课件：抗菌药物的合理应用内科学生简.ppt

人体正常菌群和临床常见致病菌,人体不同部位的正常菌群 皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、类 百喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧 G+c 口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌 卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、 类白喉、真杆菌、厌氧 G+c、厌氧 G-c、 鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、 流感、大肠、变形、白念珠菌、 厌氧 c,眼结膜：表葡、Jk 棒状杆菌、丙酸杆菌 阴道： 乳杆菌、JK棒状杆菌、大肠、 类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌 氧球菌 肠道：大肠、产气、变形、绿脓、葡萄 球菌属、肠球菌、消化球菌、产 气荚膜、类杆菌、白念珠菌、艾 柯病毒、腺病毒 前尿道：表葡、 Jk 棒状杆菌、非致病 抗酸酐菌、肠球菌,临床常见的致病菌,G+需氧球菌：金葡、表葡、-溶血、-溶血、非溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌 G-需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌 G-杆菌：肠杆菌科（大肠、肺杆、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流感等 G+杆菌：单核细胞增多性李斯德菌 厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜 其他：结核、真菌、支原体、衣原体,各类抗菌药物简介,-内酰胺类抗生素 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类抗生素 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 多肽类 喹诺酮类,各类抗菌药物简介,根据抗菌作用特点分类,青霉素类抗生素适应证,头孢菌素类,第二代头孢菌素,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,各代头孢菌素特点,碳青霉烯类抗生素,特点： 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定 对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差 药物：目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。,碳青霉烯类抗生素适应证,多重耐药菌，仅对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染 包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致： 败血症、下呼吸道感染 肾盂肾炎和复杂性尿路感染 腹腔、盆腔感染等 用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。,碳青霉烯类抗生素适应证,脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。 美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎。,-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic)、 舒巴坦 （Sulbactam) 三唑巴坦（Tazobactam) 特点： 对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 增强抗生素的抗菌活性 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱,阿莫西林克拉维酸 2:!安美丁、力百丁 替卡西林克拉维酸 15: 1 替门汀 15：2 氨苄西林舒巴坦 2：1 优立新、 舒氨新 头孢哌酮舒巴坦 2：1 舒普深 哌拉西林三唑巴坦 8：1 特治星、 他唑仙,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂适应证,本类药物适用于对内酰胺类药物耐药的细菌感染 但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。 阿莫西林/克拉维酸适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染： 鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道， 泌尿生殖系统感染， 皮肤软组织感染， 腹腔、骨、关节感染 败血症等。 重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。,氨基糖苷类,特点： 抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定作用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用 药物：庆大、卡那、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星,氨基糖苷类适应证,中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药(非首选)。 链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。 链霉素可用于结核病联合疗法。 新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药。 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。 大观霉素仅适用于单纯性淋病。,2019/8/7,21,可编辑,大环内酯类,特点: 主要作用与需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌 细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性 血浓度低，不易透过血脑屏障 主要副作用为胃肠道反应、静脉炎 药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素,新大环内酯类特点,药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素 抗菌谱广，支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分支杆菌有作用 药代特点：吸收良好，组织浓度高，半减期长 不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低 服药方便，每日一次,大环内酯类抗生素适应症,红霉素： 适用于 G+球菌、军团菌、支原体所致呼吸道感染 空肠弯曲菌肠炎、厌氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎 青霉素过敏者用于风湿热或心内膜炎 治疗炭阻、气性坏阻、放线菌、梅毒 麦地霉素：敏感G+球菌所致支原体所致呼吸道感染和皮肤软组织感染 乙酰螺旋：适应症与麦地霉素相同 新大环内酯类：同红霉素，呼吸、泌尿生殖道、皮肤软组织感染、克拉霉素可用于幽门螺杆菌,多肽类抗生素,抗菌谱窄、抗菌作用强 属杀菌剂 均有不同程度的肾毒性 主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多重耐药菌所致的重症感染 药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁、多粘菌素类,万古霉素,特点： 主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌 体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有效浓度 有明显耳毒性和一定肾毒性 药物：去甲万古霉素、万古霉素 适应症：金葡菌（包括MRSA及肠球菌所致败血症、心内膜炎及口服治疗难辨梭菌所致伪膜性肠炎,万古霉素适应证,万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染： 特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、 肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染； 也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,喹诺酮类,特点： 抗菌谱广，新品种对G菌具强大抗菌作用，包括对绿脓、金葡菌亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用 口服吸收好，部分可静脉给药 体内分布广，组织浓度高 不良反应轻，恶心、呕吐、肝酶升高、偶有头晕、抽搐 适应症：G菌所致尿感、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染,抗真菌药物分类,多烯类：两性霉素B、制霉菌素、曲古霉素 吡咯类：咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑、 益康唑 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净 氟胞嘧啶 其他：青霉素、磺胺类,抗真菌感染治疗,全身用： 两性B、5FC、咪康唑（静） 酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静）伏立康唑、 卡泊芬净、米卡芬净 青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌） 消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑 （口） 局部用：克霉唑、咪康唑 、益康唑、制霉菌素 金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）,抗菌药物的局部应用,能杀灭及抑制细菌生长 对皮肤无刺激性 不易产生过敏 大面积烧伤时防止过量吸收致不良反应 主要用于局部抗菌药物：新霉素、莫匹罗星、SD-银,抗菌药物的鞘内注射：目前已很少应用 庆大：5mg-10mg/次 5mg/次为宜 两性霉素B：0.01-1mg/次 CSF 磺胺、氯霉素、大剂量青G、呋辛、三代头孢,气溶吸入：目前也很少应用 庆大：0.05%-0.1% 5ml/次 两性霉素B：0.01%-0.02% 5-10ml/次 2-3次/天,关节腔、浆膜腔少用，多数药物腔内浓度为血浓度的50% 骨浓度 克林、林可、磷霉素、氟喹诺酮类,抗菌药物的联合应用,适应症： 病因未明的严重感染：免疫缺陷、白血病、化疗等 单一抗菌药物不能控制的严重感染：败血症、中性粒细胞下降等 单一抗菌药物不能控制的混合感染：细菌、厌氧菌 长期用药细菌有产生耐药可能者：结核 降低毒性、减少药物剂量：两性霉素B+5-FC 药物：青霉素、头孢菌素、+氨基糖苷类 （繁殖期杀菌剂）+（静止期杀菌剂）,特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用,新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测 新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类 新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他内酰胺类需减量 新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案,老年患者抗菌药物的应用,肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2。 宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他内酰胺类为常用药 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用 有明确指征时慎用，并血药浓度监测,妊娠期患者抗菌药物应用,A类：妊娠期患者可安全使用 B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素B等 C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用 氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等 D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类,肝功能损害时抗菌药物选用,主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应 避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑 主要经肝清除但无肝毒性 慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林 主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类,肾功能损害时抗菌药物选用,不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸 避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑静脉注射剂 可应用（剂量适