课件：心力衰竭的现代治疗.ppt

心力衰竭的现代治疗,第四军医大学西京医院心内科 李兰荪,心力衰竭是各种心血管疾病的最严重阶段,我国50家住院病例调查:心衰住院率占同期心血管病的20%,但死亡率却达40%,提示予后严重。,定义：心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是心脏结构异常或功能障碍，导致心室充盈或射血能力受损，出现心排血量下降，肺淤血水肿，呼吸困难和疲乏等症状。,治 疗,一、正性肌力药物 强心,（一）洋地黄类 地高辛与空白对照 地高辛0.25mgl/d 入选6800例 EF45% 并同时服用ACEI及利尿剂。,35年随访结果：地高辛可改善心功，减少住院率，但对死亡率与对照组无差别。 地高辛维持量疗法：慢性心衰0.125mg 0.25mg/d。,PROVED及RADLANCE两项试验：地高辛血清高浓度（1.2ng/ml)与低浓度(0.50.9ng/ml）两组比较，运动时间改善无差别，提示心功能-级者，高浓度并无必要，可减少中毒发生率。,（二）儿茶酚胺类 心衰时，心肌细胞的环核苷酸（cAMP）下降，是此类药作用的基础。 多巴胺，多巴酚丁胺适用于血压低，需提高心排量而无心动过速或心律失常者。后者较前者正性肌力作用强。,（三）磷酸二酯酶抑制剂 cAMP激动剂和钙促效剂，临床上常用氨力农、米力农等。 短期内有提高，心排血量，强心和扩血管，改善心衰症状，但长期运用可使死亡率增加，不能作为一线药长期用。,仅短期用于下述情况 心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰 心脏移植前的终末期心衰 心衰患者急性恶化时 心衰患者对一段强心、利尿、扩血管治疗无效者,用法：先37.5g/kg50g/kg稀释于盐水20ml，10min内Vi，继以0.375g0.75g /kg/min V.D。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功能减退。,二、利尿剂 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。 心衰症状控制稳定，不能将利尿剂作为单一治疗，一般应与ACEI和-阻滞剂联用。,氯噻嗪适于轻度体液潴留，通常从小剂量开始，（双克25mg/d，速尿20mg/d），为避免低钾，还可双克加安体舒酮合用。重者用速尿2080mg Vi。,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能利尿过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；若仍有液体潴留，则可能是心衰恶化，终末器管灌注不足的表现，应继续利尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。,出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可 速尿iv或持续静滴（15mg/h） 2种或2种以上利尿剂联合应用 用增加肾血流的药物如前列腺素E、多巴胺、多巴酚丁胺 肾透析,三、血管扩张剂 （一）硝普纳：为含2个分子亚硝基，戊氰高铁酸盐（其中含5个氰化物基团）。易提供NO，直接作用于血管平滑肌，使动、静脉松弛扩张，阻力小，降低心脏前、后负荷。,用法：硝普钠2550mg加入葡萄糖500ml中V.D，开始816g/min，以后每51101增加510g，剂量因人而异。,不良反应： 急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降 毒性反应： 硝普钠进入红细胞内 高铁Hb+硝普基CN-基团 与细胞内呼吸酶结合 组织窒息重者昏迷 解毒：3%亚硝酸钠10ml iv (3) 继以25%硫代硫酸钠50ml VD (20),（二）硝酸甘油 作用能松弛血管平滑肌，一般剂量扩张静脉为主，大剂量扩张小动脉。 异舒吉针剂（ISOKET，硝酸异山梨酯）10mg/支。 硝酸甘油针剂或爱倍。 从0.52mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量。,（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）： 作用机制： 外周：阻断突触后1受体，外周阻力下降，血管扩张。 中枢：激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓中枢的交感反馈调节。 0.4mg0.6mg/kg Vi或V.D，一疗程36天，或用12.5mg25mg溶于10ml盐水内，以100400g/min滴速维持。,使用血管扩张剂时注意事项 不能代替强心剂及利尿剂 血容量不足时，血压可骤降 不能骤停，以免发生反跳，最好静滴后改口服。,四、-受体滞剂治疗慢性心衰 （一）机制 抑制交感神经系统的激活 予防室颤猝死。 使心肌1受体密度上调，提高心肌对儿茶酚胺的反应性，改善心功能。 抑制和逆转心室重构。 预防动脉粥样硬化斑块破裂。 减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。,我院研究生制造AMI及心梗后左室重构和功能障碍模型，MI后48h内用比索洛尔治疗，结果示比索洛尔能使血浆肾上腺素，Ang水平下降，促进非心梗区胶原沉积有效改善AMI后左室功能。,（二）临床应用 适应征： 所有稳定的或级左室功能不全患者EF40%者，都应接受-阻滞剂治疗，除非病人不能耐受或有禁忌证。,禁忌证： 有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者 有症状的心动过缓和高度AVB 有体液潴留和需用血管扩张剂及正性肌力药静注者 基础血压过低或严重瓣膜返流，尤其是三尖瓣关闭不全者,种类 目前应用于心衰治疗的-受体阻滞剂有四类： 选择性1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。 非选择性1、2受体阻滞剂（如普奈洛尔）。 非选择性1、2和1受体阻滞剂（如卡维地络）。 有内在拟交感活性的-受体阻滞剂（如扎莫特洛）,-阻滞剂的用法 强调治疗个体化 从极小量开始：如美托洛尔6.25mg/d，比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3.125mg/d，每24周剂量加倍，达最大量后维持。,使用-阻滞剂中注意事项： 绝不能作为抢救治疗 体重增加一般开始应用-阻滞剂后35天内出现，如未处理，则12周内引起症状恶化，所以建议患者每天测体重，若体重增加，应加大利尿剂的用量，直到患者体重恢复到用药前水平。但症状改善一般在治疗23月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。,低血压：特别是卡维地洛，一般在加量2448h内发生，此时可将ACEI或扩血管药减量。 若心率55次/分应减量，若出现度或度房室传导阻滞则需停药。 医生应向患者交待 症状改善常在治疗23月后才出现 即使症状未能改善，-阻滞剂仍能减少疾病进展的危险 不良反应可在治疗早期就发生，但一般并不妨碍长期治疗，要有信心,MERIT-HF 倍他乐克治疗心衰随机干预试验 总目标 研究在标准治疗的基础上，加用倍他乐克对于低射血分数和症状性心力衰竭患者的影响。,试验设计,试验规模 14个国家（美国及13个欧洲国家）的3,991例病人参加，是迄今为止最大的-阻滞剂治疗心力衰竭的临床试验。,2019/8/5,33,可编辑,MERIT-HF入选特征,平均年龄 64 years,男性 77%,缺血性病因 62%,平均射血分数 0.28,高血压 44%,NYHA分级 / 59%,有心梗史 47%,糖尿病 25%,The MERIT-HF Study Group: AHA Nov-96,倍他乐克目标剂量逐渐增加的步骤,剂量增加可个体化,三个月后病人服用倍他乐克实际剂量,其他,100mg 16%,150mg 9%,平均剂量163mg，撤药率5.4%,MERIT-HF于1997年2月开始，1998年10月31日提前结束 在标准治疗的基础上加用倍他乐克 降低总死亡率34% 显著降低猝死发生率达41% 显著减少由于心力衰竭恶化造成的死亡达49%,五、转换酶抑制剂（ACEI） 作用机制,ACEI对心衰的最后效应是抑制胶原增生，心室重构，心脏负荷，心肌耗氧，心脏作功趋于经济合理，效益提高，心肌和血管壁的顺应性改善。降低死亡率，减少再次住院率。,常用制剂及用量,表1 常用ACEI的参考剂量,不良反应 低血压：很常见 肾功能恶化 高血钾 咳嗽 血管性水肿：一旦出现，应终生避免应用所有的ACEI。,禁忌证 对ACEI曾有致命性不良反应者，如曾有血管神经性水肿； 无尿性肾衰或妊娠妇女，绝对禁用。 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高（225.2mol/L） 高钾血症（5.5mmol/L） 低血压（收缩压90mmHg）,应用方法 起始剂量和递增方法：原则从很小剂量开始，逐渐递增直至达目标剂量，一般每隔37d，剂量倍增1次。 目标剂量和最大耐受剂量。 维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。 ACEI的良好治疗反应，通常要到12个月或更长时间才显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持。,六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB） ARB不仅能阻断RAS起降压作用，还有超越降压之外的靶器官保护作用。 RENAAL试验：科素亚治疗组（2型糖尿病）蛋白尿降低35%，血清肌酐加倍的风险减少25%，终末期肾病减少28%。,ARB治疗心衰有效，但是否相当于或优于ACEI尚未定论，仍以ACEI为首选。 若病人不能耐受ACEI（因咳嗽等）则用ARB。病人对-阻滞剂有禁忌证时，可将ARB与ACEI合用。,七、醛固酮受体拮挤剂 心衰时血浆醛固酮浓度上升与心衰恶化有关。常用螺内酯。RACES研究证实抗醛固酮制剂治疗级EF35%的心衰患者，螺内酯20mg/d平均24个月，降低死亡率27%，因心衰住院率降低36%。,八、钙拮抗剂 有研究证明：硝苯地平和地尔硫卓可使心衰症状加重，MI患者病死率上升。氨氯地平、非洛地平均无负性心肌力作用，收缩期心衰时可用。,九、心力衰竭的非药物治疗 心衰的细胞疗法：目前研究较多的有骨骼肌成肌细胞和骨髓干细胞，处于动物实验和初期的临床实验，问题是移植的细胞能否与心肌细胞相容和缺乏间隙连接。以及移植细胞的数量及生长环境等。,心力衰竭的基因治疗 近年来，生物搭桥（Biobypass)开始走向临床。采用病毒、裸核DNA，质粒/脂质体和细胞等作为载体，释放致血管生成因子能引起缺血心肌或肢体的血管生成。 已行期临床试验，尚待进一步证实。,新的研究趋是将基因治疗与细胞治疗相结合，采用干细胞作为释放目的基因的载体。,心脏同步化治疗 心脏再同步起搏治疗（cardiac resynchronization therapy，简称CRT）心房同步，双心室起搏。较对照组减少进行性心衰死亡率51%。 近年来又发展为心脏再同步及心内除颤联合，即一种同时具有二者功能的装置（CRT-ICD），MIRACIE试验正在进行。,心衰的外科治疗 包括原发病的治疗，动力性心肌成形术，部分心室肌切除术，心脏移植，全人工心脏。 左室辅助装置 心脏移植：手术成功率90%，而6年生存率6070%，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。,应用举例,，男53岁，1987年始劳累后胸闷、气短，偶有胸痛发作，持续35自愈。1992年6月因夜间阵发性呼吸困难住我院。查体，心界向左下扩大，可闻舒张期奔马律，心率88次/min，律齐，双肺底湿性罗音。心电图左心室肥厚。心胸比例0.6，二维超声心动图检查，左室增大，呈球形，室壁搏动普遍减弱，EF 19%，D 6.3%，二尖瓣少中量返流。,同位素心肌显象：左室心腔球形扩大，放射性分布普遍稀疏，以前壁、下、后壁、心尖明显。经强心、利尿、扩血管治疗，心衰好转出院，诊断为冠心病、缺血性心肌病、心衰度，不排除扩心病。但自1992年6月1995年6月前后发生心衰8次，体力明显下降，1995年8月始在原有地方辛、利尿剂、雅施达用药基础上加用美托洛尔，从6.25mg 1/d开始，渐加大至12.5mg 2/d，1999年10月增至50mg 2/d，心率6065次/分。心脏逐渐缩小，能正常工作。,2000年4月15日因上感、劳累后，血压升高200/100 mmHg，呼吸困难，心衰住院，胸片、心胸比例0.63，左右心室扩大，肺淤血。心电图T v4v6低平。心B超示双心房、左室明显扩大，EF 32%，D 13%。同位素心肌显像，左室腔明显扩大呈球形、放射分布不均，呈明显花斑样改变，前壁、下、后壁心尖呈放射性稀疏缺损。住院治疗好转出院。2000年7月始患者出现典型心绞痛，休息，活动时均有发作，上二楼有心绞痛，曾一度血脂、血粘度增高，按不稳定性心绞痛严格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。,于2000年9月再次住院，此时心功能尚可，能平卧；胸片心脏较前缩小，心胸比例0.53，心电图示明显冠状动脉供血不足ST 、AVF下降0.05mv0.1mv，ST v1v5下降0.20.25mv，冠状T。心脏B超示左室壁普遍搏动减低，EF值34%。冠脉造影示右冠二段狭窄99%，回旋支13段狭窄90%，左主干50%，左前降支不规则长病变，7段99%，9段95%狭窄，因右冠钢丝不能通过，乃于2001年10月23日行冠状动脉搭桥术，共4支桥，术后心绞痛消失，恢复顺利，10天后复查心脏B超，EF值提高达47%，D29%，左室室壁运动及搏幅较前改善。SPECT：心肌显象与2000年4月比较心肌血流灌注有明显改善