PICCO技术在ICU的应用和护理.pptVIP

,PiCCO技术在ICU中的应用与护理 夏茂红,临床常用的机器,扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2 穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCO PULSIOCATH,动脉热稀释导管内容:,PICCO是什么？,又称为脉波轮廓温度稀释连续心排量测量 脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的一项技术。 特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连续监测多种参数的变化。,PiCCO工作原理,PiCCO基本工作原理基于动脉压波形是心脏SV和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量(CCO)、连续心脏指数(CCI)、SV、SVR、每搏量变异(SVV)、胸内血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指数(CFI)。,PiCCO,只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管 经肺热稀释法测定心输出量进行定标 心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关 对每一次心脏搏动进行分析和测量,放置PiCCO步骤,插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接 插入动脉导管，连接测压管路 动脉导管与压力及PiCCO模块相连接 观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量 为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,PICCO 的工作原理,主菜单,压力调零菜单,脉搏轮廓测量显示页,输入菜单,热稀释测量显示页,V 5.2.2 non US,PULSION PiCCO plus,设置菜单,3,2,1,5,4,1,2,3,4,5,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,09.12 15:33 TB37.0,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.31 / TI 12,15:05 0 2.92 5.0 489,11:59 0 3.24 5.0 450,15:06 0 3.15 5.0 520,15:29 2.96 480,117,71,AP,97,12,(CVP),(GEDI),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,dPmx,PC,2157,2.38,78,38,8%,1530,479,0 10s 20s,热稀释测量所得最重要参数,连续心输出量 (PCCO) (最近12秒钟的平均值),热稀释测量的参数值,连续参数,每搏量变异 (SVV),ELWI = 血管外肺水指数,CI = 心指数,CFI = 心功能指数,2.96 5.0 480,201000200,0,8,8,MW,8,8,8,5.0,GEF = 全心射血分数,ITBI = 胸腔内血容积指数,或者,GEDI = 全心舒张末期容积指数,或者,117,71,09.12. 15:33 TB37.0,AP,97,*.*,78,8%,1530,12,*,*,*,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,MEAN,READY TI 20,(CVP),PC,HR,SVI,*,*.*,*.*,*,SVRI,CI,SVV,dPmx,(GEDI),0 10s 20s,热稀释测量显示页 (I),2,按 进行一次热稀释测量.,首先是基线测量，等出现 “STABLE“,3,注射要稳而快，注射时间需要小于 5秒钟.,0 10s 20s,117,71,09.12. 15:33 TB37.0,AP,97,*.*,78,8%,1530,12,*,*,*,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,MEAN,(CVP),PC,HR,SVI,*,*.*,*.*,*,SVRI,CI,SVV,dPmx,(GEDI),0 10s 20s,INJECTION TI 20,201000200,201000200,2,3,1,1,0 10s 20s,117,71,09.12 15:33 TB37.0,AP,97,12,(CVP),(GEDI),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,PPV,PC,2157,2.38,78,38,8%,12%,479,AP,PCCI,6,20,20,160,脉搏轮廓测量显示页,连续心输出量(PCCO)的趋势图 所显示的时间范围可以在设置页面(Configuration menu)中更改 (1小时 5 天),1h,0,201000200,.按 到info页面,实施方法,经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。 另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。,实施方法,测量开始，从中心静脉注入一定量温度( 28)指示剂(冰盐水) 10 ml/次,匀速, 4秒内注射完毕 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。,单次测量CO步骤,1. 测定CVP,并输入PiCCO中 2. AP调 “O” 3. 注射3次冰盐水（8 15ml） 4. 保存数据,进行计算,3次热稀释校准,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,重要监测参数,全心舒张末容积（GEDV） 胸腔内血容量（ITBV） 血管外肺水（EVLW） 毛细血管通透性指数（PVPI） 外周血管阻力指数（SVRI） 每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）,ITBV,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量,GEDV,全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,ITBV 和 GEDV,在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压 不受机械通气及通气时相的影响,EVLW,PiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指标 EVLW 指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利,EVLW,肺血管通透性指数PVPI,肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。,每搏量变异 (SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人 SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。,SVmax SVmin,SVV（30秒） =,SVmean,适应症,适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。,禁忌症,由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。 PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。,禁忌症,出血性疾病 主动脉瘤、大动脉炎 动脉狭窄，肢体有栓塞史 肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变 体外循环期间,禁忌症,体温或血压短时间变异过大 严重心律紊乱 严重气胸、心肺压缩性疾病 心腔肿瘤 心内分流,PiCCO的监测与护理,换能器调零: 置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP) 和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8 h 调零 调零方法:将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。,PiCCO的监测与护理,PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测, 推荐病情稳定后每8 h 用热稀释测定一次CO 校正,每次校正注入3 5 次冰盐水。 定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射 8 盐水1015 ml ,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用Stewart- Hamilton 公式计算得出CO。,PiCCO的监测与护理,PiCCO 定标须注意:注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4 s 内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;病情稳定后PiCCO 定标每8 h 1 次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。,PiCCO的监测与护理,保证测量值的准确性： PiCCO 监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。 为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,PiCCO的监测与护理,保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml / h 持续滴入, 以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时, 应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时, 应及时抽出血块加以疏通。,PiCCO的监测与护理,穿刺肢体的护理： 患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静; 定时给予按摩,促进血液循环; 妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。,影响因素和注意事项,指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上 连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常 呼吸和肢体活动可使CO基线波动,PiCCO参数分析及应用,容量/前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV 后负荷 外周血管阻力 SVR 心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,PiCCO护理要点,PiCCO 的定标、校准 PiCCO 波形监测 管路的管理 栓塞的观察及护理 ICU 护士的规范化专业培训,PiCCO的优势,与传统测量CO相关性好 创伤小 对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat） 测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏 很少受机械通气等外部压力变化的影响 技术容易掌握，并发症少 可用于儿童与婴儿( 2公斤以上),正常值范围,参数 正常值 单位 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/