《激素与ARDS》PPT课件.ppt

激素与ARDS,华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科-辛建保,Pathologically ARDS,diffuse alveolar damage alveolar capillary leakage protein rich pulmonary oedema,ARDS病理分期,渗出期：ARDS早期( 7天) 纤维增生期：发病7天以后进入纤维增生期 纤维化期：3周后则进入纤维化期。 三个病理阶段难以截然分开，常常交错存在，即ARDS的早期就可以存在肺纤维增殖改变。,Eur Respir J Suppl 2003 Aug;42:57s-64s,理论与临床实践的矛盾,糖皮质激素(简称激素)具有抑制炎症反应、减轻细胞因子对组织的损伤和抑制纤维化等作用， 理论上来说，对各期ARDS激素治疗均应有较好的效果,临床实践则是一个非常有争议的问题！,Steroids in the treatment of clinical septic shock,A prospective (PartI) and a retrospective(PartII),1、In Part I, 172:either steroid or saline. 43DXM, 43MPS, 86saline. 2、double-blind,randomized, mortality: saline-treated： 38.4% (33/86) steroid-treated: 10.4% (9/86).,Ann Surg. 1976 Sep;184(3):333-41,Steroids in the treatment of clinical septic shock,retrospective (Part II),160 without steroid 168 with steroid Mortality： without steroid:42.5%(68/160) with steroid:14%(24/168),Ann Surg. 1976 Sep;184(3):333-41,Early MPSS treatment for septic syndrome and the ARDS,时间：1982 1985 中心：19；受试者：304 方法：随机、双盲、前瞻、安慰剂对照 MPSS 30 mg/kg or PLA ARDS：MPSS 50/152 (32%)； PLA 38/152(25%) p = 0.10,Chest 1988 Aug;94(2):448,Ineffectiveness of high-dose MPSS in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock,时间1983 -1986 30 mg/kg ，q6h, or PLA 受试者：87 ARDS：MPSS 13； PLA 14 肺实质损伤无差异,Am Rev Respir Dis. 1988 Jul;138(1):62-8,全身和局部的炎症反应是ALIARDS发生和发展的重要机制 血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关,大剂量糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用,糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积。对晚期ARDS可能有保护,对晚期ARDS(患病7d 24d)应用糖皮质激素治疗并不降低60d病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时问 ARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率,N Engl J Med，2006，354：16711684,Corticosteroids in ARDS 一个有争议的问题,MP 缩短使用机械通气的时间，但也出现神经肌肉乏力的副作用 目前尚无证据支持在早期或晚期ALI/ARDS使用MP,ARDS中晚期小剂量激素治疗效果,Eur Respir J Suppl. 2003 Aug;42:57s-64s,#: From days 2932, methylprednisolone was given in a single per os dose of 0.25 mgkg1day1 for 2 days and 0.125 mgkg1day1 for 2 days,Eur Respir J Suppl. 2003 Aug;42:57s-64s,ARDS中晚期小剂量激素治疗效果：,延长激素的补充性治疗对ARDS可能是有益的 改善肺功能 降低肺纤维化程度,Eur Respir J Suppl. 2003 Aug;42:57s-64s,也许有一定的借鉴,激素对多数重症ARDS治疗是必要的 综合治疗l周无效，炎症反应持续、或激素水平下降，可给予适当激素治疗，并应维持较长时间,成功的疑惑,样本少 RCT设计不够规范，严谨,2006中国ARDS指南推荐意见,不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS(推荐级别：B级),人感染高致病性禽流感A(H5N1),诊断和治疗建议,目前尚未证实应用糖皮质激素对人禽流感患者预后有任何有益的效果，尤其是大剂量激素还可诱发感染，故一般不推荐使用。 糖皮质激素应用指征： （1）短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数300mmHg，并有迅速下降趋势 （2）合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全,剂量？,氢化可的松200mg/d或甲基泼尼松龙0.5-1mg/kg/d，在临床状况控制好转后，及时减量停用,指征的来源？,非典期间的应用激素治疗的经验 若干研究报道休克伴相对肾上腺功能不全（尽管给予复苏治疗SBP 90 mmHg， 依然需要血管活性药物治疗）应用激素取得一定的效果,Chest. 2006;129(6):1441-1452,相对肾上腺功能不全,2000年，Annane等用ACTH刺激试验评价脓毒性休克患者肾上腺皮质功能：多数依赖升压药的高皮质醇血脓毒症患者，给予ACTH 250g后肾上腺皮质反应降低，首次提出RAI概念 RAI是处于严重应激状态时血皮质醇水平升高仍不能满足机体应激需要，是肾上腺皮质功能代偿不足的表现。,相对肾上腺功能不全诊断,促发试验后血浆皮质醇的增量90ugL 依照此标准作者推测感染性休克患者的相对肾上腺功能不全发生率为5O%左右，而其28d的死亡率75%。,关于糖皮质激素替代疗法的某些研究,替代剂量激素,小剂量皮质激素可明显改善血管活性药物依赖性的血流动力学指标，提高感染性休克的逆转率,Crit Care Med，1998,26：645-650,推荐剂量的理论依据,小型临床试验报道延长的，低剂量的甲强龙在早期ARDS的应用是有益的，尽管没有增加长期的生存率,Effect of DXM on ARDS induced by the H5N1 virus in mice,5d,5dDXM,8d,8dDXM,Eur Respir J. 2009 Apr;33(4):852-60. Epub 2009 Jan 7.,Corticosteroids in H5N1 一个有争议的问题,Intensive care management of life-threatening avian influenza A (H5N1),Use of corticosteroids is controversial for both early and late ARDS and although often used for avian influenza, beneficial effects on outcomes have not been demonstrated for corticosteroids,Respirology. 2008 Mar;13 Suppl 1:S27-32,Corticosteroids in SARS 也是一个有争议的问题,目前尚无直接证据说明激素对SARS有益 静脉给予激素的第二、三周病人的血浆 SARS-CoV RNA 浓度明显增高,Corticosteroids in viral 依然是一个有争议的问题,随机对照临床试验证实激素延迟了RSV和鼻病毒的清除 股骨头坏死和精神异常的并发症 高剂量激素导致继发感染和增加病死率的风险,Corticosteroids in viral 依然是一个有争议的问题,早期使用激素减少移植术后的巨细胞病毒肺炎向ARDS发展可能有效 甲流肺炎应用激素? 早期使用激素有益，停用导致加重1 H1N1 所致的ARDS早期使用就是不仅无益，而且有害2,1、Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2011 Dec;49(12):955-63 2、Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1200-6. Epub 2011 Mar 4,应用激素疗效比较肯定的疾病,脂肪栓塞 吸入性肺炎 神经原性肺水肿 高原性肺水肿 有毒气体吸入 PCP,中毒,吸入高浓度氧气、浓烟或刺激性气体如氨气、光气、臭氧、氮氧 化物、硫氧化物等，有机磷农药、除草剂中毒,ARDS,吸人性中毒导致ALI：2个时相,第一时相：直接损伤 第二时