课件：尿路感染课稿.pptVIP

尿 路 感 染 Urinary tract infection,张 柯 中南大学湘雅三医院 肾内科 09-24-2015,Outlines,概述 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗,概 述,尿路感染是指各种病原微生物在尿路中异常繁殖所致的尿路感染性疾病。 多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形。 侵犯部位: 上尿路感染：肾盂肾炎（acute pyelonephritis） 下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis）,尿路感染的流行病学,女性：男性约 8：1 妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染 未婚女性发病约1%-3% 已婚女性发病率增高至5% 60岁以上女性尿路感染发生率高达10%-12% 50岁以上男性约为7%,尿路感染的病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 细菌 主要致病菌 大肠埃希杆菌 80%-90 其次变形杆菌、克雷伯杆菌 革兰阳性球菌5%-10%,Ecoli,变形杆菌,Etiology,葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,Etiology,发 病 机 制,感染途径 细菌的致病力 机体的防御机能 易感因素,感染途径,上行感染（尿道膀胱输尿管肾脏）95% 最常见致病菌 ：大肠埃希杆菌 危险因素：性生活、尿流不畅、医源性逆行操作、生殖器感染等。 血行感染：少见3%。发生在原存在慢性疾病或免疫力极差患者。 直接感染及淋巴道途径：更少。,细菌的致病力,细菌的粘附力 菌毛的作用:P菌毛 细菌抗原: O, K, H,尿液机械性冲洗作用 尿液：高尿素、高渗透压和低pH值 膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬细胞 感染出现后，白细胞很快进入膀胱和尿液 男性前列腺液的抗菌作用 尿道括约肌的屏障作用,机体的防御机能,基础疾病/易 感 因 素(一),尿路有梗阻 尿路器质性梗阻：肾内、肾外 尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux ）、 神经源性膀胱 泌尿系统畸形和结构异常：多囊肾、移植肾、肾发育不良、后尿道瓣膜病变,尿路器械的使用：膀胱镜检查、导尿或留置尿管 尿道口周围的炎症病灶：妇科炎症、细菌性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素） 机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功能衰竭、全身性疾病 妊娠、性活动 局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷,基础疾病/易 感 因 素(二),临床表现,尿路感染分类 感染部位：肾盂肾炎、膀胱炎 有无基础疾病/尿路解剖与功能异常：单纯性尿路感染与 复杂性尿路感染 机体抵抗力低下的基础疾病、使用免疫抑制剂，或有泌 尿道解剖或功能异常所致尿路梗阻和泌尿系统畸形。 有无症状：有症状尿路感染和无症状菌尿,临床表现,临床表现,尿道炎 慢性肾盂肾炎 诱发因素存在 肾盂肾盏或乳头部有瘢痕形成 长期使用抗生素致耐药菌生长 原浆菌株存在 无症状细菌尿 前列腺炎,并 发 症,败血症 急性肾乳头坏死 糖尿病,妊娠,尿路梗阻 寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有坏死组织 IVP肾乳头区环形征 肾周围脓肿 糖尿病, 尿路梗阻等易感因素,多为G-菌引起 明显单侧腰痛 肾结石和尿路感染,实验室和其他检查,尿常规 尿白细胞计数 尿细菌学检查 其他：血常规、ESR、IVP,尿常规：WBC管型-肾盂肾炎 尿白细胞排泄率 正常白细胞计数 3105 /h为阳性， 介于 二者之间为可疑。,尿细菌学检查-UTI的确立!,膀胱穿刺尿-定量培养-金指标 定量培养-中段尿 定量培养 105/ml 有意义 104-105/ml 可疑，需复查 104/ml 污染,细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性:收集中段尿时被白带污染 标本在室温1hr才接种 标本被污染 接种和细菌培养技术有错误 假阴性: 7天内用过抗生素 频繁排尿，尿液膀胱内停留6小时 消毒液混入尿液 厌氧菌、衣原体或真菌等其他微 生物感染等,定性检查 离心清洁尿涂片革兰染色镜检 1个细菌/HP 105/ml 细菌定位检查 以下情况提示上尿路感染可能 1.尿NAG酶升高 2.尿2 微球蛋白升高 3.Tamn-Horsfall蛋白升高 4.输尿管导管法尿培养或膀胱冲洗后尿培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎,其他检查,外周血 ESR 肾小管功能 IVP： B超、排尿期膀胱输尿管反流造影,再发UTI 疑复杂UTI 感染持续存在 男性首次尿感,急性期不做！,诊 断,诊断流程 确诊尿路感染的存在 尿路感染的定位诊断 确定病原体 排除潜在致病因素 慢性肾盂肾炎的诊断,2019/8/7,25,可编辑,诊 断,确诊尿路感染的存在 1.新鲜中段尿沉渣细菌1个/ 视野 2.新鲜中段尿细菌培养计数105 /ml 3.膀胱穿刺尿培养阳性。 凡有真性细菌尿者均可诊断尿路感染。,定位诊断- 急性肾盂肾炎,以下情况提示上尿路感染 膀胱冲洗后尿培养阳性； 尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病； 尿NAG升高、尿：-MG升高； 尿渗透压降低,急性肾盂肾炎诊断,发热 腰痛 肾区叩击痛 真性细菌尿,慢性肾盂肾炎的诊断,反复发作的尿路感染病史 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄 持续性肾小管功能损害 + + 或+ + 慢性肾盂肾炎,鉴 别 诊 断,慢性肾炎 双侧肾脏受累，肾小球功能受损较肾小管受损突出，有蛋白尿、血尿及水肿病史 肾结核 尿路刺激征更突出、KUB+IVP检查有肾结核X线征、一般抗菌治疗无效。 Urethral Syndrome（尿道综合征） 感染性尿道综合征：病原体为衣原体、病毒等。非感染性尿道综合征 全身感染性疾病,Case 1,A patient ,female,thirty-five years old,was admitted in hospital because of urinary urgency ,frequency and pain for two days without flank pain and fever. PE: The vital signs were stable. There were no abnormal findings in the physical examinations of chest and abdomen.,Case 1,Lab examinations：The result of blood routine examination was normal. The result of urinary routine examination showed abnormality : proteine - ，wbc 8-10/hp. The result of urine culture was not received.,Case Analysis-2,某患者，女，58岁，因发热、腰痛1天就诊，无尿频、尿急、尿痛。体查：体温38.5，余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞升高，尿常规示白细胞5-6/HP，余正常。尿培养结果未回报。,治 疗,用药原则: 1.选用致病菌敏感的抗生素 2.抗生素在尿液和肾内的浓度要高。 3.选用肾毒性小，副作用少的抗生素 4.在单一药物治疗失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株时，应联合用药。 5.对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。,治 疗,急性膀胱炎 用药原则:1.无药敏，选G-抗菌药；有药敏，据药敏选药。 2.选尿中浓度高的药。 用药方案:初诊 单剂疗法、三日疗法、七日疗法 有细菌 14日疗法 复诊 无菌、有脓尿 感染性尿道综合征 无菌、无脓尿 非感染性尿道综合征,治 疗,急性肾盂肾炎 病情较轻 口服抗生素 症状重 静脉抗生素 持 续 14 天,慢性肾盂肾炎,急性发作期的治疗 联合用药；疗程2-4周，甚至更长。 无症状菌尿的治疗 口服抗生素；疗程10-14天；无效则长期抑菌疗法；疗程6月；常用药物：SMZ、呋喃妥因、氧氟沙星。,治疗,再发性尿路感染,重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴转，停药6周后再次真性菌尿，治疗方法同第一次。 半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗。 复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同。疗程不少于6周，反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。,治 疗,无症状性菌尿,以下情况应予治疗 1.妊娠期无症状菌尿； 2.学龄前儿童； 3.曾出现感染症状者； 4.肾移植，尿路梗阻及尿路有复杂情况者。,治 疗,治 疗,特殊类型 尿路感染,留置导尿管的尿路感染 若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗，及时更换导尿管。 若无尿感症状，仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至拔除导尿管后再治疗之。,治 疗,特殊类型 尿路感染,糖尿病并发尿路感染 严格控制血糖，合理使用抗生素 严重者联合使用抗生素、静脉给药，预防肾乳头坏死。 复杂性尿路感染 积极治疗，同时去除尿路复杂情况，必要时手术治疗,Antibiotics,target G- Bacterial Cefotaxime（头孢噻肟） Kanamycin（卡那霉素） Quinolones （喹诺酮类） target G+ Bacterial Nitrofurantoin（呋喃妥因） SMZ（磺胺甲噁唑） Cefradine(头孢拉定） Penicilline G (青霉素G),治 疗,疗效判定 有效 治疗后复查尿沉渣镜检与细菌学检查阴性。 治愈 症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。 治疗失败 治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转阳性，且为同一种菌种。,思 考 题,1. How to diagnose UTI?,2. Please describe the differences in treatment between the acute cystitis and pyelonephritis?,思 考 题,3.慢性肾炎与慢性肾盂肾炎如何鉴别？ 4.真性细菌尿的定义是什么？细菌