课件：大青龙汤证幻灯片.ppt

第二节 麻黄汤证的兼证,一、大青龙汤证,原文38条： 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉目闰，此为逆也。,原文38条提要: 太阳伤寒兼里热证证治,（一）分 析,太阳中风 ,脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出,伤寒证,实指太阳伤寒证， 亦可视为病因风寒。,1、启 发,(1)太阳伤寒、中风之辨，关键在于脉证。,（2） 学习原文不能孤立地以字解字，应全面地综合分析，紧把脉证。,不汗出,言症状与无汗机理同义，但同中有异，异在风寒束表，卫气受压，营阴郁滞更甚。,烦 躁,因 果,风寒束表（为主）热聚胸中（病机）,言病因治疗不当，如病重药轻失治、发病后未及时就医表邪不但不解，反而化热入里。,风寒郁遏，阳气不得宣通，郁而化热。,2、结 论,（1）不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出的结果，故仲景在其之间加一个“而”字这个连接词，可见其二者内在联系。,（2）“不汗出而烦躁”一句是风寒束表，热聚胸中的病机反映，故为本条文辨证的要点，也是重点。临床应用大青龙汤应以发热恶寒、无汗烦躁为着眼点。,（3）烦躁是不汗出的结果，而不汗出又因风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，故风寒外束，热聚胸中这一病机矛盾主要方面在风寒外束，即病机重心仍在外。,（二）治 法,发汗解表兼清里热， 大青龙汤是代表方。,1、方 义,麻黄汤中麻黄倍量 开发腠理,石膏清胸中郁热 预保阳明,姜枣补中调营卫 防传太阴,表里俱实 表寒里热,2、启 发 （从方组结构而言）,（1）为辛温解表之峻汗剂，即其发汗力较麻黄汤更强。推之，大青龙汤证表郁较麻黄汤证更甚（以不汗出及汤中麻黄用量可据）。,（2）辛温之品合辛凉之品于一方是变解表剂为表里双解剂。后世医家师其法化裁加减的著名方剂有：刘河间的防风通圣散治疗风热壅盛，三焦俱实；清吴鞠通之银翘散，用豆豉、薄荷、荆芥代麻黄，牛子、桔梗代北杏，苇茎、银花、连翘、竹叶代石膏，并去桂枝、生姜、大枣，治疗风温邪气在气分之初期。,（3）治未病,（三）治 禁,以脉微弱示里阳虚 以汗出恶风示表阳虚,服之,手足逆冷 筋惕肉 目闰,亡阳,原文39条,伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发 之。,原文39条提要：补述38条的脉证,（一）分 析,伤寒太阳伤寒证（以38条脉证及本条“大青龙汤发之”可据）,脉 浮 缓 身不疼但重,汗不得出，阳郁化热，津气失运,乍有轻时 ,阳郁缓解,无少阴证,正面而言，无里虚寒证，即无肢厥下利。 推理：少阴病与大青龙汤证有很大的可比性，须作一鉴别，以“身不疼但重”一句可据；与38条的禁忌证文法相呼应。,2019/8/6,19,可编辑,（二）讨 论,1、38条的“太阳中风”,（1）原先患太阳病未愈，又被风寒邪气郁闭，不得出汗为太阳伤寒证。,（2）指病因，感受风寒为太阳伤寒证。,2、大青龙汤证可治风寒束表，热聚胸中的病证之外，尚可治外湿内热证，又名溢饮证（金匮）。,（1）从病因言，寒湿侵袭，卫气郁闭，湿邪内淫肌表，亦可出现脉缓，身重不疼湿邪侵袭肌表。,（2）从金匮痰饮篇23条云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”言大青龙汤可治溢饮。,何谓溢饮？,（三）鉴 别,1、身重烦躁,38、39条风寒束表，热聚胸中，以身不疼但重，乍有轻时为特征。,少阴病阳虚阴盛，身重无休止。,上述鉴别仍有困难时，察其双足胫热否。,2、发热烦躁,38、39条必伴恶寒无汗；,阳明病必伴不恶寒反恶热，大汗出。,3、,38、39条 3 5 条,表实证,兼里热卫阳郁闭甚；,无里热卫阳郁闭轻。,1、必须明确大青龙汤是伤寒兼里热证主方，即为风寒束表，热聚胸中这一病机的主方。此外，亦是溢饮证的主方。由是可称对大青龙汤的适应证的全面认识，并客观反映仲景立大青龙汤的原貌。,2、治流感、感冒、肺炎时掌握两个原则。,（1）表里俱实，表寒里热；,（2）恶寒发热，无汗烦躁。,3、有人以本方加附子治疗乙脑，认为太、少合病。,4、皮肤科用治荨麻疹、麻疹 卫气郁闭，营阴郁滞。,5、医案选录,雷某，男，58岁。素有喘促史28年余，每年发作12次，短则1月，长则数月。发作时伴烦躁，西医诊为“支气管哮喘”。昨日外出雨淋后，即见头痛，发热恶寒，突发咳喘，烦躁不安，服西药无效。诊见咳喘气促，痰黄粘稠，恶寒发热，无汗烦躁，舌淡红苔薄黄白，脉浮数。,证型：风寒外束，热聚胸中。 治则：发汗解表，兼清里热。 方药：大青龙汤加减。 麻黄、杏仁、甘草、桂枝、生姜各10克，石膏30克，桔梗15克，大枣7枚。,小 结,风寒束表，热聚胸中为其病机。发热恶寒，无汗烦躁，或咳喘，或身