课件：发热疼痛发绀.ppt

,第二章 第二节 常见症状评估,发热、疼痛、发绀,健康评估之心理评估,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,四川护理职业学院 李鑫,【教学目标】,健康评估之心理评估,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,1.掌握发热、疼痛、发绀症状出现后对机体产生的影响、问诊要点及相关的护理诊断。 2.熟悉发热、疼痛、发绀症状的概念及临床表现。 3.了解发热、疼痛、发绀症状的病因及发病机制。 4.学会发热、疼痛、发绀症状的评估方法。 5.具有正确评估发热、疼痛、发绀症状的能力，并能根据收集的资料做出正确诊断。,健康评估之心理评估,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,01,发 热,健康评估之心理评估,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,发 热,问诊要点,一、 概 述,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,散热,产热,体温调节,（一）定义 发热（fever）：指机体在致热原的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。,一、 概 述,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,（二）正常体温与生理变异 正常体温： 生理变异：24小时波动1 下午高于早晨 剧烈运动、劳动、进餐后 月经前及妊娠期 青壮年高于老年人 高温环境,一、 概 述,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,二、 发病机制,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,致热源性发热（常见）,外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,通过激活白细胞,通过血脑屏障,微生物病原体 炎性渗出物 无菌坏死物、抗原抗体 复合物,白细胞致热源：白介素、 肿瘤坏死因子、干扰素,不能直接作用于体温调节中枢,产热散热,发热,二、 发病机制,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,非致热源性发热,产热散热,引起产热过多的疾病 如甲亢、癫痫,引起散热减少的疾病 如心衰、皮肤病,体温调节中枢直接受损 如外伤、出血、炎症,三、 病因与分类,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,感染性（最为常见） 细菌、病毒性、立克次体支原体、衣原体、螺旋体、寄生虫感染。 非感染性 无菌性坏死物质吸收：如大手术、内出血、大面积烧伤等 抗原抗体反应：如风湿热、血清病、结缔组织病等； 内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进、严重脱水等； 皮肤散热障碍：如广泛性皮炎慢性心力衰竭，多为低热； 体温调节中枢功能失常：如中暑、安眠药中毒； 自主神经功能紊乱：如夏季发热、女性月经前或妊娠初期发 热、剧烈运动后发热。,四、 临床表现,临 床 表 现,分度,过程(分期),中等度热38.139,超高热41以上,体温上升期,高热持续期,体温下降期,弛张热,稽留热,间歇热,波状热,回归热,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,四、 临床表现,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,（一）发热的分度,四、 临床表现,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,（二）发热的临床特点与过程,体温上升期 高热期 体温下降期,（二） 发热的特点与过程,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,1.体温上升期,特点：产热散热体温 临床表现：皮肤苍白、无汗、畏寒或寒战等 骤升：数小时内达3940或以上，常伴寒战，小儿多伴有惊厥。 见于：疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性肾孟肾炎、输液或某些药物反应等。 缓升：体温级慢上升，在数日内达到高峰，多不伴有寒战。 见于：伤寒、结核病、布鲁杆菌病等。,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,2.高热期,特点 产热与散热平衡于较高水平 持续数小时、数天或数周 临床表现 皮肤潮红、灼热、呼吸深快、寒战消失，开始出汗并逐渐增多。 胃肠：食欲不振、恶心、呕吐 营养摄入不足：营养不良，出现消瘦 意识：烦躁不安、谵语、幻觉等，小儿惊厥。,（二） 发热的特点与过程,（二） 发热的特点与过程,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,3.体温下降期,特点：散热产热体温 临床表现：出汗增多、皮肤潮湿 骤降：数小时内迅速降至正常，常伴有大汗 常见于大叶性肺炎、输液反应疟疾、急性肾孟肾炎等。 缓降：数天内逐渐降至正常 常见于伤寒、风湿热等 补水：体温下降期，由于出汗及皮肤和呼吸道水分蒸发增多，如果机体水分补充不足，可引起脱水。,四、 临床表现,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,（三）热型及临床意义,稽留热 （continued fever） 弛张热 （remittent fever） 间歌热 （intermittent fever） 回归热 （undulant fever） 波状热 （recurrent fever） 不规则热（irregular fever）,（三）热型及临床意义,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,稽留热（continued fever）,体温持续在3940以上达数天或数周 24小时内波动范围不超过1 常见于伤寒、大叶性肺炎高热期,（三）热型及临床意义,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,弛张热（remittent fever）,体温在39以上 24小时内波动范围超过2，均高于正常水 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性肺炎等,（三）热型及临床意义,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,间歇热（intermittent fever）,体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平 无热期可持续1天至数天 高热期与无热期反复交替出现 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等,（三）热型及临床意义,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,回归热（undulant fever）,体温急骤上升达39或以上，持续数天后又骤降至正常水平 高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次 常见于霍奇金淋巴瘤等,（三）热型及临床意义,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,波状热（recurrent fever）,体温逐渐上升达39或以上，持续数天后又逐渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次 常见于布鲁杆菌病,（三）热型及临床意义,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,不规则热（irregular fever）,发热的体温曲线无一定规律 可见于结核病、支气管肺炎等,五、 问诊要点,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,发热的临床表现特点 起病的缓急、发热程度与热型、持续时间，以及有无伴随症状等。 发热对病人的影响 主要包括：有无食欲下降、恶心、呕吐，持续发热者有无体重下降，体温下降期大量出汗者有无脱水等，高热者有无谵妄、幻觉等意识障碍的发生，小儿高热有无惊厥等。 有无与发热相关的疾病史或诱发因素 既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史，有无与传染病病人接触史以及药物过敏史等。 诊断、治疗与护理经过 包括就诊情况，有无用药，药物的种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，所采用的措施及效果。,六、 相关护理诊断,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,1.体温过高 与病原体感染或体温调节中枢功能障碍有关。 2.体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。 4.潜在并发症：惊厥、急性意识障碍。,健康评估之心理评估,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,02,疼 痛,健康评估之心理评估,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,发 热,问诊要点,疼痛（pain）： 是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不偷快的主观感觉和情感体验。 痛觉：生理感觉，主观知觉体验，表现为焦虑、痛苦 痛反应：情感反应，生理和病理变化，如呼吸急促、 血压升高、出冷汗、骨骼肌收缩等,一、 概 述,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,二、发病机制,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,各种刺激（物理或化学性） 致痛物 兴奋痛觉神经末梢感受器 大脑皮质第一感觉区 疼痛,传导途径,致痛物：引起疼痛的刺激物。 包括：Ach、5-TH、组织胺 缓激肽及其同类的多肽类 钾离子、氢离子、酸性产物等,三、 病因与分类,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,（一）疼痛的分类,1.按疼痛起始部位及传导途径分类 皮肤痛（dermatodynia）：“双重痛觉”12秒尖锐疼痛后不明确烧灼痛。 躯体痛（somatalgia）：指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛。 内脏痛（visceral pain）：内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起，钝痛烧灼痛或绞痛，定位常不明确。 牵涉痛（referred pain）：内脏痛常伴有牵涉痛，即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感。 心绞痛：左肩和左前臂内侧 胆囊疼痛：右肩 胰腺痛：左腰背部 肾痛：同侧腹股沟、外生殖器及大腿内侧,三、 病因与分类,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,1.按疼痛起始部位及传导途径分类 放射痛（radiating pain）：由于神经干神经根或中枢神经系统内的感觉传导受到肿瘤、炎症、骨刺及椎间盘突出等造成的刺激或压迫可使疼痛沿着神经向末梢方向传导，以致在远离病变的受累神经分布区内出现疼痛，如坐骨神经痛。 神经痛（neuralgia）：为神经受损所致，表现为剧烈灼痛或酸痛。 假性痛（phantom pain）：指去除病变部位后仍感到相应部位终痛。,三、 病因与分类,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,2.其他分类 按疼痛的病程分： 急性疼痛（acute pair）：突然发生，明确的开始时间，持续时间短，以数分钟、数小时或数天之内者居多，常用镇痛方法可以控制。如伤口痛。 慢性疼痛（chronic pain）：疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复发作的特点，临床较难控制。如癌痛、偏头痛。 按疼痛的程度分： 微痛：似痛非痛，常与其他感觉复合出现； 轻度疼痛：范围局限、程度轻微； 中度疼痛：疼痛较重，伴有心跳加快，血压升高； 剧烈疼痛：疼痛程度剧烈，痛反应强烈。 按疼痛部位分：头痛、胸痛、腹痛、腰背痛和关节肌肉疼痛。,33,可编辑,（二） 病 因,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,头疼 颅内病变：感染、脑血管病变、颅内占位性病变、颅脑外伤 颅外病变：颅骨疾病、神经痛、眼耳鼻齿疾病引起的牵涉性头痛 全身性疾病：流感、伤寒、原发性高血压酒精中毒、一氧化碳中毒、 贫血、尿毒症、中暑等 神经症：如神经衰弱及癔症性头痛等 胸痛 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折等 呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺炎、支气管肺癌等 心血管系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死等 纵隔疾病：反流性食管炎、食管癌、纵隔炎、纵隔肿瘤等,（二） 病 因,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,急性腹痛：腹腔器官急性炎症 腹座内血管阻塞 腹内空腔脏器阻塞或扩张 腹壁疾病 腹内脏器扭转或破裂 胸部疾病所致的部牵涉性疼痛 腹膜炎症 全身性疾病 慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症 脏器包膜的牵张 空腔脏器的张力变化 中毒与代谢障碍 胃、十二指肠溃疡 腹内肿瘤压迫及浸润 腹腔脏器的扭转或梗阻 胃肠神经功能亲乱,腹痛,四、 临床表现,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,不同病因所致的疼痛，其疼痛的部位、性质、程度持续时间等亦不相同。,头 痛 胸 痛 腹 痛,（一） 头 痛,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,疼痛的部位 全身性或颅内感染性疾病：全头部痛额部 高血压：整个头部 眼源性、鼻源性或牙源性：局部疼痛 蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎：头痛外尚有颈痛 疼痛程度与性质 轻度、中度和重度 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激：剧烈 脑肿瘤：中度或轻度 高血压性、血管性及发热性疾病：搏动性 神经痛：电击样痛或刺痛 紧张性头痛：重压感、紧感或钳夹样痛,（一） 头 痛,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,疼痛出现与持续的时间 颅内占位性病变：清晨加剧 鼻窦炎所致头痛：常发生于清晨或上午 女性偏头痛：多与月经周期有关 脑肿瘤所致头痛：慢性进行性加重 诱发与缓解因素 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧 紧张性头痛可因活动或按摩颈肌缓解，偏头痛可于应用麦角胺后缓解,（二） 胸 痛,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,疼痛的部位 带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布，剧痛，不超过体表中线 自发性气胸：一侧胸部尖锐刺痛，向同侧肩部放射 肺梗死：胸骨后，向颈、肩部放射 急性胸膜炎：单侧胸痛 心绞痛和心肌梗死：心前区与胸骨后或剑突下，心肌梗死常放射至左肩、左前臂内侧，达环指与小指，也可放射至左颈、咽与面颊部，故易被误认为是牙痛 食管及纵隔病：胸骨后 肝胆疾病：右下胸部,（二） 胸 痛,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,疼痛程度与性质 剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹：刀割样或灼烧状剧痛 食管炎：烧灼痛 心绞痛：绞榨性并伴重压窒息感 心肌梗死：疼痛更为剧烈伴恐惧、濒死感 干性胸膜炎：隐痛、钝痛或刺痛 气胸发病初期：撕裂样疼痛 疼痛持续的时间 炎症、肿瘤、栓塞或梗死：持续性 心绞痛：短暂（15分钟） 心肌梗死：时间很长（数小时或更长）且不易缓解,（二） 胸 痛,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,诱发因素和缓解因素 胸壁炎症性病：呼吸、咳嗽时加重 自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生 心绞痛：劳累或精神紧张可诱发，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山果醇后于12分钟内缓解而对心肌梗死所致疼痛则无效 食管疾病：进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失,（三） 腹 痛,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,疼痛的部位 病变所在部位 胃、十二指肠和胰腺疾病：中上腹部 胆囊炎、胆石症、肝脓肿：右上腹部 急性阑尾炎：右下腹 Mcburney点 小肠疾病：脐部或脐周 结肠疾病：下腹部或左下腹部 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂：下腹部 弥漫性或部位不定的疼痛：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒和过敏性紫癜等,（三） 腹 痛,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,疼痛程度与性质 剧烈、轻微或隐痛 烧灼样痛：化学性刺激有关，如胃酸刺激 持续钝痛：实质脏器牵张或腹膜外刺激所致 剧烈刀样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致 隐痛或胀痛者病变轻微：脏器轻度扩张或包膜牵张所致 常见、特殊病变疼痛： 胃、十二指肠溃场穿孔：突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛 慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡：持续中上腹隐痛 急性胃炎、急性胰腺炎：上腹部持续性剧痛或阵发性加剧： 胆石症或泌尿系统结石：阵发性绞痛，剧烈，病人辗转不安 胆道蛔虫症：阵发性剑突下顶样疼痛 急性弥漫性腹膜炎：持续、广泛而剧烈的腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直,（三） 腹 痛,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,疼痛出现的时间 餐后痛：胆疾病、胃部肿瘤或消化不良 周期性、节律性疼痛：胃、十二指肠疾病 子宫内膜异位者腹痛：月经周期相关 卵泡破裂者疼痛：月经间期发作 诱发与级解因素 胆囊炎或胆石症：常有进食油腻食物史 急性胰腺炎：常有融酒、暴饮暴食史 吐后缓解的上腹痛：多为胃十二指肠病变而非胆疾病,五、 问诊要点,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,与疼痛相关的疾病史或诱因 疼痛的临床表现 发生的情况、起病缓急、持续的时间、疼痛部位，有无牵涉性、放射性或转移性疼痛，疼痛性质、发作情况、程度，以及加重或缓解的因素等 （常用测评工具见（护理学基础）。 疼痛对病人的影响 有无焦虑、愤怒、器等情反应及其他应对型态的改变；有无睡眠与休息型态的改变 诊断、治疗与护理经过 重点为止痛施及其效果，慢性终痛病人应注意用药情况,六、 相关护理诊断,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,1.急性慢性疼痛：头痛胸痛/腹痛 与各种伤害性劇激作用于机体相应部位有关。 2.睡眠型态紊乱 与疼痛有关。 3.焦虑 与疼痛频繁发作或长期慢性终痛迁延不意有关。 4.恐俱 与剧烈疼痛有关。 5.潜在的并发症：肺部感染。,健康评估之心理评估,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,03,发 绀,健康评估之心理评估,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,发 热,问诊要点,发绀(cyanosis)：也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。 部位：在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、指（趾）、甲床。,一、概 念,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,二、病因与发病机制,中心性发绀,肺性发绀 心性发绀,（一）血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）,周围性发绀,瘀血性 缺血性,混合性-中心性发绀与周围性发绀同时存在 可见于心力衰竭,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,中心性发绀 心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低所致的发绀 肺性发绀 原因：肺通气、换气功能障碍导致肺氧合作用不全使体循环毛细血管脱氧血红蛋白増多。 病因：呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气 心性发绀 原因：异常通道分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而人体循环动脉，1/3心排出量 病因：发绀型先天性心脏病，如法洛四联症等,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,中心性发绀,周围性发绀 周围循环血流障碍 淤血性周围性发绀 原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取 病因：右心衰竭、缩窄性心包炎等 缺血性周围性发绀 原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛收缩 病因：严重休克、血栓闭塞型脉管炎等,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,周围性发绀,（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症 化学物或药物中毒后血红蛋白分子中二价铁被三价铁取代。当血中高铁血红蛋白量达到30gL即可发绀。 特点：氧疗无效，只有静脉注射亚甲蓝或大剂量维生素。如亚硝酸盐、磺胺类的中毒等 硫化血红蛋白血症 便秘或服用含硫药物药物或化学品，血液中硫化血红蛋白达到5g/即可发绀。,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,二、病因与发病机制,中心性发绀 全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮 发绀部位皮肤温暖 常伴杵状指（趾）、红细胞增多,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,三、临床表现,周围性发绀 肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖 发绀部位皮肤温度低 按摩或加温后发绀可消失,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,三、临床表现,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,中心性与周围性发绀的鉴别,高铁血红蛋白血症 发绀出现急剧 抽出的静脉血呈深棕色 氧疗后发绀不能改善，静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，发绀方可消退 分光镜检查可证明有高铁血红蛋白的存在,四川护理职业学院 Sichuan Nursing Vocational College,三、临床表现,硫化血红蛋白血症 持续时间长，可达数月以上 抽出的静脉血呈蓝褐色 分光镜检查可证明有硫化血红