课件：清创缝合 急诊小讲课 .ppt

清创缝合术,清创术的定义： 对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、彻底切除被污染和遭严重破坏失去生机的组织，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。,各种组织处理原则 1,1 皮肤 可切除皮缘23mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。 2 皮下组织和筋膜 凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必要时可用“”字或“I”字形切开，或作菱形切除，以减少筋膜腔压力。 3 肌肉 要彻底切除一切失活的肌肉组织，凡见颜色暗红，失去正常张力，刺激肌纤维不收缩，切开时不出血的肌肉组织均应切除。 4 骨骼 对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单有效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。,各种组织处理原则 2,5 肌腱 在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后68小时内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。 6 神经 处理原则与肌腱相同。 7 血管 对四肢主要动脉伤，清创后应将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。,清创时间,严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时按污染伤口行清创术 。,适应证,各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者： 1.伤后68h以内者。 2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 3.头面部伤口，一般在伤后2448h以内，争取清创后一期缝合。,禁忌证,污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。,术前准备,1.清创前须对伤员进行全面检查，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。 3.应用止痛和术前镇痛药物。 4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间4h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。,术前准备,5.注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用3000U. 6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。 7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、胶布、止血带等。 8.戴帽子、口罩、手套。,并发症,麻醉,上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。,手术步骤 1.洗刷,在完善的麻醉和止血带下进行洗刷。先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水（加双氧水）反复多次蘸洗伤口，后用自来水或者生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织，洗刷时避免污水流入伤口内，以伤口为最高点。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾。,手术步骤 2.清创,检查伤口：术者清创前应该检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、肌腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。 清创过程中必须要熟悉局部解剖，有一定的操作顺序，根据一定的方向，按层次、按组织循序进行。 特别注意清除失去活力的组织，熟悉伤情，准确判断组织的创伤程度,清理伤口：清除伤口周围皮肤边缘l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长，深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎，彻底取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而致感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。,去除坏死和失去活力的肌肉组织：凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除。,伤口扩大和清创：对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开；经过关节部位的切口应作“S”形切开，以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。,手术步骤 3.冲洗,刷洗清创后，应先使用无菌生理盐水冲洗创面，再用1的新洁尔灭溶液（或洗必泰、杜灭芬等溶液）浸泡创面3分钟。为减少厌氧菌感染，可用3%的过氧化氢溶液浸泡，最后再用生理盐水冲洗一次。更换手术台上最上层已污染的无菌巾单。清创用过的手术器械及手术者的双手也需用新洁尔灭浸泡。至此，清创术才结束。,手术步骤 4.伤口闭合,缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。缝合伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。缝合时注意避免伤口边缘的血管神经肌腱等组织结构。用间断缝合法缝合皮下组织后，消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。,伤口缝合 在平时，对伤后在68小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而留待作延期缝合或二期缝合。,图1 伤口,图2 刷洗皮肤,图3生理盐水冲洗伤口,图4切除伤口皮缘,图5切除失去活力的筋膜,图6缝合、引流,术中注意事项,1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。 2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。 3.组织缝合要避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,术后处理,1.对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。 2.维持适当体位 如伤肢适当抬高，以减轻肿胀；胸腹部脏器伤术后取半卧位等。 3.抗菌素与破伤风抗毒素的作用 继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫，伤后又未注射过破伤风抗毒素者，应补充注射破伤风抗菌素15003000单位。 4.密切观察全身情况，预防及治疗并发症。 5.密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。,2019/8/5,29,可编辑,缝合技术,缝合(suture)是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。,缝合步骤,以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤： 1 .进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，针尖对准进针点借助术者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器，顺着缝针的弧度将缝针随之刺入皮肤，经组织的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分。,缝合步骤,2夹针 可用有齿镊固定于原位，然后，用持针器夹住针体（后13弧处）。 3出针 顺针的弧度完全拔出缝针和带出缝线，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。,缝合步骤 （1）进针（2）（3）夹针（4）出针,缝合的基本原则,1.保证缝合创面或伤口的良好对合。 缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。,缝合的基本原则,2.注意缝合处的张力 结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。 3.缝合线和缝合针的选择要适宜,常见缝合方法,1.单纯间断缝合（interrupted suture）：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合。,常见缝合方法,2.连续缝合法(continous suture)：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。,常见缝合方法,38字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，常用于腱膜等的缝合。,常见缝合方法,4.间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮肤的缝合。,常见缝合方法,5.荷包缝合法： 在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。,其它缝合方法,连续锁边缝合法(lock suture )：缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。,其它缝合方法,间断垂直褥式内翻缝合法： 又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。,其它缝合方法,间断水平褥式内翻缝合法： 又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。,其它缝合方法,连续水平褥式浆肌层内翻缝合法： 又称库兴氏（ Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。,其它缝合方法,连续全层水平褥式内翻缝合法： 又称康乃尔（ Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。,其它缝合方法,间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮肤的缝合。,其它缝合方法,连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的吻合。,剪线,正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，剪刀倾斜3060度左右 ，然后将线剪断。 剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。,剪线,为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，皮内丝线留12mm，肠线及尼龙线留34mm，