课件：胸部的体格检查.ppt

胸部的体格检查,泸州医学院附属医院 呼吸内科,李国平,诊 断 学,胸部物理检测地位与意义,胸部物理检查能准确反映 触觉、扣诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音,对胸部疾病诊断具有重要的意义,能收集到许多具有重要价值的资料和征象,但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断,胸部 区域,胸廓组成,泸州医学院,第一节 胸部的体表标志,体表标志,四 角,四 窝,三 区,八 线,胸骨柄、 胸骨角(Louis角)：,支气管分叉、 心房上缘、 上下纵隔交界、 相当于第5胸椎水平。,标志着,胸骨上窝,腹上角：,（胸骨下角）,由7-10肋软骨与胸骨下端构成,70-1100,角度与呼吸、体形有关,标志：,肝左叶、胃、胰腺,剑突：,肩胛骨： 肩胛下角 （第7或第8肋骨水平） 脊突：正中线标志；第七 颈椎棘突-计数胸椎标志 肋脊角：,第12肋骨与脊柱构成夹角,自然陷窝,锁骨下窝,锁骨上方的凹陷处 相当于二肺尖的上部,锁骨下方的凹陷处 下方为第三肋骨,胸骨柄上方的凹陷处 气管位于其后,上肢内侧与胸壁相连的凹陷处,为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌,二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域,肩胛骨内缘之间的区域,解剖区域,垂直线标志,前正中线,锁骨中线,胸骨线,胸骨中线,锁骨中点向下的垂线,沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线,腋中线,腋前线,腋后线,腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线,腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线,腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线,肩胛线,后正中线,脊柱中线,双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线,肋骨,12对，1-7分别与胸骨相连,8-10肋骨与三个联合到一起后与肋骨相连,11-12肋骨-浮肋,肋间隙：,四、肺和胸膜的界限,平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管,肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平,肺上界：为一向上凸起的弧线,肺外侧界：肺上界向下延伸,肺下界：始于第6肋骨 锁骨中线的位置：第六肋间隙 腋中线位置：第八肋间隙 肩胛线：位于第十肋骨,自胸锁关节下行,肺内侧界,右侧几乎垂直下行,至第六肋骨处转折向右,第四肋软骨处向左达第四肋骨处,沿第四-六肋骨前面下行,叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开,斜裂：后起 第三胸椎 液后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软 骨相交处,水平裂：起于液后线第四肋骨，至于第八肋间隙胸骨右沿,胸部检查的顺序与原则,视、触、叩、听,前胸部、二侧胸部、背部,视诊(Inspection),二胸廓 （一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。 （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径横径1/2 2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。 3.佝偻病胸 （1） 鸡胸：前后径横径 （2） 佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；,各 类 体 格 畸 形,肺部视诊,三.呼吸运动,（一）正常呼吸运动,（二）异常呼吸,1.呼吸类型的改变,（1）胸式呼吸一见与肺.膜炎.胸壁病变。,（2）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎.腹,水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤.,2.呼吸困难,（1）吸气困难,（2）呼气性呼吸困难,(3) 混合性呼吸困难,呼吸频率 呼吸过速 呼吸过缓 呼吸深度的变化,正常成人呼吸频率,12-20次/分、R：P为1：4,T 上升 1C，R增加四次,呼吸深度,呼吸浅快：,呼吸深快,呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠,1）生理：剧烈运动，情绪紧张,2）病理：严重代酸，如尿毒症、,Kussmaul呼吸,节 律,呼吸，呼/吸 2：1,潮式呼吸：陈施式呼吸,特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现. 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,气管位置 胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感,触诊内容,两手置胸廓 下份前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,两手置背部 约第十肋水平,拇指与中线平行,1.一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等,临床意义：,语颤产生原理,声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振,正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上,语 颤 Tactle fremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,语 颤,顺 序,上 下,内 外,机制：声带振动产生声波气管,支气管肺泡胸壁,正常：成儿，瘦胖,右上左上，右胸下上,语 颤,语颤： 肺实变 如大叶肺炎。 肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤： 肺泡内含气量过多； 支气管阻塞； 大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连； 胸壁皮下气肿。,语 颤 的 病 理 变 化,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,叩 诊,2019/8/7,45,可编辑,叩诊音 肺界 肺底活动度,叩 诊,叩 诊 手 法,直接叩诊：拳头,指掌、手指并拢以指尖,间接叩诊:,(1)左手中指做扳指,(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端,(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主,(4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性,(5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次,上 下 内 外,顺 序,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩 诊 音 分 类,清 音,特点：,呈中低音调，具有良好的持久性,上下，右上左上,浊 音,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮,病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺,炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维,化、肺不张等,2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、,肺脓肿,3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等,实 音,浊音的极端表现,胸腔积液,鼓 音,空气封闭于空腔中,音调较清音为高，强度中等而响亮,病因：,气胸,靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿,过 清 音,较清音音调为低，有较深的回响，声,音相对 较强，极易听见，持久性良好,近似叩空盒子的声响,见于肺气肿,正常叩诊音,(1) 正常胸部有四种叩诊音,(2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.,上比下浊,前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊,背比前浊,背部: 背上部比背下部浊,右腋下部较浊,腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区),肺部定界叩诊,1. 肺上界一肺尖宽度,(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向,内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为,肺尖的宽度.,(2)正常值:46cm,(3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿,2 .肺下界,(1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中,线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别,为6.8肋间及第10肋骨.,(2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂,肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升,肺下界移动：一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围,(1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一 次肺下界.记下从清音至浊音的那一点,(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm,(3)意义:,肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好,肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎,B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化,肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连,听 诊 内 容,呼吸音,2. 啰音,3. 语音共振,4. 胸膜摩擦音,听 诊 部 位 及 方 法,正 常 呼 吸 音,支气管呼吸音,2. 肺泡呼吸音,3. 支气管肺泡呼,吸音,肺 泡 呼 吸 音,细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素,2. 柔和吹风样的Fu-Fu声,3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺泡呼吸音减弱或消失,产生机制及原因：,进入肺泡的空气流量减少或流速减慢,肺泡呼吸音传导障碍,2. 影响胸廓或肺的扩张,3. 通气动力不足,4. 通气阻力增加,肺 泡 呼 吸 音 增 强,1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进,2. 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等,2. 酸中毒,支气管呼吸音,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！”,2.呼气音调高，响些，比吸气相长。,3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。,病理性：,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,支气管肺泡呼吸音（混合性）,呼气相与吸气相时间相等，音调相同,正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平,肺尖部,病理：,肺组织实变区域较小且与正常肺组织,参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时,见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,啰 音,定义:呼吸音以外的附加音,分类:,干啰音(Rhonchi),湿啰音(Crackles, Rale),干啰音(哮鸣音),机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.,持续时间较长,2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高,3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,4. 部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,干 啰 音 的 分 类,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,临 床 意 义,双侧性:,1.慢性支气管炎,2.支气管哮喘,3.心源性哮喘,局限性:,支气管内膜结核,2.肿瘤,机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,湿 罗 音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿 啰 音 的 特 点,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:,1. 捻发音,2. 细湿啰音,3. 中湿啰音,4. 粗湿啰音,大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,中 水 泡 音,发生于中等大小的支气管，多见于,吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,小 水 泡 音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及,咳嗽后不消失,生理性：老年人，长期卧床的病人,4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,捻 发 音 的 机 制,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相,粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,湿 罗 音 的 临 床 意 义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎,语音传导（语音共振）,机制：,嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上,病理：,1. 语音传导-肺内有实变或空洞,2. 语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、,积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等,疾病,支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音 支气管语音-语音共振，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。 羊鸣音-语音强度，