课件：甲状腺结节诊断与治疗.pptx

甲状腺结节诊断与治疗,单鹏飞 副主任医师 慈溪市红十字会医院 浙江大学医学院附属第二医院,病例1,诊断是什么？ 如何治疗？,内容简介 甲状腺结节概况及分类 甲状腺结节相关检查 诊断与鉴别 治疗与随访,甲状腺结节概况及分类,甲状腺的解剖生理,甲状腺由两层被膜包裹着 ：内层被膜叫甲状腺固有被膜 ，很薄 ，紧贴腺体 ；外层被膜又叫甲状腺外科被膜 ，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上 。成人甲状腺约重30g ，右叶甲状腺较左叶为大 。,甲状腺结节定义,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。 虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。,触诊获得的甲状腺结节患病率为37 高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为2076。 甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为515。,甲状腺结节流行病学,临床内分泌学. 陈家伦主编,相 关 检 查,甲状腺功能,所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。 甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。 甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。 Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶,降钙素（CT）,不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清CT检测 血清CT100 pgml提示甲状腺髓样癌(MTC)。 MTC的发病率低， 血清CT升高但不足100 pg ml时，诊断MTC的特异性较低。,炎 症 指 标,血常规 血沉 C反应蛋白,肿瘤指标,一般甲状腺癌患者常规肿瘤标记物正常，极少数可出现CEA升高,超 声,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法（鉴别良恶性） 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周同组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无 淋巴结。,超声应用,良性 纯囊性结节； 由多个小囊泡占据50以上结节体积、呈海绵状改变的结节，997为良性,甲状腺囊肿,亚甲炎,化脓性甲状腺炎,提示甲状腺癌： 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化： 结节呈直立状生长； 实性低回声结节； 结节内血供丰富(TSH正常情况下)； 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。,0.3cm直立状微小癌,囊肿手术发现微小癌,边界不清，点状强回声,甲状腺核素显像,ECT 适用于评估直径1cm的甲状腺结 结节伴有血清TSH降低时，甲状腺核素显像可判断结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。 PET 靠”F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。（不建议常规使用）,CT或MRI,不建议将CT和MRI作为评估甲状腺结节的常规检查 应用： 甲状腺巨大，压迫周围组织 胸骨后甲状腺肿 甲状腺手术前,甲状腺细针穿刺抽吸活检(FNAB),甲状腺细针穿刺抽吸活检(FNAB),术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83(6598)，特异度为92(72一100)，假阴性率为5(111)，假阳性率为5(07)”。 FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,适应症,凡直径1 Cnl的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。 以下情况下，FNAB不作为常规： 经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节” 超声提示为纯囊性的结节 根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。,直径1 Cni的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB 20I： 超声提示结节有恶性征象： 伴颈部淋巴结超声影像异常： 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史； 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史： 18F-FDG PET显像阳性； 伴血清ct水平异常升高。,分子标记物检测,经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测 例如BRAF突变、Ras突变、RETPTC重排等，能够提高确诊率。 检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测。,诊 断 与 鉴 别,甲状腺结节伴疼痛,亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺结节伴出血 桥本氏甲状腺炎 甲状腺内淋巴瘤 甲状腺癌侵犯周围神经,病例2,病史摘要,男，18岁，工人，因颈前部疼痛1月余入院,2019/8/7,42,可编辑,1周后,诊断？ 如何治疗？,病例3,女，34岁,诊断？ 亚急性甲状腺炎,病例3,无痛性甲状腺结节,无痛性甲状腺炎 结节性甲状腺肿 甲状腺囊肿 一叶甲状腺发育不良 术后增生伴瘢痕形成 I131治疗后增生 甲状腺腺瘤 甲状腺恶性肿瘤,甲状腺癌危险因素,疑诊甲状腺癌,单个无痛性结节，质硬，活动度差； 单个增长迅速的无痛性实性结节 结节内微小泥沙样钙化 结节形态不规则、边界不清楚 结节呈直立性生长,病例1,甲状腺结节诊断流程,临床内分泌学. 陈家伦主编,治 疗 与 随 访,良性甲状腺结节的手术适应症,出现与结节明显相关的局部压迫症状； 合并甲状腺功能亢进内科治疗无效； 肿物位于胸骨后或纵隔内； 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。 因外观或思想负担过重影响正常生活而强烈要求手术者（相对适应症）,良性甲状腺结节的手术原则：在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织。 内镜甲状腺手术冈其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。,术后检测指标,PTH和血钙血磷 甲状腺功能 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T替代治疗 良性甲状腺结节术后。不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发 甲状腺超声,甲状腺结节的非手术治疗,TSH抑制治疗 原理：应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作朋，达到缩小甲状腺结节的目的。 方案：TSH部分抑制方案(TSH 0.40.6 mUL)与TSH完全抑制方案(TSH控制于o1 mUL) 疗效：碘缺乏地区：疗效可 非碘缺乏地区：近期疗效可能有效，远期不 确切 副作用：亚临床甲亢、骨量丢失 （不常规推荐）,甲状腺结节的非手术治疗,I131治疗 超声引导下经皮无水酒精注射 经皮激光消融术 和射频消融 （不常规推荐）,甲状腺结节的随访,最佳随访频度缺乏有力证据。 对多数甲状腺良性结节，可每隔612个月进行随访。 对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访问隔可缩短，2-3月 “明显生长”指结节体积增大50以上，或至少有2条径线增加超过20(并且超过2mm)，是FNAB适应症,甲状腺癌,甲状腺乳头状癌 甲状腺滤泡状癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 其它肿瘤：