《心电图教程》PPT课件.ppt

临床心电图教程 Clinical electrocardiography teaching course,一、心电图学基础 Fundament of the ECG 二、心电图的临床应用 Clinical application of the ECG,返回,一、心电图学基础 Fundament of the ECG,（一）心电发生的原理 basic principles of the electromechanics （二）心血管传导系统 cardiovascular intrinsic conduction system （三）正常心电图波形 normal electrocardiographic complexes （四）心电图导联 leads of the ECG （五）心电向量和电轴偏移 cardiac vector and axis deviation,返回,（一）心电发生的原理 basic principles of the electromechanics,返回,静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。,当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。,（二）心血管传导系统 cardiovascular intrinsic conduction system,返回,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node 结间束 internodal atrial pathways 房室结 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。,单击上图,由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。,单击上图,单击上图,返回,（三）正常心电图波形 normal electrocardiographic complexes,返回,正常心电图波形 normal electrocardiographic complexes,P波表示心房除极化 P waves signal depolarization of the atria QRS 综合波表示心室的除极化 QRS complexes signal depolarization of the ventricle T和U波由心室复极化形成 T and U waves arise form ventricular repolarization,单击左图窦房结(S-AN),S-AN,A-VN,返回,（四）心电图导联 leads of the ECG,返回,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共12个。,双极肢体导联 bipolar extremity,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,加压肢体导联 augmented extremity leads,aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF导联, , , ,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,胸前导联（precordial leads）,V1 胸骨右缘第4肋间fourth intercostal spac at the right sternal border V2 胸骨左缘第4肋间fourth intercostal spac at the left sternal border V3 V2与V4连线的中点equidistant between V2 and V4 V4 左锁骨中线与第5肋间相交处 fifth intercostal space in the left midclavicular line V5 左腋前线V4水平处 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4 V6 左腋中线V4水平处 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4,返回,（五）心电向量和电轴偏移 cardiac vector and axis deviation,返回,由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关；与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。,由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultant vector）。,正常心电轴 normal axis,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90,120,aVL,aVF,返回,二、心电图的临床应用 Clinical application of the ECG,（一）心电图的测量方法 determination method of the ECG （二）正常心电图 normal ECG （三）心肌缺血、损伤和心肌梗死 myocardial ischemia injury an myocardial infarction,返回,（一）心电图的测量方法 determination method of the ECG,返回,心电轴的检测 determination of axis deviation,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位： 若、导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090）；, ,若导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；, ,若导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。, ,正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,心电轴转位 rotation on the long axis,右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1 V4 ，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。 左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（波为主）。 （）导联P、QRS波倒置 （）、导联互换 （）胸导联V1V5 波逐渐减低，波逐渐加深；V2、V1、V3 、 V4 及V5 ，波逐渐增高，波逐渐减浅。,顺时钟转位,逆时钟转位,右 位 心,顺时钟转位 clockwise rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,返回,逆时钟转位 counterclockwise rolation, aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,返回,正常心与右位心的导联比较,右位心,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V4R,V5R,V6R,V3R,RA LA LL,LA RA LL,正常心,右位心 dextrocardia,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,V6R,V5R,V4R,V3R,返回,心电轴转位 rotation on the anteroposterior axis,水平位,垂直位,中间位,QRS 综合向量指向左下方(75 110)，aVF主波向上，aVL和aVR主波向下。 QRS 综合向量指向左上方(030), aVL主波向上，aVR和aVF主波向下。 QRS 综合向量指向左下方(约30)，aVL和aVF主波向上（与V5、V6相似），aVR主波向下。,水平位心,中间位心,返回,水平位心 horizontal heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,返回,垂直位心 vertical heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,返回,中间位心 intermediate heart, aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,返回,（二）正常心电图 normal ECG,返回,心电图综合波、间期和段的检测 determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,心率的检测 determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20sec,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V60 .05sec,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,6. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,7. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,Q-T interval,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,8. 波（T wave）： 由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,9. U波（U wave）：由心室复极化形成， T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,返回,（五）心肌缺血、损伤和梗死 myocardial ischemia, injury and infarction,冠状循环 coronary circulation 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌损伤 myocardial injury 心肌梗死 myocardial infarction,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,缺血区,心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。 心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o, ,J,心肌缺血 myocardial ischemia,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动前 各导联ST段及T波基本正常,V1 V2 V3, ,aVR aVL aVF,V4 V5 V6,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动后 运动试验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。,V1 V2 V3, ,aVR aVL aVF,V4 V5 V6,返回,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,返回,心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,返回,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）; 3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌梗死 myocardial infarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 in process of myocardial ischemia, injury and infarction 心肌梗死的演变过程 in process of myocardial infarction Q波型心肌梗死 Q-wave infarction 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,单击左图,请结合下列心电图观察演变过程,返回,心肌梗死的演变过程 in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,返回,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。,返回,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生 （h-1day） （1week）,返回,Q波型心肌梗死 Q-wave infarction,急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction 急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2 V3 V5,返回,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V3 V5, ,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2 V3 V5, ,返回,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4 V4,心电图改变,ST段压低 ST segment depression 出现深而对称的负向的T波 appearance of deep symmetrical negative T waves R波降低（和T波倒置） reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),返回,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave inf