高原地区高血压的诊治进展.ppt

高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状 1836年左右: 认为高血压是血液过多所致, 治疗-放血： 蚂蟥或静脉切开 1930年代：Eminencebased medicine. 1931年, 波士顿著名的心脏病专家Paul Dudley White 写到 “高血压是一个很重要的代偿机制, 即使我们能控制它 也别去招惹它.” Hay1931年在英国医学杂志(2:4347)写到”对于一个 高血压患者, 最危险的事情是发现自己患有高血压, 因为一旦发现自己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。 1940年代: “高血压是一个症状不是一个病.” Leave it alone. 治疗高血 压应该象治疗发烧一样; 对一个发热病人, 不能只去降低体温 而不管原因; 不能仅治疗“数字”。 这种观点使得19301940年代, 高血压的治疗问题很多.,1946年，Friedberg在Disease of Heart一书中把轻度高血压定义为血压200/100mmHg，此血压水平无进行降压治疗的必要。对这类病人应“继续观察”与保守治疗： a） 建立信心； b） 少量镇静剂； c） 减轻体重。,FDR,年份 血压 并发症 治疗 1935(53岁) 136/78 1937 162/98 苯巴比妥钠 1937-1941 170-180/90-100 低盐, 低脂, 按摩,洋地黄 1941 188/105 心脏扩大 多发腔梗 1944 186/108 充血性心衰,肾衰 1944-1945 180-230/110-126 充血性心衰,肾衰 1945.4.12 脑出血死亡, 享年63岁,误诊: 极度疲劳, 阵发夜间呼吸困难, 轻度活动便气促, 心衰. 他的保健医生认为是气管炎, 过敏, 感冒；民主党说，总 统健康良好，女儿坚持请会诊。,全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动 （1）1972年在NIH 心肺血所成立 National High Blood Pressure Education Program，成为美国国家对 高血压努力的一部分，每4 年出一次指南。 （2）American Society of Hypertension Specialist Program，确定高血压专科医师的条件与职责。 到2002年9月止，在美国、加拿大，有800医生 被认定为：Specialist in clinical Hypertension.,1 高血压定义与分级,新的定义的最大特点是结合了危险因子、早期心血管病标志和靶器官损伤，更准确地说明了由高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常。,-ASH president Thomas D. Giles,ASH高血压新定义,对高血压专科医师的临床技能有专门的要求,高血压专科医师的社区防治责任与知识技能要求,高血压专科医师面临的机遇与挑战 中国有1.8亿高血压病人 1）冠心病与周围血管病人1000万，其中约有 20 45有不同程度的肾动脉狭窄： 1，000万（2045）200450万 2）嗜铬细胞瘤：高血压病人中：万分之五， 90,000人， 约13,000人为家族性. 3）原发性醛固酮增高症：在不加选择的高血压病人中约3%14%, 540万2，500万,国际高水平的高血压专科 Mayo Clinic 高血压科：医生15，医生辅助人员：40，年接收专科医 生培训：60，年门诊量：？ 年培养专科大夫：？ 涵盖专业： cardiology, nephrology, pharmacology, nurse, physical training specialist, nutrition specialist. 需要血管外科与泌尿外科的密切合作。,高血压患者就诊目的: 1 确诊是否有高血压 2 有、 严重程度:前期、 I、 II、 III 3 靶器官损害 4 继发原因 5 合并危险因素 6 存在影响选用降压药的因素,2.舒张压/单纯收缩期高血压最有害? Which one? SBP140，而DBP90 危害：增加左室做功，肥厚， 增加CVD危险3 4倍。 对50岁以下的人危害? 青年人 舒张压增高为主.,治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病,单纯收缩期高血压的治疗用药： 首选：尼群地平、利尿剂、ACEI、ARB 、安体舒通。 除非有CHF及CAD，否则，受体阻滞剂不作 为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收缩压更 高）。要用，必需同时加利尿剂，血K+应保持在 3.5mEq/L DBP55mmHg。,3.靶器官损害 肾损害 结构异常 功能异常：血尿，蛋白尿 影像 早期GFR可正常,慢性肾脏病变： GFR90ml/分 正常 6089ml/分 轻度 3059ml/分中度 1529ml/分重度肾脏科会诊 15ml/分 肾移植 计算公式【（140年龄）体重（公斤）男1.2】/血清肌酐所（umol/l） ml/分血GFR下降起过量正常基础值的50时，血清肌酐所应升高,肾功损害最早最敏感的指标： 尿微白蛋白： 也是心梗，脑中风的致病因素 30mg/24小时 在30300mg/24h， 尿蛋白 正常 24133 mg/24h 异常 300 mg/24h 尿白蛋白 正常 122 mg/24h 250 mg/24h 方能查出 每天300 mg/24h， 或出现肾病变症状称为临床尿 微白蛋白血症，这一过程到明显肾衰需1015年。,尿微量白蛋白 (最早) 高血压靶器官损害的识别 颈动脉超声, 踝臂比 眼底 X线、超声 心脏几何形态改变：,心脏肥厚的心电图诊断 Sokolon-Lyon: SV1+RV5,V635mm或38mm， McPhie: 胸前最高R波与最低S导的S之和45mm， Minnesota 编码： Cornell电压标准（最特异敏感的方法）,心脏肥厚的早期心电图改变：,a) 左房大：P波间期0.12秒 P波双峰间的切迹时间0.04秒 导P波间期/PR段1.6 PV1第二切迹0.04秒 b) 心肌传导延迟，纤维化: (RavL+Sv3)QRS间期2440MV/msec,心脏舒张功能障碍(超声)：,DT（减速时间）：正常150-250 msec (从E速到O的时间)， IRT(等容舒张时间) ：1.5均不正常。,便宜、容易,敏感性,差,特异性, 胸部X线平片,差, 心电图,不敏感, 超声,Ok,敏感,能同时测心功能, 核磁,最敏感,贵,常用诊断左心肥厚的方法比较：,特异,4, 1930年代1990年代 降压药物 1930：乌头碱 治疗量与中毒量接近，难控制剂量； 1940：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果 交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）0.050.1mg加利尿剂， 有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。 1950：扩血管：肼苯迖嗪 周围交感阻滞剂：呱乙啶 单胺氧化酶抑制剂 利尿剂（1959年开始用） 联合治疗 盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备） 1960：中枢2激动剂，阻滞剂 1970：阻滞剂， 、阻滞剂，ACE I 1980：钙拮抗剂 1990：ARB,降压药选择: 1 疗效: 全能-CCB 2 CVD 保护: ACEI ARB 3安全: ARB 4 便宜: 噻嗪利尿剂,5常用继发性高血压实验方法评价,高血压专科医师的任务,1.继发性高血压的诊治， 2.伴有复杂靶器官损害的高血压的治疗， 3.并存复杂临床情况的高血压的诊治。 血压在140159/9094，无靶器官损害的高血压由一级医疗单位、普内科、全科及儿科医生、注册护士处理-美州临床高血压医师协会2003年.实验诊断对高血压专科医师很重要。,嗜铭细胞瘤 1).症状：高血压，阵发性占45， 5血压正常， 症状多变 2). 生化： 24小时尿儿茶酚胺（NE，E，DA）； 3). 功能试验： 激发（胰高血糖素）不用了； 抑制： 可乐宁（鉴别） 酚妥拉明 0.5mg iv 2分 血压下降35/25mmhg 不特异,功能实验： 超声 CT, MRI, 123I-MIBG,131I-MIBG扫描奥曲肽r照相， 618F氟多巴胺PET 分段静脉取血测儿茶酚胺,A-4.血浆游离儿茶酚胺 正常: 2000pg/ml,定位诊断：（应在生化证实诊断后进行） CT/MRI， 敏感，不特异。 功能诊断： 特异、不敏感131I-间碘 苄 胍 /奥曲肽扫描（肾外， 复 发,转移）特异性98、 敏感性8590）。,B.低血钾高血压(1400万)-实验诊断流程（1）,原醛舒张期高血压较常见（14的高血压患者为盐敏感高血压，排除低K+常见原因， 实验比临床表现对诊断更特异） -低血钾,送24小时尿, 测尿钾 ， 若在低血钾情况下，尿钾仍30mmol/L,提示盐皮质类 固醇 ； 若在低血钾情况下，尿 钾 30mmol/L，则提示 不存在盐皮质类固醇。,停利尿剂，给患者补钾10天（1.0 Tid）,（住院患者，门诊已确诊低血钾，可省略（2）,测血钾仍低提示盐皮质类固醇过多,血钾正常，停止进一 步检查,若食入甘草酸，甘珀酸钠太多等,停此类药物,（3）抽晨血（10ml）测血浆PRA/醛固酮,低血钾高血压诊断流程（2） PRA低（1ng/ml/h）, 醛固酮正常或升高,血浆醛固酮低或测不到，查： AME（可视性盐皮质类固醇） Liddle氏综合征（ENaC） DOC MR 盐皮质类固醇受体突变,输完 后，抽血10ml 测血浆醛固酮 /PRA,若血浆醛固酮仍高，或未被抑制 （抑制30基础水平）,若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断,肾上腺CT或MRI扫描,未发现异常,发现有肿瘤,低血钾高血压诊断流程（3）,血浆醛固酮未被抑制,盐负荷抑制试验,原理：快速扩容抑制正常人血浆醛固酮水平，但对 原醛病人无效,是鉴别原醛与继发醛固酮增高 的快速,简便,经济,准确的方法. 注意:血K+3.0mEq/L者，补钾后才能进行； 心衰者，不做； 舒张压115mmHg者，不做； 密切监测血压，若在输液过程病人出现头疼， SBP 180及或DBP 110mmHg,停止实验。,正常情况下,皮质醇 11-HSD-2 皮质酮，后者与MR无亲和力，不能激活MR. 11-羟化酶D2（11-HSD2）突变导致皮质醇不能转化而大量蓄积. 大量皮质醇占据肾远端小管的MR，激活转录因子，及sgk,后者磷酸化Nedd4-2,使之不能与ENaC结合,灭活ENaC, ENaC 活性升高钠重吸收增加，出现类似醛固酮增高的表现-AME。,AME（可视性盐皮质类固醇过多症） 盐皮皮质类固醇受体(MR)突变检测,继发性：食入太多甘草酸抑制11-HSD-2. 体内正常循环中皮质醇比Aldo高 1000倍，但几乎全被11-HSD-2转 化成皮质酮，不能与MR结合，故不 能激活MR,体内MR激活几乎全部由 Aldo所致。,Liddle氏综合征-上皮钠通道突变检测,肾小管远端亨氏襻厚升支ENaC 功能亢进型突 变Na+重吸收增多高血压. 常染色体显性（杂合子便发病), 早期高血压，钠潴留,低血钾,碱中毒,PRA 血浆Aldo检测不到. 安体舒通无效，阿米洛利有效（非盐皮质素 受体依赖性阻断Na+重吸收及K+排泄）。,家族性高醛固酮血症I型（FHI） 亦称 GRA-嵌和基因筛查,常染色体显性遗传，疑诊“原醛”，中重度高血压（但也有血压正常者），血浆Aldo很高，但CT未见腺瘤。 临床特点:盐敏感，容量高血压，代碱，低K+（50左右不低） PRA,安体舒通有效, 尿中可查到18-羟,18-酮皮质醇。,脑血管意外：青少年以脑出血为特征（平均年龄32 岁），脑血管意外发生率：48， 受累成员中脑血管意外的发生率：18 嵌合基因：醛固酮分泌受ACTH调控，不受AII、K+调 控，因此，外源性使用小量糖皮质激素 （10mg Tid）能抑制ACTH，两周能完全抑制 受累者Aldo的分泌，逆转此综合征。,6肾血管高血压实验诊断,目的： 1). 明确病因，部位，程度； 2). 血流动力学意义； 3). 血管重建获益否？ 4). 病变发展？,根据临床线索选择诊断方法,1) 低可疑（边缘高血压）不做特殊检查 2) 中度可疑无创特殊检查 3) 高度可疑直接肾动脉造影,中度可疑,舒张压大于120， 常规治疗血压不能控制， 突发高血压，年龄小于20， 大于50岁， 伴腹部杂音， 舒张压大于105，合并血管闭塞证据。,高度可疑,舒张压大于120，伴进行性肾功差，积极降 压，肾功仍无改善； 加速恶性高血压； 两肾大小不一； 与心功不成比例的 flash pulmonary edema.,实验检查,解剖评估 功能实验 多谱勒超声 PRA 同位素肾图 Stimulated PRA DSA 分肾静脉PRA MRA 125I-DTPA-GFR CTA 99锝开搏通肾图 肾血管造影,肾动脉重建的临床指征: 1). 有高血压，为降压:加速：已控制的突然恶化 难治：三类以上无反应 恶性：？靶器官损害；视网膜病变 2).一侧肾 为了挽救肾： 肾功突然恶化（特别用 ACEI/ARB后） 肾功治疗导致肾功紊乱 3). 心脏紊乱综合征: 与左室功能障碍不成比例的FLASH 肺水肿 不稳定心绞痛,B肾血管高血压血管重建应慎重考虑 （尽管不是绝对禁忌） GFR 1.0） (肾内广泛硬化) 血肌酐3.0mg% （264mol/L）手术 或 PTRA 后恢复的概率极低 有糖尿患者 PTRA效果差（有肾内小血管病变）,肾血管重建成功标志：（PTRA、扩张、搭桥 ） 1).解剖成功：手术后，狭窄正常直径的30%， 手术当时：观察接通的肾脏远端搏动力，术中超声，血流速度（1mm直径的血管可见）。,2). 血流动力学成功 术中 术后 用多普勒超声测狭窄前后压力差 SBP20 MBP10 mmHg 术后血压下降较术前15%以上。,3). 临床成功（最重要） CVD事件少 一过性肺水肿消失 不用透析 高血压：至少120天后 a.治疗: SBP=15mmHg； c.无效：血压无变化或达不到上述目标。,肾功能改善 尿微白蛋白 GFR 肌酐/BUN /Cystatin C 2-聚球蛋白 开博通肾图 GFR提高 、GFR稳定、GFR下降速度放缓 肌酐：术后即刻受造影剂影响，术后一周后再测， 血肌酐较准确 术前三个月测5次肌酐，术后一周后再于三个月内测5次,高 血 压 急 症,1. 高血压脑病（定义）： DBP140 （46小时内把血压降到正常，用硝普钠或拉贝洛尔，不用阻滞剂，甲基多巴） 2. 恶性高血压（定义） 3. 严重高血压合并急并发症： 脑血管：颅内出血 蛛网膜下腔出血 急性脑栓塞 肾：快速进行性肾衰 心脏：急性左心衰，肺水肿 急性心梗 不稳定心绞痛 主动脉：夹层,4. 如上严重高血压 5. 儿茶酚胺过多： 嗜铬细胞瘤危象 食物或药物与氧化铬抑制剂反应 突然停降压药（可乐定、甲基多巴、 阻滞剂），高血压返跳。 6.药物诱发高血压 7.头部创伤 8.冠状动脉搭桥后高血压,急症高血压,降压目标：安全、不危急的水平，短时间内降到正常，可能会出 现重要脏器的供血不足。