课件：胃肠道出血患者监护的.pptx

消化道出血患者的 紧急救护,2017.11 急诊科,内容,1.消化道定义 2.上消化道与下消化道出血简单鉴别 3.上消化道出血的紧急处理,消化道定义：,是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。 随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。,上消化道与下消化道出血可根据以下几点，综合分析加以鉴别：,1 出血方式呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。 2 血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。 3 大便性状血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。 4 伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。 5 病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。,上消化道出血,根据出血的原因 静脉曲张性出血 非静脉曲张性出血 食管静脉曲张 十二指肠溃疡、 胃溃疡(良性、恶性溃疡) 急性胃黏膜病变 胆道出血 胰腺出血 在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。,常见的上消化道出血病因(1),胃癌,常见的上消化道出血病因（2）,）急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（3）,消化性溃疡,常见的上消化道出血病因（4）,食管、胃底静脉曲张,临床表现,前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心 呕血和黑便（鲜血便）,1、初步诊断,患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循 环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。 需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管 引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引 起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 250500ml 出现全身症状 头晕、心慌、乏力 400500ml 周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率,出血量的估计,上消化道出血 诊治,实验室及其他检查,1胃镜检查: 出血后2448h内急诊内镜检查,实验室及其他检查,2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等 血象变化Hb、RBC网织红细胞数WBC数 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现,2019/8/7,15,可编辑,实验室及其他检查,3、钡剂造影：在出血停止后且病情稳定数天后进行 4、其他：选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者 5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位,上消化道出血的急诊诊治过程,紧急治疗期：患者入院小时， 治疗目标是 控制急性出血、 维持患者生命体征平稳 针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段 以药物治疗为主（质子泵抑制剂）、生长抑素和抗菌药物联合用药）。,2、紧急处理,（1）严密监测出血征象 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入气道引起窒息，必要时吸气，准备吸痰用物，禁食。 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。 定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。 观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等， 意识障碍和排尿困难者需留置尿管。大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年 患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。 （2）备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。,（3）快速补液、输血纠正休克,通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于，或较基础 收缩压下降超过； 心率增快，超过次 血红蛋白低于， 红细胞压积低于； 男120165g/L（12.016.5g/dl） 男：0.400.50 女：0.350.45 女110150g/L（11.015.0g/dl） 抗休克 放在一切治疗措施之首。 有效的静脉通道抢救成功的基础,病情危重、紧急时，急性大量出血时补充血容量，应迅速静脉输液，维持血容量， 防止血压下降；要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血输液、输血同时 进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效 地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每血应静脉补充 葡萄糖酸钙。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。 对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急 性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。 血容量充足的指征：收缩压；脉搏次； 尿量、血；神智清楚或好转，无明 显脱水貌。,4）药物治疗,在明确病因诊断前推荐经验性使用生长抑素抗菌药物（血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。 抑酸药物 抑酸药物能提高胃内值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 临床常用和受体拮抗剂（）。 在明确病因前，推荐静脉使用进行经验性治疗。使用方法：奥美拉唑静脉推注后，以输注持续小时。常用的针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。,生长抑素及其类似物生长抑素是由个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。,血管活性药物 在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。 抗菌药物 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。,【病情评估】主要包括对患者病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估。,1、病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关，因呕吐与黑便混有胃内容物与粪便，且部分血液潴留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量。 如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率收缩压）是判断失血量的重要指标。,2、是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血：,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃； 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化， 中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白测定与HCT（红细胞比容：男性0.420.49(42%49%)。女性0.370.43(37%43%)）.继续下降，网织红细胞计