课件：肾脏疾病常见症状及诊断.ppt

肾内科常见症状及诊疗思路,泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能 由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经组成 肾的基本结构和功能单位是肾单位，由肾小球和肾小管构成。 肾的主要功能是形成尿液，通过尿液生成和排出调节水、电解质和酸碱平衡，排泄代谢产物和毒物；肾还具有内分泌功能。 正常情况下肾一般只要有25%左右的肾单位交替活动就能维持其正常的生理功能，因而具有强大的储备代偿能力。,,肾脏一般有那些结构？,肾脏是两个蚕豆状的器官，每一个大约是您拳头那么大。它们的位置接近背部的中央，正好在胸廓下面。每个肾脏由一百万个小单位组成，称为肾单位。它们每天大约处理约200升的血液，人体新陈代谢会产生许多废物，肾脏就以尿液的形式排出废物和多余的液体，每天排出的尿液约为2升。 肾脏内侧有一个深凹陷叫肾门，肾脏的血管、神经、输尿管从这里经过。 如果把肾脏纵切开看，可分为两部分，外侧为皮质，内侧叫髓质；再靠里有一空腔由肾小盏、肾大盏和肾盂组成；肾盂与输尿管相脸 连,,肾脏的解剖结构,,肾脏的大小 长1012cm 宽46cm 厚34cm 重120150g 一般而言，正常成年男性比正常成年女性之肾脏要略大、略重。 小儿肾脏大小与身高之比要比成人大。,,肾脏的生理功能,肾小球滤过功能 肾小管及集合管重吸收和分泌功能 肾脏的内分泌功能,,肾脏的生理功能,,滤过 重吸收 分泌,肾素 EPO 1-羟化酶 前列腺素 激肽,某些激素的代谢场所,内分泌,代谢功能,排出代谢废物 调节水、电解质和酸碱平衡,肾小球滤过功能,肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式 肾小球滤液排出必需经过肾小球毛细血管壁的滤过，取决于毛细血管壁特殊结构的功能 毛细血管壁结构： 1.肾小球滤过屏障（机械屏障） 有孔的内皮细胞 肾小球基底膜（GBM） 脏层上皮细胞（足细胞） 2.肾小球滤过屏障的电荷屏障,,肾小球系膜细胞的功能,肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，其功能首先是支撑肾小球毛细血管，此外还有收缩分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体，根据全身机体状况调节收缩而改变滤过膜面积，从而影响和调节肾小球滤过功能，系膜细胞有吞噬作用，可清除肾小球滤过的大分子物质 肾小球滤过率（GFR） 取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数 肾血流量和GFR在不同的肾灌注压下保持恒定，这种自身调节功能具有重要的生理意义，保证机体在血流动力变化时，肾小球滤过仍稳定进行，代谢产物持续排出，另一方面保证体液的平衡,,肾小管重吸收和分泌功能,肾小球每日滤过液为180L，其中电解质与血浆相同，正常人每日排出的尿量为1500mL，因此原尿中99%的水和很多物质均被肾小管重吸收 1.近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能 2.髓袢薄支在逆流倍增功能下起作用维持髓质的高张环境及尿液的浓缩和稀释 3.远端小管是调节尿液最终的场所,,肾脏的内分泌功能,肾脏是机体很多激素的靶器官，但同时又具有合成、调节和分泌激素的功能 1.血管活性肽（血管活性激素） ：参与肾脏生理功能，调节血流动力学和水盐代谢，如肾素、血管紧张素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽及类花生酸类物质 2.非血管活性激素 ：红细胞生成素 1a-羟化酶 参与骨代谢 肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要作用 如 胰岛素等,,肾病的常见症状,1、无症状 尿检异常 生化异常 高血压 2、有症状 尿量、成分异常，疼痛， 水肿以及肾功能异常。,,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿(edema),高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,水 肿,（1）肾病性水肿：主要由于长期大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内深入组织间隙，产生水肿。 2）肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下降，肾小管重吸收正常和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留,,隐性水肿，体重增加3kg；轻度水肿，体重增加5kg；重度水肿，体重增加5kg以上。 肾炎性水肿与肾病性水肿的区别在于前者往往有血容量增高表现，如高血压、循环瘀血，肺水肿等，对排钠利尿剂有较好的效果，后者低蛋白血症明显，血容量常减低，少有高血压肺瘀血表现。常有血压低，脉压差小等表现，直接使用利尿剂效果不佳。 肾性水肿由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血压，肾功能减退等肾脏病的表现，诊断并不困难。但是进一步确定发病原因，则是更为重要的,,,肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别,,肾病性水肿,vs,肾炎性水肿,肾性水肿与其他水肿的鉴别,,局限性,肾性水肿,vs,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿,高血压(Hypertension),贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾性高血压（Renal hypertension）,是继发性高血压的首位病因 ESRD 80%-90% 肾小球肾炎 23%-61%,,按机制分：容量依赖性 肾素依赖性,按解剖分：肾血管性 肾实质性,高 血 压,（1）钠水潴留：容量依赖性高血压。 （2）肾素分泌增多：肾实质缺血-肾素血管紧张素分泌增多-小动脉收缩-外周阻力增加-肾素依赖性高血压 （3）肾内降压物质分泌减少,,肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别,高血压肾损害的患者： 高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压。 持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少。 视网膜、脑血管、心脏的平行损害。 尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。,,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿(edema),高血压,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,水肿(edema),高血压,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿(edema),高血压,尿液异常,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿(edema),高血压,不明原因的贫血、出血：,许多患者因乏力、贫血外貌，或是鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑，首次就诊是到血液科治疗贫血；还有的患者月经流血不止，或者是不明原因的闭经，到妇科调经治疗无效；还有相当一部分患者因呕血、黑便住进了消化科。经过系统化验检查，原来都是肾功能不全、尿毒症引起的出血倾向、肾性贫血。,,肾性贫血的原因,,肾性,贫血,铁和叶酸的缺乏,促红细胞生成素(EPO)缺乏,甲状旁腺功能亢进,凝血功能障碍致脏器出血,毒素抑制骨髓,红细胞寿命缩短,常年透析失血,正细胞正色素性贫血,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,排尿异常,尿路/膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 排尿不畅,,尿频、尿急、尿痛：,这组症状也称膀胱刺激征（尿路刺激征）。 尿频：指排尿次数增多而尿量不多，每日排尿8次，正常人排尿次数一般是34：1，就是说日间排尿三至四次，夜间排尿一次属于正常，如果睡觉前饮水很多，那就另当别论了。 尿急：指一有尿意即要排尿，不能控制，有许多老年人经常跟我诉说，来尿了就憋不住，没等到厕所呢，尿裤子了。 尿痛：指排尿时膀胱及尿道受刺激产生会阴部或下腹部疼痛或烧灼感，有人形容说，像有根绳拽着痛。多半是泌尿系统感染：包括膀胱、尿道、前列腺和阴道的炎症；还有膀胱粘膜受刺激：血液、肿瘤、异物、理化因素（如环磷酰胺、放射线）等,,腰痛、小腹痛：,肾脏疼痛通常提示炎症或梗阻。 肾脏炎症性病变如肾盂肾炎，表现为患侧肋角区的疼痛。 肾小球肾炎可没有症状，也可表现为腰部钝痛多见于急性肾小球肾炎和IgA肾病。 少数患者表现为间断发作、程度不同的的腰部钝痛伴有肉眼血尿，临床称为血尿综合症。 如果经常腰痛，或突然腰痛加剧，向腹部、会阴部放 散痛，一定要到医院检查肾脏彩超，是否肾结石掉下 来了，卡在了输尿管的狭窄处。急性梗阻导致的疼痛表现为突然发生的绞痛。 需要强调的是某些严重的肾脏损害可能没有任何疼痛或不适。,,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏大小异常,肾脏增大的原因：急性病变 肾积水 脓肾 多囊肾 肾肿瘤 代谢性疾病 肾脏缩小的原因：慢性肾衰竭 先天性疾病 肾血管疾病 肾结核(肾自截),,肾脏疾病的常见临床表现,,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,尿量异常,正常尿量1000-2000ml，2500ml为多尿400ml为少尿100ml为无尿。 （1）多尿：慢性肾盂肾炎、肾小动脉硬化、生理性多尿 （2）少尿、无尿： 肾前性：各种原因引起的血容量及心排血量加少或肾血管阻塞 肾性：肾实质病变 肾后性：各种原因引起的尿路梗塞,,尿量异常,夜尿量1/2总尿量,,少尿,400ml/24小时或17ml/小时,肾前性 肾性 肾后性,无尿,100ml/24小时或12小时完全无尿,摄入过多 利尿药物 内分泌代谢障碍 肾脏疾病 精神因素,多尿,2500ml/24小时或2ml/min,夜尿增多,肾脏疾病、前列腺增生症、 内分泌疾病、神经精神性,少尿与无尿,成人24小时尿量平均约1500毫升，全日尿量少于400ml或每小时尿量持续少于17毫升，称为少尿；全日尿量少于100毫升或在12小时内完全无尿称为无尿。,,肾前性,见于各种肾前因素导致循环血容量和肾血流量减少，肾小球滤过率降低，流经肾小管原尿量减少，速度减慢，肾小管对水重吸收增加，同时伴有醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使肾小管重吸收进一步增加，导致少尿或无尿。 肾前性少尿常见于下列情况 严重脱水、休克、低血压，严重创伤、烧伤、挤压综合征、呕吐、腹泻、肾病综合征、肝功能衰竭、心力衰竭、重度低蛋白血症，肾动脉狭窄、肾血管栓塞以及血管紧张素转换酶抑制剂等降血压药物。,,肾性,见于各种肾脏实质性疾病。 急性肾小球疾病：包括原发性和继发性肾小球疾病，妊 娠肾病、溶血性尿毒症综合征等。 急性肾小管坏死：由于肾实质缺血缺氧，肾小管上皮细 胞坏死，管腔堵塞，原尿外渗入间质，同时肾小球内 皮细胞肿胀，间质水肿，囊内压增高，导致肾小球滤 过率降低，而致低渗性少尿，无尿。 急性间质性疾病：包括急性肾盂肾炎，肾乳头坏死，急 性间质性肾炎等。由于肾间质出血、炎症渗出等使肾 小球囊内压升高，滤过率降低，同时小管上皮细胞坏 死，管腔堵塞，导致原尿外流不畅，引起少尿。 肾血管炎性疾病：原发性或继发性肾小血管坏死性、过 敏性血管炎及恶性肾硬化等，均可导致肾小球滤过率 严重下降，产生少尿。 其他：肾移植后急性排斥反应，慢性肾脏疾患在某些诱 因作用下急性发作等均可导致少尿。,,肾后性,肾后性少尿、无尿主要是由于尿路梗阻所致。常见的病因有：肾盂或输尿管结石，肿瘤，血块，脓块或坏死的肾组织堵塞尿路；膀胱肿瘤或腹腔肿瘤扩散、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管，以及肾下垂，肾扭转等。,,肾前性少尿与肾小管坏死少尿的鉴别,肾前性少尿 肾小管坏死少尿 尿比重 1.020 500 1.3 2 尿钠(mmol/L) 40 肾衰指数(%) 1 尿/血肌酐 40 20 尿钠血肌酐 尿钠排泄分数= 100% 血钠尿肌酐 尿钠(mmol/L)血肌酐 肾衰指数= 尿肌酐,,若上述检查仍不能肯定者，可试行诊断性治疗。对已纠正血容量不足，尿量仍少于20ml/小时，可试用20%甘露醇200250ml，半小时输空。若尿量增多，超过40ml/小时，为肾前性少尿，若尿量不增加，可加用速尿等利尿剂，尿量仍不增加者，考虑为肾小管坏死。对于病史不明确，各项检查无法明确诊断的少尿无尿患者应考虑肾穿刺活检。,,多尿,全日尿量持续多于2500毫升，称为多尿。 健康人可因大量饮水或进食含水份多的食物，引起暂时性多尿，属生理性范围。 持续性多尿则为病理性。,,多尿病因分类,内分泌功能障碍 肾小管功能不全 溶质性利尿 其他,,内分泌功能障碍,a. 原发性或继发性下丘脑-垂体后叶功能减退，抗利尿激素分泌减少 b. 原发性醛固酮增多症患者 c. 原发性甲状旁腺功能亢进症 高血钙导致口渴多饮，而肾髓质组织间隙钙沉积，影响肾小管浓缩功能最终产生多尿。,,肾小管功能不全,各种原因引起的肾小管功能不全，均可导致多尿。 肾远曲小管和集合管的上皮细胞先天性缺陷或继发于各种肾脏病，如慢性肾盂肾炎，慢性间质性肾炎、失钾性肾炎，高钙尿症，多囊肾，先天性肾畸形造成肾小管对抗利尿激素反应降低，使水重吸收减少，造成多尿，这种多尿亦称为肾性尿崩症。肾小管功能不全性多尿还见于肾小管酸中毒患者，引起多尿的原因是近曲小管重吸收碳酸氢盐的功能缺陷，或远曲小管泌氢、泌氨功能障碍，导致钠钾以及磷酸盐等从尿中排出增多，导致多尿。肾移植术后早期，急性肾衰恢复期除溶质性利尿因素外，由于肾小管功能尚未完全恢复，重吸收功能较差，亦可导致多尿。此外，肾小动脉硬化，药物(如青霉素等)，重金属(如金、汞等)对肾小管的损害，以及肾性糖尿，氨基酸尿等小管功能异常均可引起多尿,,溶质性利尿,当血液中有过多的溶质需经肾脏排出时，由于小管液中渗透压升高而引起多尿。溶质性利尿见于糖尿病患者血糖升高时，肾移植术后早期急性肾小管坏死患者的利尿期或肾功能不全患者的氮质血症期，血中大量代谢产物潴留，均会引起多尿。大量输注葡萄糖，甘露醇，左旋糖酐产生的利尿作用，亦属溶质性利尿，常用的利尿剂也是通过增加尿中钠排泄，而取得利尿效果的。,,其他,精神性多饮多尿是由于精神因素造成的大量饮水，而致多尿。该患者在限制饮水后，尿量会逐渐减少，尿比重逐渐增高；高渗盐水滴注试验，滴注后尿量明显减少，比重上升至1.018以上。排水性多尿是由于体内有过剩的水分需要排出，而产生多尿。见于水肿的消退期，心力衰竭的恢复期，胸腹水的吸收期等，均为暂时性，一旦体内多余水分排出，尿量即恢复正常。,,多尿的诊断与鉴别诊断,对多尿患者，首先要确定多尿的病因。 根据病史，体格检查，血尿渗透压，尿比重，血糖、电解质及肾功能等检查，可初步诊断。必要时可行肾上腺、甲状旁腺B超检查，蝶胺区X线摄片或CT等检查，以及肾小管功能检查以明确诊断。精神性多尿、垂体性尿崩症、肾性多尿可用禁水试验、高渗盐水试验和加压素试验进行鉴别,,夜 尿,正常人夜间(晚8时至次日晨8时)排尿23次，夜尿平均总量500ml(300800ml)，相当于全日尿量1/3左右。若夜尿量超过白天尿量，而且排尿次数增多。特别是夜间入睡后仍需起床排尿者，称为夜尿。正常人可偶有夜尿现象，但经常性的夜尿，特别是逐渐增多的夜尿现象，属于病态。正常人由于夜间不进水，不进食，入睡后机体处于静息状态，血流缓慢，代谢率低，肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收水分充分，因此夜尿较白天减少。,,造成夜尿增多的原因,排水性夜尿 当体内有水分潴留，如心力衰竭、肝功能衰竭所致水肿或胸腹水时，患者夜间平卧后使肾脏血液灌流得到改善，水分排出增加而致夜尿。 肾功能不全夜尿 夜尿增多是肾功能不全时的一个临床表现。这是由于慢性肾功能不全时，健存肾单位减少，尿素氮等代谢产物潴留，使残存肾单位持续性工作，夜尿增加。同时，常合并有肾小管功能损害，使重吸收功能减退，导致夜尿增多。 另外，部分人没有器质性疾病，由于精神紧张，如害怕遗尿而常预防性排尿，日久形成夜间排尿习惯或因情绪异常不能入睡，致排尿次数增多，还有部分因膀胱刺激征造成夜间排尿次数增多但夜尿量仍较白天为少。都不属于严格意义上的夜尿增多。,,尿液异常,1.蛋白尿：是糖尿病、进展性肾病和心血管病的一种独立危险因素，每日尿蛋白150mg或尿蛋白/肌酐比例（PCR）200mg/g称为蛋白尿 微量白蛋白的定义：24小时尿白蛋白排泄在30-300mg 产生蛋白尿的原因：（1）生理性蛋白尿（2）肾小球性蛋白尿（3）肾小管性蛋白尿（4）溢出性蛋白尿 2.血尿： 肉眼血尿：1L尿中含有1ml血 显微镜下血尿：每高倍视野红细胞计数大于3个 3.管型尿：蛋白质在肾小管内凝固形成的。 4.白细胞尿：白细胞尿：每高倍视野大于5个 真性细菌尿：涂片每高倍视野均可见细菌或培养细菌菌落计数10的5次方/ml,,2019/8/6,51,可编辑,血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。 取新鲜尿10ml离心(1500转/分，5分钟)后取沉渣镜检，3个/高倍视野或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，即称为血尿。 镜下血尿和肉眼血尿 (尿中含血量10ml/L) 持续性血尿和 一过性血尿 症状性血尿和孤立性血尿 痛性血尿和无痛性血尿。 血尿可能是泌尿系严重病变的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够重视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。,,血尿（红细胞尿 hematuria）,,镜下血尿：清洁中段尿离心后 (10ml 1500转/min 5min) 3个红细胞/HP。,肉眼血尿：出血量超过lmlL尿液,,,血尿（ hematuria）,通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源,,血尿（ hematuria）,血尿的诊断思路,,尿常规：隐血（+）,尿沉渣镜检：RBC（+）,RBC（-）,尿沉渣镜检：变形RBC,正常形态RBC,肾小球源性血尿,外科性血尿,尿PH、药物、血红蛋白等,病因,泌尿生殖系统疾病 全身性疾病 尿路邻近器官疾病 其它,,病因,泌尿生殖系统疾病 占血尿病因95%，泌尿生殖系统感染、炎症、结石及肿瘤等疾病均可导致血尿。 感染性炎症：常见的有以下几种。(1)细菌：特异性感染如肾、膀胱结核。非特异性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，包括各种革兰氏阳性和阴性细菌感染。(2)病毒：各种急性病毒感染，如肝炎病毒、流感病毒、传染性单粒细胞增多症、流行性出血热、腮腺炎、风疹病、柯萨奇病毒等。(3)寄生虫：疟疾、血丝虫、血吸虫等。(4)其它：如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、霉菌、滴虫等。 非感染性炎症：主要为原发及继发的免疫反应炎症，如肾小球肾炎、狼疮性肾炎、间质性肾炎、肺-肾综合征、IgA肾病、肾移植排斥反应等。,,病因,结石：肾、输尿管、膀胱以及尿道、前列腺结石。 肿瘤：肾、输尿管、膀胱、尿道的良性或恶性肿瘤以及转移性肿 瘤、前列腺肥大及癌肿等。 损伤：外伤、介入性器械检查、手术、导尿等。 血管疾病：肾梗塞、肾皮质坏死、肾动脉硬化、肾动脉瘘、肾血 管瘤、肾静脉血栓形成、动脉炎及毛细血管坏死等。 遗传性疾病：先天性多囊肾病、遗传性肾炎、海绵肾、薄基底膜 肾病、遗传性出血性毛细血管扩张症。 其它：肾下垂、游走肾、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道内阜、膀 胱内子宫内膜异位症、膀胱或尿道内异物、溶血尿毒症综 合征、肾乳头坏死等。,,全身性疾病 严重的全身感染，风湿病、血液病及中毒等均可引起血尿。 感染：败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、丝虫病等。 免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、过敏性紫癜、混合结缔组织病等。 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤及其它出、凝血异常疾病。 心血管系统疾病：恶性高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭等。 代谢性-内分泌疾病：痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、淀粉样变、Fabry病等。 过敏中毒：抗凝剂、磺胺、卡那霉素、杆菌肽、保太松、汞、砷、噻 哌、环孢素、王花粉、喜树碱、放射线、鱼胆、蛇毒、牛奶、输血反应等。,,病因,尿路邻近器官疾病 常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎或脓肿、子宫或阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢肿瘤等。 其它 特发性血尿，运动后血尿。,,诊断方法,询问病史：除了常见的病史询问以外，应着重注意以下方面。 血尿与排尿关系：(1)排尿初血尿 (2)排尿终末血尿 (3)全程血尿 血尿与疼痛部位关系：(1)肾区疼痛、肾绞痛伴放射痛 (2)输尿管部位疼痛： (3)排尿时疼痛 血尿与性别、年龄的关系：(1)新生儿血尿常见于败血症；(2)儿童和青少年镜下血尿多见于急性上呼吸道感染、急性肾炎、泌尿系畸形伴梗 阻；(3)青壮年血尿以尿路结石、泌尿系感染、慢性肾炎多见，妇女血尿多为尿路感染；(4)4060岁男性，膀胱癌，肾、输尿管结石，泌尿系感染多见；女性以泌尿系感染，肾、输尿管结石，膀胱肿瘤见。60岁以上男性以前列腺肥大或肿瘤，膀胱肿瘤，泌尿系感染，女 性，膀胱肿瘤，泌尿系感染。 另外，应注意仔细询问有无家族史及药物史。 体格检查: 除系统体检外，应仔细检查有无水肿、高血压、贫血、腹部包块、肾区有无叩击痛、肿胀等。老年男性应作前列腺，肛门指检，对怀疑遗传性肾炎患者还应注意听力及视力检查。,,常用辅助检查,尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；(1)仅第一杯有血尿者，血尿来自尿道口括约肌以下的前尿道。(2)终末血尿来自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。(3)三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈以上部位出血、包括膀胱、输尿管、肾脏。,,蛋白尿（proteinuria）,正常水平 健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h 蛋白成分：大 中 小分子 生理性(一过性)蛋白尿 功能性：高温、剧烈运动、高烧等 直立性 病理性蛋白尿 持续性尿蛋白排出超过正常水平,,,,病理性蛋白尿,,蛋白尿（proteinuria）,蛋白尿的诊断思路,,24h尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值 （p/c ratio),肾小球性蛋白尿,是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于2g/d 尿蛋白以白蛋白为主，占60%90%。 见于滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病 血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流 量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、 充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿， 发热性蛋白尿和体位性蛋白尿等。,,肾小管性蛋白尿,是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。 肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般1g/24h，很少超2g/24h，以小分子蛋白为主，主要为溶菌酶，2-微球蛋白等，白蛋白较少，占40%左右。尿圆盘电泳显示为小分子蛋白尿。 肾小管功能损害多见于各种小管间质性损害疾病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾病等。,,肾小管性蛋白尿,是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。 肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般1g/24h，很少超2g/24h，以小分子蛋白为主，主要为溶菌酶，2-微球蛋白等，白蛋白较少，占40%左右。尿圆盘电泳显示为小分子蛋白尿。 肾小管功能损害多见于各种小管间质性损害疾病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾病等。,,白细胞尿,指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个，或者一小时新鲜尿液白细胞数超过40万或者12小时尿液中超过100万个。 大量白细胞尿，多为泌尿系统感染如细菌、支原体、衣原体、病毒等。少量白细胞尿可见于各种肾炎，如狼疮性肾炎等。 若考虑为感染所致，需及时留取尿培养。,,管型尿,是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为T-H糖蛋白。 (1)细胞管型：红细胞管型，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。白细胞管型，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据。可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。上皮细胞管型在尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎，常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。 (2)颗粒管型：颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成。多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。 (3)蜡样和脂肪管型：蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。 (4)透明管型：透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种肾小球疾病。,,肾脏疾病的常见临床综合征,,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,肾衰竭,肾小管功能障碍,慢性肾脏病,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,肾衰竭,肾小管功能障碍,慢性肾脏病,肾炎综合征（nephritic syndrome）,血尿（最主要表现）、蛋白尿、水肿、高血压,,急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征,肾炎综合征（nephritic syndrome）,急性肾炎综合征 （acute nephritic syndrome）,,急性起病，可有自限性 肾炎综合征 可有少尿（oliguria） 一过性肾功能下降（transient decline） 儿童多见,肾炎综合征（nephritic syndrome）,急进性肾炎综合征（rapidly progressive glomerulonephritic syndrome）,,急性或隐匿起病 肾炎综合征 短期内出现少尿、无尿 肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭,肾炎综合征（nephritic syndrome）,慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome),,多病程长 肾炎综合征 病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压 肾功能慢性进行性或进展性减退,肾病综合征（nephrotic syndrome）,大量蛋白尿（heavy proteinuria）: 3.5g/24h 低白蛋白血症（hypoalbuminemia）: 30g/L 水肿（edema） 高脂血症（hyperlipidemia）,,无症状性血尿蛋白尿,单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿：1g/d 无肾外临床症状,,肾衰竭 (Renal failure),肾小球滤过率(GFR) SCr BUN,,肾小管功能障碍,肾小管重吸收功能障碍,,水 葡萄糖 钾 ,水 葡萄糖 钾 ,肾性尿崩症 肾性糖尿 低血钾 ,肾小管排泌功能障碍,酸 肾小管酸中毒,慢性肾脏病 (Chronic Kidney Disease CKD),定义：肾损伤或GFR60ml/min/1.73m2 持续3个月 肾损伤包括肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常 分期 GFR(ml/min/1.73m2) 1 90 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 15,,肾脏病常用检查手段,尿液检查 肾功能检查 肾脏影像学检查 肾脏穿刺病理学检查 肾脏免疫学检查,,尿液检查(Urinalysis),尿常规(化学分析&尿沉渣镜检) 尿细胞形态分析 尿蛋白定量 尿蛋白成分分析,,肾功能检查,肾小球滤过功能：血生化指标(SCr、BUN) 肌酐清除率(CCr) 同位素肾扫描 肾小管功能：重吸收功能 （尿2-MG，尿糖等） 尿浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压） 尿酸化功能,,血肌酐(Scr),正常情况：成人 男79.6132.6mol/L 女70.7106.1mol/L 小儿26.562.0mol/L 全血88.4159.1mol/L。 临床意义： 增加：肾衰、尿毒症、心衰、巨人症、肢端肥大症、水杨酸盐类治疗等。 减少：进行性肌萎缩，白血病，贫血等。,,血尿素氮（BUN）,参考值：正常情况：3.27.0mmol/L。 临床意义： 增高：急慢性肾炎、重症肾盂肾炎、各种原因所致的急慢性肾功能障碍，心衰、休克、烧伤、失水、大量内出血、肾上腺皮质功能减退症、前列腺肥大、慢性尿路梗阻等。,,血 尿 酸,正常情况： 成人 男149417mol/L 女89357mol