课件：临床药师在抗生素临床合理应用中的指导作用精.ppt

药师在抗生素临床合理应用中所起的指导作用,2009.2.5,发挥药事委员会的作用,规范用药 进药把关 分级使用 用药分析,一、严格掌握适应证,指导原则特点 强调抗菌药应用指征,治疗性应用,细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染,内科预防用药适应证,一或二种特定菌引起的感染，可能有效 一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗,预防用药,外科预防用药,一般不用药 特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术 污染手术,清洁手术 针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,抗菌药在手术时的预防应用,抗菌药在手术时的预防应用,抗菌药在手术时的预防应用,外科预防用药给药方法,二、强调尽早查明致病原 针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验用药 根据临床特点 判断病原种类,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选 不产酶 青G 红、林可、青V 产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类 大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类 肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺 变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类,依据临床特点判断制病原 绿色脓液带荧光 绿脓杆菌 织坏死明显恶臭 厌氧菌 迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌 剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致 脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 肠杆菌科 氨基苷 不动杆菌 真菌 气管切开、 肠杆菌科 人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡,吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制剂 、克林 吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林 （院内） 厌氧菌,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢 尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 肠球菌 妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌,胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林 留置静脉导管 葡 人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢 念珠菌 氨基苷 绿脓,三、将抗菌药最突出的特点用于临床,*抗菌特点 MRSA、MRSE、肠球菌 万古 产ESBLS 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶G-杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹 *药动学特点 *安全性特点,“理想”品种,抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全,组织浓度,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF浓度MIC CSF浓度难测 CSF浓度MIC CSF中浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,第三代头孢,肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟 + + 耐 肾 肝内代谢 哌酮 + + 不耐 肝胆 出血倾向 曲松 + + + 耐 肝胆 半衰期长， 肾 入CSF多 他定 + + 耐 肾 免疫缺陷 者感染,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 + + +,氟喹诺类品种比较,G G 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用 氟哌酸 诺氟 + + + 1.6 有 口 氟啶酸 依诺 + + + 3.7 稍多 较多 口 甲氟哌酸 培氟 + + + 3.8 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 + + 5.6 较少 少 口注 环丙氟哌 环丙 + + 2.6 有 口注,药 动 学 参 数,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 少 少 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 .IM. .PO.外用,四, 强调给药方案科学合理,剂量 途径 次数 疗程,2019/8/5,31,可编辑,时间依赖性抗菌药（PAE短）,-内酰胺类 大环内酯类（除阿奇） 克林 SMZTMP 利奈唑胺Linezolid,时间依赖性抗菌药（PAE短）,PAE 不明显 C5MIC 杀菌速率不变 TMIC 杀菌活性TMIC 应分次给药,时间依赖性抗菌药（PAE短）,TMIC 疗效 给药间期0.40.5 有效率 85% 给药间期0.60.7 细菌根治率高,浓度依赖性抗菌药,氨基苷类 氟喹诺酮类 两性B 甲硝唑,浓度依赖性抗菌药,C 杀菌活性 PAE 明显,联合用药,病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染 单药不能控制的混合感染，病原菌2种 单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染 病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染 具有协同作用的联合用药方案,5. 强调个体化给药,特殊生理状态 老年人 新生儿 儿童 孕妇 授乳妇 特殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全 免疫功能缺陷,老人感染特点,易发生细菌感染 常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症 常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退、剂量低、分次 注意全身状态，心功能、水盐平衡,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮 避免肌注,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂 氨曲南美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺.,D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,乳妇抗菌治疗,授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、甲硝唑、 氯、氨基糖苷类 安全: b-内酰胺类 ! ?,肾功能减退时应用抗菌药的原则,尽量避免使用肾毒性药物 应按肾功能减退程度减量 尽量选用经肝排泄为主、低毒的品种,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度 内生肌酐清除率 90120 5080 1050 442 血尿素氮(mmol/l) 3.25.4 7.112.5 12.521.4 21.4 血非蛋白氮 14.325 28.642.8 42.871.4 71.4 (mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值0.0113mg/dl 血尿素氮值2.8mg/dl 血非蛋白氮1.4mlg/dl,内生肌酐清除率,男 ,140 年龄 血肌酐,标准体重(kg) 72,肾功能减退者抗菌药物应用,减 量 法,轻度肾功能损伤 2/31/2 中度 1/21/5 重度 1/51/10,氨基糖甙类维持量的计算法 (按冲击量的%计算),内生肌酐清除率 给 药 期 间 (ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 21,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物 对肝脏的作用 肝病时应用 大环内 酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物 林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用 氯 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用 异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用 两性B 肝毒性、黄疸 禁用 四，土 严重肝脂肪变性 避免使用 磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用 哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用,肝功能减退者抗菌药应用,6.强调有效的行政管理,非限制使用、限制使用、特殊使用,微生物检测,二级、三级医院不同要求,发挥药事委员会职能,制定实施细则,抗菌药物分级管理,如何贯彻,成立专家小组，制定实施细则 抗菌药物分级管理宣传，落实 健全微生物检测常规，积累资料 临床药学为临床服务 纳入综合质量考核体系,分级管理,非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低 青、普青 林可、克林 苯唑、氯唑 磷 阿莫、氨苄 SMZ-TMP 哌拉 甲硝唑 头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮 一代、二代口服 黄连素 呋辛、替安 制霉菌素 红 乙酰螺旋、麦迪、交沙 共35种,限制使用类 监于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、