课件：第章脑血管疾病.ppt

第二节 脑梗死 Cerebral infarct, CI,广东医学院第二临床医学院神经病学教研室 罗 传 铭,又称是缺血性卒中(ischemic stroke) 是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致缺血、缺氧性坏死, 出现相应的神经功能缺损。,概念,脑梗死(Cerebral infarct, CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死& 脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%,1.大动脉粥样硬化性卒中,病因和发病机制,2. 小动脉卒中/腔隙性脑梗死,TOAST病因分型,3. 心源性脑栓塞,4. 其他原因引起的缺血性卒中,5. 不明原因引起的缺血性卒中,发病机制和临床分型,1.脑血栓形成,2.腔隙性脑梗死,3.脑栓塞,病因和发病机制,一、 脑血栓形成,1. 动脉粥样硬化：基本病因,2. 动脉炎：,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化 多发生在大动脉(管径500m以上) 常见部位：,动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等),3. 其他少见原因,药源性(可卡因安非他明) 血液系统疾病,病因和发病机制,二、 脑栓塞,高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞。病变血管多为直径100-200m的深穿支,三、 腔隙性脑梗死,心源性： 心房颤动： 心脏瓣膜病： 心肌梗死： 其他： 2. 非心源性： 动脉斑块脱落栓塞 其他栓子来源：脂肪、空气、癌栓、脓栓、异物等,病理&病理生理,1. 病理,缺血缺氧水肿变性坏死软化吸收,超早期 (1-6h),急性期 (6-24h),坏死期(24-48h),软化期 (48h-3W),恢复期 (3W后),脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死,2. 病理生理,神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死,病理发展：,存在侧支循环&部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能,病理&病理生理,2. 病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注损伤机制,自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出 更新了急性脑梗死的临床治疗观念,减轻再灌注损伤 应积极进行脑保护,抢救缺血半暗带 关键是超早期溶栓,临床表现,脑梗死临床表现的一般特点,脑血栓 脑栓塞,可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1. 颈内动脉闭塞综合征,主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏) 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 皮质分支: 上分支:对侧面、上下肢瘫和感觉缺失，上重下轻。Broca失语（优势） 下分支:Wernicke失语（优势），行为障碍,临床表现,2. 大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,3. 大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急、淡漠反应迟钝欣快缄默、强握&吸吮反射、Broca失语（优势）&上肢失用,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿),4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞：偏盲,偏瘫和偏身轻感觉障碍、失读,丘脑综合征 皮层支闭塞：象限盲、偏盲或皮质盲，视觉失认、命名失语 深穿支：红核丘脑综合征、丘脑综合征、Weber综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞：脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称，眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫对侧偏瘫),小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状,基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉 血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖,Caplan(1980)报道,主要供血- 中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶,基底动脉尖综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累) 光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损) 一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累) 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重记忆障碍(颞叶内侧受累),基底动脉尖综合征,6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征,延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损),小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,腔隙性脑梗死,腔隙性梗死-长期高血压引起脑深部白质&脑干小穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙，直径在0.2-20mm。,Fisher提出21种腔隙综合征 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难,概念,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,腔隙性脑梗死5种经典的腔隙综合征,常见 轻偏瘫, 程度相同, 可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视 2w内开始恢复,病灶,内囊后肢&脑桥病变,MRI显示腔隙性梗死,(1) 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH),临床表现,脑梗死常见的临床综合征,腔隙性脑梗死5种经典的腔隙综合征,较常见 特点: 偏身感觉缺失, 可伴感觉异常(麻木烧灼感刺痛 僵硬感) 病灶: 丘脑腹后核内囊后肢放射冠后部延髓背外侧,(2) 纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS),MR显示右内囊后肢腔隙性梗死,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,腔隙性脑梗死5种经典的腔隙综合征,(3) 共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH),病变对侧PMH伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显), 上肢轻, 面部最轻 指鼻试验跟膝胫试验(+),脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 内囊后肢&颞枕桥束 放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束),病灶,CT显示左放射冠腔隙性梗死,临床表现,腔隙性脑梗死5种经典的腔隙综合征,MRI显示脑桥腔隙性梗死,（4）构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),起病突然, 症状迅速达高峰 构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现) 指鼻试验不准轻度平衡障碍,脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 -基底动脉旁中线支闭塞 内囊膝部,病灶,临床表现,腔隙性脑梗死5种经典的腔隙综合征,CT显示丘脑腔隙性梗死,(5) 感觉运动性卒中(sensorimotor stroke, SMS),以偏身感觉障碍起病, 再出现轻偏瘫,病灶,丘脑腹后核&邻近内囊后肢 丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞,临床表现,特殊类型腔隙性脑梗死：,MRI显示多发腔隙性梗死,严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁,表现,腔隙状态 -多发性腔隙性梗死,2019/8/5,29,可编辑,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至发生脑疝,临床类型,(1) 大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(2) 分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低 心源性&动脉源性栓塞 卒中样发病症状较轻恢复较快,皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死 皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉皮质支分水岭梗死 皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死,2. 依据临床表现&神经影像学证据分为,临床类型,(3) 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继 发出血 常见于大面积脑梗死后,(4) 多发性脑梗死(multiple infarct),2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致,CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润,辅助检查,CT示低密度脑梗死病灶,1. 神经影像学检查,计算机断层扫描（CT）,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,1. 神经影像学检查,磁共振成像（MRI）,辅助检查,DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,1. 神经影像学检查,血管造影DSA,2. 腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压& CSF常规正常,辅助检查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂,1. 诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能,诊断&鉴别诊断,(1) 脑出血,表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点,(最重要为起病状态和起病速度),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆 CT & MRI可确诊,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 颅内占位病变,治疗,急性卒中是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效, 早期诊断&超早期治疗至关重要,要点提示,急性期治疗原则,超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识 了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后3-6h治疗时间窗内溶栓治疗,治疗,个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗,防治并发症- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭,治疗,急性期治疗原则,整体化治疗, 降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病),治疗,(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症,缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮,治疗,(1) 对症治疗,发病后48h-5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d,治疗,(1) 对症治疗,发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗,控制血糖(69mmol/L) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素,及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁&焦虑障碍,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,尿激酶(UK) 50-150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注,恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带,1) 静脉溶栓疗法,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量90mg 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,治疗,用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK & rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛呕吐血压急骤升高 应立即停用, 并检查CT,(2) 超早期溶栓治疗,溶栓适应证 急性缺血性卒中, 无昏迷 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 年龄18岁 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 患者本人或家属同意,绝对禁忌证 TIA单次发作迅速好转的卒中症状轻微者 疑诊蛛网膜下腔出血 Bp185/110mmHg CT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM 患者14d内大手术或创伤史 正用口服抗凝剂&肝素治疗 血液病史出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100109/L),治疗,(2) 超早期溶栓治疗,溶栓并发症 梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间 溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿 溶栓再闭塞率高达10%20%, 机制不清,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注,治疗,2) 动脉溶栓疗法,(2) 超早期溶栓治疗,(3) 抗凝治疗,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白),降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治疗,(4) 降纤治