课件：水痘全院疾病查房.ppt

水痘疾病查房,2016-3,一、疾病相关知识,定义（definition),水痘（chickenpox,varicella） 水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病。传染率很高。临床特征是分批出现的向心性的、斑疹、丘疹、水疱及结痂。儿童期发病绝大多数症状较轻，但新生儿和免疫缺陷者发病后有时可致死。该病为自限性疾病，病后可获得终身免疫，也可在多年后感染复发而出现带状疱疹。,病原,VZV属疱疹病毒科，为双链的脱氧核糖核酸（DNA）病毒。VZV仅对人有传染性，具有潜伏活化特性，原发感染（水痘）后可潜伏在三叉神经节或脊髓背神经节内，激活后引起在感染（带状疱疹）。病毒在外界环境中的生活力很弱，能被乙醚灭活。,流行病学,(一)传染源：患者是唯一的传染源，自发病前12天直至皮疹干燥结痂期均有传染性,流行病学,(二)传播途径：主要通过空气飞沫经呼吸道和直接接触疱疹的疱浆而传染，传染性很强。在集体小儿机构中易感者接触后80%90%发病。,流行病学,易感性：任何年龄均可感染，以婴幼儿和学龄前、学龄期儿童发病较多，6个月以下的婴儿较少见。孕妇患水痘时可感染胎儿，形成胎儿水痘综合征。使用免疫抑制剂或细胞毒药物的患者感染本病后病情严重可致死。,发病机制与病理,病毒经上呼吸道侵入人体后，先在呼吸道粘膜细胞中增殖，2-3天后进入血液，形成病毒血症，并在单核-吞噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官的病变。主要损害部位在皮肤，偶尔累及内脏。皮疹分批出现与病毒间歇性入血有关。皮疹出现1-4天后，出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体产生，病毒血症消失，症状随之缓解。,水痘分类,临床表现（典型水痘）,潜伏期为10-24天，以14-16天为多见。典型水痘可分为两期：,临床表现（典型水痘）,一、前驱期 婴幼儿常无症状或症状轻微，在出现低热、全身不适的同时已有皮疹出现。年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、头昏、乏力、食欲不振等症状，持续1-2天后才出现皮疹。,临床表现（典型水痘）,二、出疹期 皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部及四肢。皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布。开始为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹，并发展成疱疹。疱疹为单房性，椭圆形，直径3-5mm，周围有红晕，疱疹壁薄易破，疹液通明，后变浑浊，疱疹处常伴瘙痒。1-2日结痂，1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。水痘多为自限性疾病，10天左右自愈。,临床表现（不典型水痘）,疱疹内出血的岀血型水痘，病情极严重。此型全身症状重，皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑和内脏岀血等。还可继发细菌感染所致的坏疽性水痘，皮肤大片坏死，可因败血症死亡。,并发症,一、皮疹继发细菌感染,并发症,二、肺炎 原发水痘肺炎多见成人患者或免疫功能缺陷者。,并发症,三、脑炎 发生率低于1%。,并发症,四、肝炎 多变现为ALT升高。,实验室检查,一血常规 血白细胞总数正常或稍增高,实验室检查,二、疱疹刮片 瑞特染色可见多核巨细胞，用苏木素-伊红染色可见核内包涵体。（临床基本不用）,实验室检查,三、血清学检查 常用酶联免疫吸附法，补体结合抗体于出诊后1-4天出现，2-6周大高峰，6-12月逐渐下降。（血清抗体检查有可能发生于单纯疱疹病毒抗体的交叉反应）。,实验室检查,四、病原学检查 1、病毒分离：取病程3-4天的疱疹液种于人胚成纤维细胞，分离出病毒可做进一步鉴定（科研，临床不用。） 2、抗原检查：对病变皮肤刮取物，用免疫荧光检查病毒抗原。（临床不用） 3、PCR:敏感、快速的早期诊断方法。,诊断,典型水痘：流行病学、典型的皮疹特点 非典型的水痘：实验室检查可明确诊断,治疗,一、一般治疗和对症治疗 1、隔离；发热卧床休息，易消化饮食，多饮水；做好皮肤护理；皮肤瘙痒炉甘石洗剂涂擦，疱疹破例抗生素软膏。 2、抗病毒治疗：阿昔洛韦 3、防治并发症：继发细菌感染及时选用抗生素。脑炎出现水肿者应采取脱水治疗。水痘不宜使用肾上腺皮质激素。,二、病史汇报,病史汇报,患者，*，女，28岁，诊断：水痘、病毒性心肌炎、SLE、狼疮性肾炎、电解质代谢紊乱 因“腰痛2天”于1-10以狼疮性肾炎收住内分泌科治疗，内分泌查体：神志清，精神可，头颅无畸形，皮肤巩膜无黄染，皮肤完整，无皮疹，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。,病史汇报,医嘱予以激素、羟氯喹免疫抑制等治疗。 1-11 2：45 颈部、腹部、手背部可及散在疱疹 10:00 邀请感染科会诊后，考虑水痘，予以转入我科进一步治疗，转科查体：颜面部躯干部可及散在斑丘疹及疱疹，未见破溃，双侧乳腺增大明显，肾区叩击痛阴性，测体温36.5度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压131/78mmHg，Braden评分?分 跌倒评?分 ADL评分? 腰部胀痛NRS评分1分，患者及家属焦虑，家庭经济条件一般。,病史汇报,既往史：既往SLE病史约5月，一直使用激素及免疫抑制剂治疗，否认食物及药物过敏史 个人史：出生浙江黄岩，自由职业，否认疫区疫源疫水接触史 家族史：父亲SLE患者，稳定期，母亲健在，有一兄，体健，有一儿，约1月，也为SLE患儿,病史汇报,医嘱：一级护理，低盐优质低蛋白饮食，吸氧监护，抗病毒，激素，护胃，免疫抑制剂等对症支持治疗。 1-11 22:30 反复牙龈出血，无黑便，复查血常规：WBC 21.5*109/L，Hb 124g/L，PLT 55*109/L,病史汇报,1-12 1:30 测体温37.0度，患者心率加快，心率103次/分， 7:40 测体温39.2度，心率120次/分，活动后胸闷气促、乏力明显，恶心呕吐一次，全身斑丘疹、疱疹较昨天明显增加。 辅助检查： 1-10 17:15 血常规：WBC 10.7*109/L，Hb 103g/L，PLT 149*109/L 1-11 00:30血常规：WBC 21.5*109/L，Hb 124g/L，PLT 55*109/L 1-12 14:25血常规：WBC 28.6*109/L，Hb 127g/L，PLT 53*109/L 1-10 17:15 凝血功能常规： PT 14.1秒（11-14.5秒） INR 1.11（0.85-1.20） PTA 84%（7%-120%） FIB 2.67（2-4g/L） D-二聚体 7.68 （0.5ug/ml）,病史汇报,1-11 20:15 凝血功能常规： PT 17.5秒（11-14.5秒） INR 1.48（0.85-1.20） PTA 57%（7%-120%） D-二聚体 116.6 （0.5ug/ml） 鱼精蛋白副凝固试验 阳性+ 纤维蛋白降解产物 阳性+ 1-11 24小时尿蛋白定量：1144.2mg/24h 1-11 生化常规： ALT 92u/L AST 304u/L 钾 3.14mmol/L 1-11 补体：69.2mg/dl 1-11心肌酶谱：CK 237.6u/L CK-MB 243u/L 1-11 肌钙蛋白定性：阴性-,2019/8/4,31,可编辑,病史汇报,1-12 10:00 邀请风湿科，心内科，血液科，消化科，肾内科全院大会诊，会诊医嘱：加用IVIG，输注新鲜冰冻血浆，停用羟氯喹，减少激素用量，进一步复查心脏彩超、血常规、PCT、CRP等检查。 1-12 10:30 患者家属要求转入上级医院浙江大学第一附属医院继续治疗。,三、提 问？,提问,1.责任护士病史汇报是否完整？ 2.该患者存在哪些护理问题？ 3.该患者转科后是否需要继续使用激素，激素量如何进行调整？ 4.该患者既有水痘，又有SLE，肾功能损害，是否要选用抗病毒药，抗病毒药物如何选择？,提问,5.水痘的出疹特点及隔离期？ 6.水痘的主要并发症？该患者主要有哪些脏器的损害？ 7.患者转科的当天牙龈出血，血小板进行性下降，是否存在DIC？ 8.如何向患者家属做好消毒隔离宣教？,三、提 问？,分组讨论安排,内科一组：ICU组长（十八病区- 二十二病区 、EICU 、 ICU ） 1.责任护士病史汇报是否完整？ 2.该患者存在哪些护理问题？ 内科二组：二十四病区组长（一病区、 三病区、二十三-二十七病区） 3.该患者转科后是否需要继续使用激素，激素量如何进行调整？ 4.该患者既有水痘，又有SLE，肾功能损害，是否要选用抗病毒药，抗病毒药物如何选择？,分组讨论安排,外科一组：十六病区组长（十六、十五、十四、十三、十二、八病区、急诊室） 5.水痘的出疹特点及隔离期？ 6.水痘的主要并发症？该患者主要有哪些脏器的损害？ 外科二组：六病区组长（十、九、妇产科、手术室、 六病区、血透室、 中医病区 ） 7.患者转科的当天牙龈出血，血小板进行性下降，是否存在DIC？ 8.如何向患者家属做好消毒隔离宣教？,提问-护理问题,责任护士病史汇报是否完整？ 该患者存在哪些护理问题？ 1、皮肤完整性受损：与病原体或代谢产物引起皮肤、粘膜损伤、毛细血管炎症有关 2、体温过高：与VZV病毒感染有关 3.焦虑：与病情重担心疾病治疗、预后有关 4.营养失调：低于机体需要量 与高热、食欲下降有关 5.潜在的并发症:感染与患者长期使用激素、免疫抑制剂有关,提问-皮肤完整性受损护理措施,1、观察出疹情况：注意观察出疹的进展与消退情况，皮疹消退后有无脱屑、脱皮、结痂、色素沉着等变化；,提问-皮肤完整性受损护理措施,2、局部皮肤的护理： a、保持床单位的清洁、整齐。 a、修剪指甲，勿抓皮肤 b、皮肤瘙痒时，必要性遵医嘱使用炉甘石洗剂外涂，皮肤破损遵医嘱必要时使用抗生素软膏。 C、穿全棉宽松的内衣，衣服汗湿及时更换。 效果评价：皮肤完整，无皮肤感染,提问-体温过高护理措施,1、严密监测病情变化：严密监测病人的生命体征，重点观察体温的变化，注意发热的过程、热型、持续时间、伴随症状，实施无力、药物降温后，注意观察降温的效果。,提问-体温过高护理措施,2、环境与休息：保持病房空气的新鲜、流通，高热时卧床休息。 3、必要时遵医嘱使用降温药，注意观察降温药物的作用与副作用。 4、加强基础护理：保持口腔清洁，保持皮肤清洁及时更换汗湿的衣物。 5、鼓励患者多饮水。 6、遵医嘱规范使用抗病毒的药物 效果评价：病人的体温逐渐恢复正常,提问-焦虑护理措施,加强与病人的沟通，耐心倾听病人诉说 介绍疾病的相关知识 动员家属给予病人心理和经济上的支持 介绍成功病例鼓励其与之交谈 护理评价：患者焦虑情绪较前缓解,提问-营养失调护理措施,1、向病人及家属强调增加营养有利康复的重要性 2、了解病人的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因素 3、与病人及家属共同制定饮食计划 4、少量多餐，给予优质低高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，多吃水果蔬菜 按医嘱营养支持治疗 效果评价：病人恶心呕吐一次，进食1两/餐,提问-潜在的并发症:感染的护理措施,1、单间隔离，保持病室适宜的温度、湿度。 2、尽量避免探视，生病人员不得来探视，探视人员佩戴口罩。 3、外出检查佩戴口罩 4、皮肤破损及时处理 5、一旦发生感染及时使用抗感染的药物。,提问,该患者转科后是否需要继续使用激素，（甲泼尼龙36mg/天，该患者40kg）激素量如何进行调整？ 1、需要继续使用激素。否则突然停用激素可导致肾衰竭、SLE脑病。激素是治疗重症自身免疫疾病的首先药物，可显著抑制炎症反应，抑制抗原抗体反应的作用。一般选用泼尼松或甲泼尼龙，鞘内注射时用地塞米松。若病情许可，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。0.75mg地塞米松=5mg泼尼松=4mg甲泼尼龙=20mg氢化可的松。 该患者后来调整为24mg/天,提问：,该患者既有水痘，又有SLE，肾功能损害，是否要选用抗病毒药，抗病毒药物如何选择？ 要选择抗病毒药物，首选阿昔洛韦抗病毒治疗，静滴时间大于一小时，注意给药浓度，多饮水促进小便排泄，减少肾脏损害。,提问：,水痘的出疹特点及隔离期？ 1.年长儿和成年人，发热1-2天后出现皮疹，婴幼儿在低热的同时，已有皮疹出现。 2.分批出现丘疹、疱疹、结痂。 3.首先见于躯干及头部，后延续及面部及四肢 隔离期： 隔离至皮疹完全结痂，或不少于病后14天。,提问：,水痘的主要并发症？ 1.皮疹继发细菌感染 2.肺炎，多见于成人患者或者免疫功能缺陷者 3.脑炎 4.肝炎 该患者主要有哪些脏器的损害？ 肾脏、肝脏、心肌 脑炎？有恶心呕吐，但血压基本正常，未做脑脊液检查。,提问：,患者转科的当天牙龈出血，血小板进行性下降，是否存在DIC？ DIC诊断标准： 1.存在易引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤。 2.有下列两项以上临床表现：a.严重多发性出血倾向，b.不易以原发病解释的微循环衰竭或休克，c.广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭，d.抗凝治疗有效。,提问：,3.在上述指标存在基础上，实验室检查同时有以下三项以上异常： a.血小板4.0g/L c.3P试验阳性或FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性 d.凝血酶原时间缩短或者延长3秒以上或呈动态变化，或活化的部分凝血酶原时间延长10秒以上,提问：,患者转科的当天牙龈出血，血小板进行性下降，是否存