课件：肩四梯五步.ppt

ThemeGallery PowerTemplate,华夏疼痛医学会 主任委员 黄炳刚,四梯五步法治疗肩关节痛,我科接受央视采访,8/5/2019,央视在我科采访拍摄场景,8/5/2019,央视在我科采访拍摄场景,8/5/2019,软外弟子传播软外知识的情况,诊断：功能障碍部位（四梯）,1、颈部因素（放射、牵扯痛） 2、肱盂关节外展、内外旋功能障碍 3、肩胛胸壁关节功能障碍（上举） 4、复合关节功能障碍,治疗：五步治疗,第一步：颈部因素 第二步；肱盂关节稳定肌（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）。 第三步；肱盂关节运动肌（三角肌、喙肱肌、肱二头肌），大圆肌 第四步；肩胛胸壁关节肌 （提肩胛肌-内旋肌、大、小菱形肌-内收稳定肌、斜方肌-外旋稳定肌） 第五步；肱盂关节、肩胛胸壁关节共有肌（胸大、小肌、背阔肌、肱三头肌）,冈下肌三角肌内热针治疗,冈下肌小圆肌、斜角肌内热针治疗,冈下肌斜方肌内热针治疗,肩周炎共有11个治疗区：,（1）止于肩胛骨内上角：肩胛提肌 （2）止于大结节：冈上肌、冈下肌、小圆肌 （3）止于小结节：大圆肌 （4）止于喙突点：肱二头肌短头、喙肱肌 （5）止于盂下结节点：肱三头肌长头 （6）止于肱骨头下端：胸大肌、 （7）三角肌、 （8）止于肩胛下肌、前锯肌 （9）止于肱骨头下端：背阔肌 （10）肩胛下神经,肩关节的神经支配,肩关节的神经支配,肩关节的外展相关肌肉伸展,J肩关节活动肌,稳定肌；是参与肩关节稳定和启动肩关节的活动；肩袖肌仅仅参与启动肩关节的运动。大圆肌（内旋后伸）肩胛下肌（内收内旋）冈上肌。小圆肌（内收内旋） 活动肌；是真正的肩关节活动肌；三角肌、胸大肌(内旋、内收)、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌。,概述肩部肌肉,m. deltoideus = deltoid muscle 三角肌,m. Pectoralis major = pectoral major muscle 胸大肌,概述肩部肌肉,m. serratus ant. (1-3) = anterior serratus muscle 前锯肌,m. pectoralis minor (2) = minor pectoral muscle 胸小肌,概述肩部肌肉,m. Levator scapulae (1) 肩胛提肌,m. Rhomboideus (2+3) = rhomboid muscle 菱形肌（内收内旋）,m. Latissimus dorsi = lat dorsi muscle 背阔肌（内收内旋）,概述肩部肌肉,m. subscapularis = sub scapular muscle 肩胛下肌,m. trapezius = trapezius muscle 斜方肌（内收外旋）,概述肩部肌肉,m. teres minor (3) = teres minor muscle 小圆肌,m. supraspinatus (1) = supraspinatus muscle 冈上肌,m. infraspinatus (2) = infraspinatus muscle 冈下肌,Rotatory Cuff 肩袖,概述功能解剖,Abduction: scapula glides lateral and anterior 外展：肩胛骨向侧前运动 Involved muscle: m. serratus anterior 相关肌肉：前锯肌,概述功能解剖,Adduction: scapula approaches the spine 内收：肩胛骨向脊柱方向运动 Involved muscles: m. trapezius m. rhomboideus 相关肌肉：斜方肌，菱形肌,概述功能解剖,External Rotation: scapula swings lateral, like a bell 外旋：肩胛骨侧摆，像钟摆一样 Involved muscles: m. serratus anterior m. trapezius, pars descendens m. trapezius, pars ascendens 相关肌肉：前锯肌，斜方肌上部和下部,概述功能解剖,Internal Rotation: scapula swings medial, like a bell 提肩胛肌、菱形肌 内旋：肩胛骨侧摆，像钟摆一样 Involved muscles: m. serratus anterior m. trapezius, pars descendens m. trapezius, pars ascendens 相关肌肉：与前锯肌，斜方肌上部和下部,概述功能解剖,Lifting the shoulder: scapula shifts forward, as if to top the shoulder 耸肩：肩胛骨前移，到肩的最高处 Involved muscles: m. trapezius, pars descendens m. rhomboideus m. levator scapulae and a bit: m. subclavius (not in the picture) 相关肌肉：斜方肌上部，菱形肌，肩胛提肌， 小部分：锁骨下肌（不在图中）,概述功能解剖,Sinking the shoulder: scapula shifts towards the thorax 沉肩：肩胛骨向胸廓方向移动 Involved muscles: m. trapezius, pars asscendens m. serratus anterior and a bit: m. pect. min. (not in the picture) 相关肌肉：斜方肌下部，前锯肌 小部分：胸小肌（不在图中）,概述功能解剖,0-40to60 Abduction: 0-40到60度外展 Mainly主要: m. Supraspinatus冈上肌,40to60-full Abduction: 40-60度外展 Mainly主要： m. Deltoideus 三角肌 ER-Adaption外旋: m. Supraspinatus 冈上肌,肱盂关节外展,在正常位置时，肩胛骨由第二肋伸至第七肋，与脊柱棘突相对，下角正对胸7棘突，内缘距胸棘突外侧5-6cm。内外侧移动达15cm,上下移动达10-12cm。,肩关节痛的诊断和治疗,一：视诊的概述 二：触诊的概述 三：叩诊 四：肩关节功能检查 五：特殊检查 六：肩部常用软组织检查 七：感觉检查 八：单病论述及治疗,视诊的检查,一：肿胀 1.肩部急性肿胀 见于急性化脓性肩关节炎、肩峰下滑囊炎 2.肩部前内侧与后外侧明显肿胀 见于肩关节周围软组织炎性病变 3.肩部前内侧肿胀 见于肩关节内积液 4.肩部后侧及上方肿胀 三角肌饱满，见于三角肌下滑囊积液 5.肩部进行性肿胀 肿胀的同时伴有疼痛，局部组织变硬，有可能是恶性肿瘤，尤以肉瘤多见 6.外伤性肿胀 任何外力造成的肩部损伤，均可出现不同程度的肩部肿胀，并且有瘀斑。,四、肩部解剖基础与临床-肩关节肌肉,前方 胸大肌 喙肱肌 肩胛下肌 肱二头肌 上方 三角肌 冈上肌,后方 冈下肌 小圆肌 下方 背阔肌 大圆肌 肱三头肌，长头,体表定位,三角肌,三角肌的病变系统代偿,其传导痛属于局部传导痛，常被斜角肌和冈下肌炎症所激发，也常因原发痛消除而消除。 伸直肘，将大拇指向上（下）外展疼痛，提示前（后）三角肌有继发性炎症，前三角肌有继发性炎症时，后摸肋实验（+）后三角肌有继发性炎症时，手可上头，但不能向后。 前三角肌累及协同肌（胸小肌、肱二头肌）、拮抗肌后三角肌继而诱发肱三头肌长头、背阔肌、大圆肌，其关联继发冈上肌、冈下肌、斜角肌。,肱二头肌,胸大肌,胸大肌压痛及牵扯痛,压痛点分三部分； 上部牵扯痛在肩部。可胸锁乳突肌的锁骨头造成自主神经紊乱现象 中部外侧集中胸前和前臂肘下尺侧，沿上肢尺侧弥散到尺侧三指。内侧仅在胸中线位置。 下部痛点在腋窝前壁内胸大肌处，牵扯痛在乳头区牵扯痛、胀痛。胸前痛和冠心病痛相鉴别 注意；可引发背阔肌、大小圆肌、肩胛下肌炎症，造成胸廓出口狭窄症状，并且引发协同肌前三角肌、喙肱肌炎症、中斜方肌的炎症。严重者冈下肌、小圆肌、后三角肌继发炎症。,胸小肌,胸小肌,常有胸廓出口综合征的症状，以及肢体怕冷。压痛点发生在肌腹和肌腱移行处。 牵扯痛集中在前肩部，并向胸前和整个尺侧弥散。 胸小肌更易发生神经血管症状 仰卧上肢上举过头顶时可有肢体麻木感。注意；和胸大肌、三角肌前部、斜角肌、胸锁乳突肌系列代偿。喙突处胸小肌形成结缔组织结节，患者可有胸部疼痛、烧灼痛、刺痛、闪电针扎样。,前锯肌,喙肱肌,功能；前屈内收、有病变是不能前屈内收，也不能后伸、外展,喙 肱 肌,压痛点位置深，位于肌腹偏向喙突 牵扯痛集中肩前部、上臂背侧偏桡侧、前臂背侧和手背部。 手背试验不能过背中线，手过耳后诱发痛 可引起肱二头肌反射减弱或消失。 功能；前屈内收,肩胛下肌、四边孔、三边孔与神经的关系,大圆肌,冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌,肩 背部针刺示意图,斜方肌 冈下肌 大圆肌 小圆肌 肱三头肌盂下结节 肩胛下肌,肩关节背部感觉神经分布,2019/8/5,53,可编辑,肩关节的神经,肩胛上神经受累于冈下肌、小圆肌影响可能发生“冻结肩” 肩胛下神经受冈下肌、小圆肌影响,每外展6度，肩胛骨就外旋1度。 拮抗肌为肩胛下肌,肩胛下肌,视诊的检查,二：肌肉萎缩 肌肉萎缩是肩部疾患最常见的疾患之一，多见于疾病的晚期。腋神经损伤所知三角肌麻痹，肩部也常出现萎缩。 麻痹性与废用性萎缩可引起肩部运动功能障碍，或发生肩关节脱位。,触诊的检查,肩关节是临床上软组织病变的多发部位 触诊时触摸个肌肉附着点及其肌腹是非常重要的，并有无压痛、肿物及条索等病变。,叩诊,上臂轴性叩击痛,肩关节功能活动检查,肩关节活动的记录方法在1969年为国际骨科学会和创伤学会所接受，检查肩关节的主要活动包括：前屈、后伸、上举、外展、内收、外旋、内旋。 一 主动运动 二被动运动,肩关节的活动与检查,一：主动运动 1.外展：正常为90，外展肌为三角肌中部和冈上肌。 2.上举：正常可达180，前屈和外展的最后结果，上举肌为三角肌、冈上肌、斜方肌和前锯肌、 3.内收：正常可达2040，内收肌为胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌（前部及后部肌纤维）、喙肱肌和肱三头肌长头。 4.前屈：正常可达90，水平位前屈135，前屈肌为三角肌的前部，胸大肌、喙肱肌和肱二头肌。 5.后伸：正常可达60，水平位4050，后伸肌为背阔肌、大圆肌、三角肌后部和肱二头肌长头。 6.内旋：正常可达4570，内旋肌为肩胛下肌、大圆肌、三角肌（前部纤维）、胸大肌和背阔肌、 7。外旋：正常可达4560，外旋肌为冈下肌、小圆肌和三角肌（后部纤维）。,肩关节的活动与检查,（二）被动运动 疼痛弧：肩外展60120. 肩部主动运动障碍的原因有很多，常见三类 （1）肌无力 （2）软组织挛缩（关节囊、韧带或肌肉）， （3） 骨性因素 （关节骨性融合或骨赘） 仅主动运动运动受限，而被动运动正常，多为肌无力所致。而主、被动运动均有障碍，则着重考虑其他两个因素,特殊检查,（一）杜加斯征 （搭肩试验或肩内收实验-肩关节脱位） （二）叶格森征（肱二头肌紧张实验，屈肘90，外展使上臂旋外，检查者给以阻力，阳性见于二头肌长头腱炎或滑脱） （三）汉密尔顿征（直尺实验，见于肩关节脱位） （四）道巴恩征（患肢上臂贴胸壁侧面，肩峰下缘有触痛，上臂外展，滑囊移行于肩峰下，触痛消失，为阳性。见于肩峰下滑囊炎） （五）落臂试验（见于肩袖损伤或冈上肌腱炎） （六）梳头实验（肩关节周围炎、腋神经麻痹、关节囊粘连等肩关节疾患） (七）疼痛弧实验（冈上肌腱炎，肩关节外展60120产生疼痛为阳性。肩锁关节病变的疼痛弧在肩关节主动外展150180）,特殊检查,（八）冈上肌腱断裂试验（外展3060可看到三角肌用力收缩，不能继续，越用力肩越高耸。被动外展超过60又可主动外展，为阳性。见于冈上肌肌腱断裂或撕裂） (九）反弓抗阻试验（上举过头做投掷动作。见于肩峰下滑囊炎） （十）肩三角检查（骨性关系改变） （十一）撞击试验（冈上肌肌腱炎） （十二）摸背实验（肱二头肌长头腱腱鞘炎，肩关节后伸、内旋活动明显受限） （十三）惧痛实验（患肢外展外旋位，做投掷姿势。多由于前盂唇损伤，关节囊松弛，肱骨头后外侧创伤性缺损，盂缘骨折及盂面倾斜度改变引起） （十四）肩胛胸壁关节检查（手指不能插入。见于肩胛骨与胸壁之间隙有粘连性病变）,肩部常用软组织检查,一：三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌 二：肩胛下肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌 三：斜方肌、提肩胛肌、菱形肌、背阔肌胸大、小肌 四：斜角肌,三角肌,1：起止点 自锁骨外侧1/3的前缘、肩峰外侧缘、肩胛冈下唇和冈下筋膜。止于肱骨体外侧面的三角肌粗隆。 2：功能 收缩时可使肱骨外展70,。前部肌束使肱骨前屈及旋内，后部肌束使肱骨后伸及旋外。前部和后部肌束的最下部使肱骨内收。 3：神经支配 C46 4检查 （1）前束检查 肘部轻度屈曲，防肩关节外旋及肱二头肌的代偿，令其屈曲肩关节达90不伴旋转或水平位运动，检查者可在肘关节近端给与适当阻力。 （2）中束检查：肘稍屈，肩关节外展90，检查者在肘关节近端给与适当阻力。 （3）后束检查 俯卧肩关节外展90，前臂垂直岩床沿垂下（消除肱三头肌长头的代偿运动），令其于水平位外展肩关节，检查者一手固定肩胛骨，另一首在肘部给予适当阻力。,肩关节上方肌-三角肌,三角肌,肩关节上方肌-三角肌及牵扯痛区,冈上肌,1：起止点 自冈上窝骨面的内侧2/3及冈上筋膜，止于肱骨大结节最上小骨面 2：功能 收缩时使肱骨外展，牵拉肩关节囊，并使巩固轻微外旋。轻症时仅牵扯痛，重时可有可忍受的运动痛和休息痛，影响梳头、刷牙、刮胡子，背阔肌是其拮抗肌。 3：神经支配 C46 4:牵扯痛区集中在中三角肌和肱骨外上髁的位置，肌腱病变牵扯痛在局部和三角肌中部，病人感到肩关节深部痛， 注意；单发病较少，常与上斜方肌共发。,（一）肩袖肌冈上肌及牵扯痛区,肌连接 内侧 肩胛骨冈上窝。 外侧 肱骨大结节 功能 上臂外展,拮抗肌（胸大肌，背阔肌，肱三头肌长头） 协同肌（三角肌中部，肱二头肌长头）,冈下肌,1：起止点 自冈下窝的内侧半及冈下筋膜，止于肱骨结节中部的小骨面和关节囊 2：走向 肌纤维向外逐渐集中，经肩关节囊的后面 3：功能 肱骨外旋并牵引关节囊，病变时无法梳头、掏臀部口袋、拉靠颈部的拉链。不能背手到健侧肩胛骨。晚期，患侧卧位不能。-内收外旋痛、外展内旋剧痛。 4：神经支配 C46 5：检查 屈肘90，抗阻力的将前臂旋向后（即外旋肩关节）可在冈下窝处触及该肌收缩，上肢后抱头摸嘴实验（+）-充分外展外旋，手后摸健侧肩胛骨实验-肱盂关节内收、内旋，较易找压痛点。压痛点较多，大部分位于肌腹，少数肩胛骨内缘，,系列代偿,牵扯痛；肌腹点牵扯三角肌和上臂肱二头肌区域，上臂桡侧和前臂桡侧弥散到手部，内侧缘点仅肩胛骨内侧缘集中。 注意；冈下肌病久会影响到斜方肌、冈上肌、三角肌、菱形肌、锁骨肌、喙肱肌、胸大、小肌、肱二头肌、肱三头肌形成无菌性炎症，成为难治性肩周炎,（二）肩袖肌冈下肌及牵扯痛区,肌连接 内侧 肩胛骨冈下窝。 外侧 肱骨大结节。 功能 旋外，内收，伸,拮抗肌（胸大肌，肩胛下肌，背阔肌，三角肌前部） 协同肌（小圆肌，三角肌后部）,小圆肌,1：起止点 自肩胛骨腋缘的上2/3的背面，止于肱骨大结节的下压迹和肩关节囊 2：功能 拉肱骨向后并使其外旋 3：神经支配 C5 4：检查 同冈下肌，也可俯卧肩关节外展90,（二）肩袖肌冈下肌及前侧痛,肌连接 内侧 肩胛骨冈下窝。 外侧 肱骨大结节。 功能 旋外，内收，伸,拮抗肌（胸大肌，肩胛下肌，背阔肌，三角肌前部） 协同肌（小圆肌，三角肌后部）,（三）肩袖肌小圆肌及牵扯痛区,肌连接 内侧 肩胛骨外侧缘上2/3。 外侧，肱骨大结节冈下肌下方。 功能 旋外，内收，伸,拮抗肌（胸大肌，肩胛下肌，背阔肌，三角肌前部） 协同肌（冈下肌，三角肌后部）,大圆肌,1：起止点 自肩胛骨腋缘下部和下角的背面及冈下筋膜，止于肱骨小结节嵴 2：走向 向上外方集中，经过肱三头肌长头的前面 3：功能 使肱骨后伸、旋内及内收 4：神经支配 C57 5：检查 患者屈肘，手背置于髂后部，使肩关节处于内旋、后伸位。检查者一手压肘后，嘱患者后伸肘关节，在肩胛骨外缘可触及该肌收缩。病变时不能过头摸健侧耳朵。上肢后抱头摸嘴实验（+）。,肩关节下方肌大圆肌牵扯痛区,肌连接 内侧 肩胛骨下角和外侧缘下1/3。 外侧 肱骨二头肌沟内侧缘。 功能 旋内，内收，伸,拮抗肌（冈下肌，小圆肌，三角肌后部） 协同肌（胸大肌，背阔肌，三角肌前部）,大、小圆肌,均引起肩关节后部疼痛，夜间痛甚，还可继发斜方肌、冈上肌病变。 大圆肌牵扯痛区域后肩部和前部肩关节深部，表现为运动痛、不动不痛。抗阻力外旋试验（+） 小圆肌病变搭肩试验（+）。 注意；长于冈上、下肌共同发病。,肩胛下肌-严重肩周炎,1：起止点 自肩胛骨前面、肩胛下筋膜和附着于肌腱的结缔组织，止于肱骨小结节、肱骨小结节嵴的上部及肩关节囊的前壁。 2：功能 向前牵拉肩关节囊，外展低于45度， 3：神经支配 C57 4：检查 肩外展90，上臂置于检查台上，下垫一小枕头，前臂沿床沿垂下，嘱患者向后上移动前臂使肩内旋，检查者可在腕关节近端给予适当阻力。压痛点在腋窝的中点和偏中后,肩胛下肌,牵扯痛集中上臂、肩背连接处、腕部较重。 肩胛骨被动外展运动，肩胛骨可以活动，而肱盂关节无活动，如果肩胛骨运动受限说明其他肌肉(胸小肌、前锯肌、斜方肌、菱形肌)有炎症。 表现； 背部肩胛区、上臂的后侧、三角肌区酸痛。 注意； 系列补偿组织胸小肌，大、小圆肌，背阔肌、肱三头肌肉、腱移行部。,（四）肩袖肌肩胛下肌及牵扯痛区,肌连接 内侧，肩胛下窝。 外侧 肱骨小结节。 功能 旋内，内收，伸,拮抗肌（冈下肌，小圆肌，三角肌后部） 协同肌（胸大肌，背阔肌，三角肌前部）,肱二头肌,1：起止点 长头起始于肩胛骨的盂上结节及关节盂的后缘。短头起于肩胛骨喙突尖。止于桡骨粗隆的后部 2：功能 屈肘，使桡尺关节旋后，还可紧张前臂深筋膜 3：神经支配 C57 4：检查 前臂旋后屈曲肘关节，检查者一手固定上臂（勿压肱二头肌），另一手握住腕关节近端，给予适当阻力，可看见及触摸该肌收缩,肩关节下方肌肱三头肌及牵扯痛区,肌连接 近端 长头自肩胛骨盂下结节。 外侧 自肱骨大结节下方后外侧表面。 内侧 自肱骨后表面。 远端 尺骨鹰嘴。 功能：肘伸，肩伸（长头）,拮抗肌（肱二头肌，三角肌前部） 协同肌（三角肌后部，背阔肌）,肩带后方肌提肩胛肌及牵扯痛区,肌连接 上方 1-4颈椎横突后结