课件：第八章泌尿系统.ppt

泌尿系统疾病,医学院病理教研室,正常肾切面,基本单位：肾单位(nephron) 肾单位由肾小球和肾小管构成。 肾小球(glomerulus)由血管球和肾球囊构成。 肾小球毛细血管壁为滤过膜(filtering menbrance )，由内皮细胞、基膜和脏层上皮细胞构成,正常肾小球（PAS染色）,正常肾小球,泌尿系统疾病种类 炎症 肿瘤 代谢性疾病 尿石病 血管疾病 先天性畸形等。,肾小球肾炎 glomerulonephritis,概念：肾小球病变为主的变态反应性炎症。 分类： 原发性肾小球肾炎(primary glomerulonephritis)：原发于肾脏的独立性疾病，肾为惟一或主要受累的脏器。 继发性肾小球疾病(secondary glomerulonephritis) ：由免疫性、血管性或代谢性全身性疾病引起的肾小球病变。 遗传性肾炎(hereditary nephritis) ：以肾小球改变为主的遗传性家族性肾脏疾病。,抗原的产生和来源 抗原-抗体复合物形成 抗原-抗体复合物介导免疫损伤,一、病因和发病机制,抗原的产生和来源 内源性抗原： 肾小球性抗原 非肾小球性抗原 外源性抗原 生物性病原体 药物 外源性凝集素 异种血清,抗原抗体复合物是引起肾小球损伤的主要原因。 两种与抗体有关的损伤机制： 循环中免疫复合物沉积 肾小球原位免疫复合物形成,1.循环免疫复合物性肾炎,circulating immune complex nephritis 电镜：高电子密度的致密物，系膜区，内皮细胞和基膜之间（内皮下沉积物 subendothelial deposits），基膜与足细胞之间（上皮下沉积物 subepithelial deposits ）。 免疫荧光：颗粒状沉积物,2. 原位免疫复合物性肾炎 immune complex nephritis in situ 抗体直接与肾小球本身的抗原成分或经血循环植入肾小球的抗原反应 经典动物模型 抗肾小球基膜肾炎(anti-GBM nephritis) 抗体与肾小球本身的抗原反应 免疫荧光：抗体沿基膜沉积，特征性连续性线性荧光。,四、肾小球肾炎的病理类型,急性弥漫性增生性急性肾炎综合征 快速进行性(新月体性)快进肾炎综合征 膜性增生性 系膜增生性 膜性 (膜性肾病) 微小病变性 (脂性肾病) 局灶性节段性肾小球硬化 IgA肾病血尿 慢性肾小球肾炎慢性肾炎综合征,肾炎综合征,(一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎,acute diffuse proliferative glomerulonephritis 毛细血管内增生性肾小球肾炎(endoocapillary proliferative glomerulonephritis)：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润 感染后性肾小球肾炎(postinfectious proliferative) 临床表现 ：急性肾炎综合征，儿童多见，为 最常见类型 预 后 ：绝大多数痊愈,病因 病原微生物的感染 最常见的病原体：A族B型溶血性链球菌中的致肾炎的菌株 发病机制：免疫复合物型肾炎 病变特点：肾小球内细胞增生为主（系膜细胞和内皮细胞），伴有多少不等的变质和渗出改变。,肾小球,变质,BM损伤,尿质改变,（蚤咬肾）,渗出肾球囊内渗出物,尿量改变,增生,内皮细胞,系膜细胞,滤过减少,少、无尿,高血压,水肿,肾小管,肾间质,上皮细胞变性,充血、水肿,大红肾,大体：大红肾、蚤咬肾,双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，肾表面充血，可见散在粟粒状出血点,轻到中度肿大，被膜紧张，散在粟粒状出血点，皮质略增厚,肾小球细胞数量增多，毛细血管腔狭窄,（二）快速进行性肾小球肾炎,rapidly progressive glomerulonephritis 病理特征：肾小球壁层上皮细胞增生，新月体(crescent)形成新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis, CrGN） 临床表现 ：快速进行性肾炎综合征 预后 ：预后差，急性肾衰,肾小球,变质,BM损伤,尿质改变,渗出肾球囊内渗出物,尿量改变,增生,球囊上皮细胞,星月体 环状体,滤过减少,少、无尿氮质血症尿毒症,高血压,水肿,肾小管,肾间质,上皮细胞变性,水肿,大白肾,肾小球壁层上皮细胞增生，单核细胞浸润，在肾球囊壁层呈环状分布,病理变化 大体：双侧肾脏体积增大，色苍白，切面皮质增厚。,肾病综合征及相关的肾炎类型,临床表现：高蛋白尿、 低蛋白血症、 高度水肿、高脂血症 病理类型 膜性增生性肾小球肾炎 膜系增生性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎 微小病变性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,（三）膜性肾小球肾炎 mesangial glomerulonephritis,临床成人多，肾病综合征,病理,大体大白肾,光镜基底膜增厚,电镜上皮细胞下免 疫复合物； 基底膜梳齿结构,肾小球基膜增厚，（PASM染色）,（四）膜性增生性肾炎 membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN 系膜毛细血管性肾炎 病变特点：肾小球基膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。 临床表现：肾病综合症，血尿或蛋白尿，儿童、青少年多见，慢性进展，预后差 分类 原发性：根据超微结构和免疫荧光，I型和II型 继发性,I型： 电镜：内皮细胞下出现电子致密沉积物。 免疫荧光：C3颗粒状沉积，可出现IgG及C1q和C4等早期补体。 II型：致密沉积物病 补体替代途径异常激活，C3过度消耗和合成减少，低补体血症。 电镜：大量块状电子密度极高的沉积物在基膜致密层呈带状沉积。 免疫荧光：C3沉积，无IgG、C1q和C4,病理改变 光镜：肾小球体积增大，系膜细胞增多。白细胞浸润，脏层上皮细胞增多。血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。肾小球基膜明显增厚。 六胺银和PAS染色：系膜细胞突起插入邻近毛细血管袢并形成系膜基质，使增厚的基膜呈双轨状。,（五）系膜增生性肾小球肾炎 mesangial proliferative glomerulonephritis 临床表现：青少年多见，男多于女，临床表现多 样，血尿、无症状蛋白尿、肾病综合 征、慢性肾炎综合征 病理特点： 光镜：系膜细胞增生、系膜基质增多 电镜：电子致密沉积物 免疫荧光 ：我国IgG和C3沉积，其他国家IgM和C3沉积,（六）微小病变性肾小球肾炎 minimal change glomerulonephritis 发病机制：T细胞功能异常 临床表现：儿童肾病综合症，选择性蛋白尿，皮质类 固醇治疗有效，预后好 病理特征 大体：肾脏肿胀，切面黄白色条纹 光镜：近曲小管上皮细胞内大量脂滴。 电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失,2019/8/5,45,可编辑,（七） 局灶性节段性肾小球硬化 focal segmental glomerulonephritis 病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢硬化 临床表现：肾病综合征，多转为慢性 特点： 血尿和高血压出现率较高，肾小球滤过率降低； 非选择性蛋白尿； 皮质类固醇治疗不敏感； 免疫荧光：硬化的血管球节段内有IgM和C3沉积。 发病机制：不明,病理改变 光镜：局灶性分布，早期皮髓交界处，后皮质全层。系膜基质增多，血管塌陷，玻璃样物质沉积，常伴有脂滴。肾小球硬化。肾小管基膜增厚，细胞萎缩，间质纤维化。 免疫荧光：IgM和补体沉积。 电镜：主要特点是弥漫性脏层上皮细胞足突消失，明显的上皮细胞从GBM剥脱，系膜基质增多、GBM增厚和血管塌陷。,肾小球毛细血管丛部分玻璃样变，硬化,3色染色,（八） IgA肾病,IgA nephropathy 临床表现 ：反复发作的血尿或蛋白尿 病理特征 光镜：最常见系膜细胞增生和系膜基质增多，或局灶性节段性增生或硬化性改变 电镜 ：系膜区电子致密沉积物 免疫荧光 ：系膜区IgA以IgA为主的免疫球蛋白沉积（诊断必要依据），伴C3和备解素，少量IgG和IgM,(九)慢性肾小球肾炎,chronic glomerulonephritis 不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。 病变特点：大量肾小球发生纤维化、玻变 慢性硬化性肾小球肾炎(chronic sclerosing glomerulonephritis) 发病机制 ：与原有的肾炎类型有关 临床表现 ：慢性肾炎综合症，成人多见 预后 ：差,颗粒性肾固缩,有病变的 肾单位,入球玻变、肾小球硬化、肾小管萎缩、纤维化,相对正常 的肾单位,肾小球代偿性肥大、肾小管代偿性扩张,尿质、量改变,水肿,高血压,贫血,氮质血症尿毒症,慢性肾炎综合症,病变与临床,光镜： 肾小球玻璃样变和硬化。 肾内细、小动脉玻璃样变和内膜增厚，管腔狭窄。 血流阻断，缺血性损伤。 局部肾小管萎缩或消失，间质纤维化，淋巴细胞及浆细胞浸润。 代偿性改变，肾小球体积增大，肾小管扩张，可见各种管型。,病理变化 大体：继发性颗粒性肾固缩,肾小管-间质性肾炎 tubulointerstitial nephritis,肾盂肾炎,pyelonephritis 肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症 分为急性和慢性两类。,(一)急性肾盂肾炎,acute pyelonephritis 感染途径： 血源性(下行性)感染(hematogenous or descending infection)：累及双肾。致病菌为金黄色葡萄球菌。 上行性感染(ascending infection)：下尿路感染引起。致病菌为革兰阴性杆菌。单侧或双侧性病变。 诱发因素：尿道粘膜损伤 尿路梗阻 膀胱输尿管反流等,肾盂,变质,黏膜变性、坏死、糜烂,肾盂组织坏死、溃疡,血尿,渗出,充血、水肿、N浸润,肾盂表面脓性物,脓尿、菌尿,增生,肉芽组织,肾小管肾间质,变质,肾组织变性、坏死,渗出,充血、水肿、N浸润,多发性小脓肿、肾周化脓性炎,膀胱炎,膀胱刺激征,腰痛 叩击痛,增生,肉芽组织,慢性肾盂肾炎,chronic pyelonephritis,继发性肾固缩,肾盂,变质,黏膜变性、坏死、糜烂,肾盂组织坏死、溃疡,血尿,渗出,充血水肿、N、L、M,肾盂表面脓性物,脓尿、菌尿,增生,纤维组织、瘢痕,肾小管肾间质,变质,肾小管上皮变性,渗出,N、L、M浸润,增生,纤维组织 瘢痕宽阔,肾盂变形,鳞化,癌变,肾脏变硬 变形,肾单位,有病变的 肾单位,肾小球硬化、肾小管萎缩、纤维化,相对正常 的肾单位,肾小球代偿性肥大、肾小管代偿性扩张,尿质、量改变,水肿,高血压,贫血,氮质血症尿毒症,病理变化 大体：体积缩小，上、下极不规则疤痕，病变两侧不对称，切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾盂粘膜粗糙。,肾和膀胱常见肿瘤,一、肾细胞癌,renal cell carcinoma 肾脏最常见的恶性肿瘤 起源于肾小管上皮细胞，属于肾腺癌 分为散发性和遗传性两种类型 遗传性肾细胞癌分类： Von Hippel-Lindau综合征(Von Hippel-Lindau Syndrome, VHL) 遗传性(家族性)透明细胞癌(hereditary or familial clear cell carcinoma) 遗传性乳头状癌(hereditary papillary carcinoma),分类和病理变化 透明细胞肾癌 clear cell carcinoma 最常见 镜下：肿瘤细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质富有毛细血管和血窦。 大部分散发性，少数家族性并伴有VHL综合征。 发生与VHL基因改变有关。,乳头状癌：papillary carcinoma 嗜碱性细胞和嗜酸性细胞两类。 肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列。乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞，并可发生水肿。 包括家族性和散发性两种。 散发性：7、16和17号染色体三体及男性患者的y染色体丢失t(X，1) 家族性：7号染色体三体，与MET突变有关。 嫌色细胞癌: chromophobe renal carcinoma 细胞大小不一，胞质淡染或略嗜酸性，近细胞膜处胞质相对浓聚，核周常有空晕。 可能起源于集合小管上皮细胞，预后较好。 多个染色体缺失和严重的亚二倍体。发生缺失的染色体包括1、2、6、10、13、17或21号染色体。,集合管癌和肾癌未分类 多见于肾脏上、下两极(尤其是上极)。 大体： 透明细胞癌：实质性圆形肿物，直径315cm。切面淡黄色或灰白色，常有灶状出血、坏死、软化或钙化，多彩特征。肿瘤压迫周围组织，形成假包膜。 乳头状癌：多灶和双侧性，常伴出血和囊性变，有时肉眼可见乳头状结构。肿瘤可蔓延到肾盏、肾盂及输尿管，并常侵犯肾静脉。静脉内柱状的瘤栓可延伸至下腔静脉，甚至右心。,临床病理联系 早期症状不明显 发热、乏力和体重减轻等全身症状。 腰痛，肾区肿块和血尿具有诊断意义的典型症状 产生异位激素和激素样物质，出现副肿瘤综合征 广泛转移。肺和骨，局部淋巴结、肝、肾上腺和脑。血道多 预后差,二、肾母细胞瘤nephrobalstoma,Wilms 瘤(Wilms tumor) 起源于后肾胚基组织 儿童期肾脏最常见的恶性肿瘤， 家族性病例以常染色体显性方式遗传，伴不完全外显性。 伴有先天畸形。 WAGR综合征(wilms tumor, aniridia, genital anomalies, mental retardation) Denys-Drash综合征 Beckwith-Wiedemann综合征,病理变化 大体：单个实性肿物，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成。少数双侧和多灶性。肿瘤质软，切面鱼肉状，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死或囊性变，有的可见少量骨或软骨。,镜下： 具有幼稚的肾小球或肾小管样结构。 细胞成分：间叶组织的细胞、上皮样细胞和幼稚细胞 上皮样细胞体积小，圆形、多边或立方形，可形成小管或小球样结构，并可出现鳞状上皮分化。 间叶细胞多为纤维性或粘液性，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。 胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞质少。,临床病理联系 儿童肿瘤的特点：肿瘤的发生与先天性畸形有一定的关系；肿瘤的组织结构与起源组织胚胎期结构有相似之处；临床疗效较好。 主要症状：腹部肿块，血尿、腹痛和高血压。肿瘤局部生长，可侵及肾周脂肪组织或肾静脉，可转移。 预后好，临床疗效较好。,三、膀胱移行细胞癌,transitional cell carcinoma of the bladder 泌尿系统最