障碍；胶体渗透压下降；肾上腺皮质和醛固酮的作用；钠水潴留 4.（门静脉高压性胃病）：胃壁淤血、水肿、胃粘膜下层动静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环障碍。占上门脉高压消化道出血的5% 5.（肝性脑病）,门脉高压的病理变化,肝功能储备评价（Child分级）,分级： A级：56分 手术危险度小，预后最好，12年存活率100%85%； B级：79分 手术危险度中等，12年存活率80%60%； C级：10分 手术危险度较大，预后最差，12年存活率45%35%。,将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A、B、C三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。,出血无法控制如果肝功能Child-Pugh 分级A/B 级者则可急诊手术。 只要病人存在门静脉向肝血流，术式以断流术为主，如果Child-Pugh 分级C级者可行经颈内静脉肝内门体分流（TIPS）治疗。,门静脉高压症的治疗,手术分四类：,分流手术 断流手术 分断流联合术 肝移植,门静脉高压症的手术治疗,1.分流手术,完全性门-体分流术 门-腔静脉分流术 部分性门-体静脉分流术 脾-肾静脉分流术 脾-腔静脉分流术 限制性门-腔静脉桥式分流术 选择性分流 远端脾肾分流 自体静脉移植于下腔静脉和肠系膜上静脉之间，即“桥式”或“H”吻合术（8-10mm）,门静脉高压症的手术治疗,1.强调术式选择须依据门静脉系统血流动力学状况，各种术式均有明确的血流动力学状况的适应证。 2.门静脉高压症出血病人中只有肝功能Child-Pugh 分级C 级经内科治疗无法改善者（终末期肝病）适合行肝移植,门-腔静脉端侧分流术,门-腔静脉侧侧分流术,门静脉高压症的手术治疗,门静脉高压症的手术治疗,限制性门-腔静脉桥式分流术,脾腔静脉分流术,限制性门-腔静脉侧侧吻合术,远端脾-肾静脉分流术,门静脉高压症的手术治疗,分流术 优点： 降低门脉压力确切 止血效果好,特点 降低门静脉的压力 减少肝的灌注量 影响肝的营养 肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢 引起肝性脑病，甚至昏迷,缺点： 减少入肝血流、不利肝功维护,门静脉高压症的手术治疗,2.断流术 同时切除脾脏,术式： （1）食管下端横断术 （2）胃底横断术 （3）食管下端胃底切除术 （4）贲门周围血管离断术（疗效较好）,门静脉高压症的手术治疗,门静脉高压症的手术治疗,贲门周围血管断流术,贲门周围血管的局部解剖,门静脉高压症的手术治疗,贲门周围血管离断术示意图,贲门周围血管断流术,贲门周围血管离断术阻断以下血管： （1）冠状静脉、胃支、食管支、高位食管支 （2）胃短静脉 （3）胃后静脉 （4）左膈下静脉,优点： 手术简单 保证向肝供血 止血确切,断流术,缺点：部分病人再出血 再出血原因： 1、断流不彻底、最高食管支未断 2、胃粘膜病变,特点 离断贲门周围血管，门脉压增高保证入肝门静脉血流的增加 有利于肝细胞功能