课件：脑梗塞病人的护理查房演示课件.ppt

脑梗塞病人的护理查房,张盼,脑梗塞的概述,脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。,病史介绍,曾开莲，女，60岁，因“突发吐词不清、右侧肢体乏力11小时”于2014年04月07日10时入我院内一科。体格检查: T:36.7，P:82次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg。患者神志清楚，言语欠流利，精神萎靡，急性痛苦面容，自动体位，查体合作，扶送入病房。睑结膜稍苍白，双侧瞳孔等圆等大，约4mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无歪斜，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢肌力约4+级，肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。 。 辅助检查：辅助检查:2014年04月07日我院头颅CT检查示：双侧基底节区多发性腔梗。,血液常规:白细胞(WBC) 15.83 109/L、血红蛋白(HGB) 78 g/L、红细胞(RBC) 2.94 1012/L。肾功能：肌酐(CREA) 153.9 umol/L、尿素(Bun) 11.59 mmol/L。葡萄糖(GLU) 12.24 mmol/L。,12,9,病史介绍,脑梗塞的分类及病因,(一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。,(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1心源性 一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。,临床表现,梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或 下肢比上肢重，并出现吞咽困难， 说话不清，恶心、呕吐等多种情况 ，严重者很快昏迷不醒。每个病人 可具有以上临床表现中的几种,对急性大面积梗塞灶应及时应用脱水剂，消除脑水肿；对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、 血管扩张剂以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。,治疗原则,脑血管疾病预防,原则 早期检查； 防治危险因素； 药物预防（如选用阿司匹林）,脑卒中预防,一级预防适合人群,二级预防适合人群,已发生卒中或有TIA病 史的个体预防脑卒中 复发,三级预防适合人群,提高脑卒中病人的生 活质量,病因预防，提倡 合理膳食、适量 运动、戒烟限酒、 心理平衡,早发现、 早诊断、 早治疗、,临床预防， 发生后积极治疗 康复治疗,有卒中倾向、尚无卒 中病史的个体预防脑 卒中的发生,护理诊断和措施,1、生活自理能力缺陷 2、潜在并发症-泌尿系感染 3、躯体移动障碍 4、皮肤完整性受损 5、糖尿病知识缺乏 6、心理护理 7、便秘 8、营养失调,一、生活自理能力缺陷 护理措施： 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。,卧床期间协助病人完成生活护理： A、穿衣/修饰自理缺陷; 1、指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。 2、鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。 3、穿不用系带的鞋。 4、给病人换衣裤时，注意屏分遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。,B、卫生/沐浴自理缺陷： 1、帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。 2、洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。 3、必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。 4、出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。,C、入厕自理缺陷： 1、入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。 2、手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。 3、入厕时注意安全，防止跌倒。 4、鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。 5、必要时给予便器，协助其在床上排便。,D、进食自理缺陷： 1、保持进食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。 2、给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。 3、有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。 4、对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。 5、尽可能鼓励病人用健侧进食。,二、潜在的并发症：泌尿系感染与放置尿管有关 护理措施： 1、每日做会阴抹洗两次，每星期更换引流袋两次，每周更换尿管一次。 2、注意引流不要高于膀胱，搬动病人时夹闭尿管以防止逆行感染。 3、每日饮水1500-2000毫升，以冲洗尿道，预防感染。 4、每日遵医嘱做好膀胱冲洗 5、保持皮肤清洁、干燥，及时用温水清洗会阴部。 6、遵医嘱予以抗生素治疗。 7、拔出导尿管之前，应夹管锻炼膀胱括约肌，防止尿失禁。,三、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 护理措施： 1、做好患者的生活护理，基础护理。 2、协助患者完成洗漱，进食，排便等。 3、安置舒适的体位，保持肢体的功能体位，q2h协助翻身，防止局部受压过久。 4、向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 5、按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 6、告知患者前半年锻炼的必要性。,2019/8/7,19,可编辑,良肢位的摆放,四、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 护理措施： 1、翻身床、气垫床应用 2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激 3、给予骨隆突处皮肤按摩，中药涂擦。 4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。 5、加强生活护理。,五、糖尿病知识缺乏,护理措施： 普及糖尿病相关知识。,六、心理护理,护理措施： 激励病人配合各项治疗，特别是康复计划病人正确认识疾病之后，鼓励病人树立乐观情绪，面对现实。可根据病人不同的文化水平，不同职业，以不同言词提不同的要求，目的是激发病人的社会责任感，调动病人的积极因素，配合医护人员实施康复训练，鼓励病人做一些力所能及的活动，树立长期康复训练信 心，培养病人对生活的适应能力，让心理适应社会。,七、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关,护理措施： 1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间 2、给予高维生素、高膳食纤维素(如：芹菜、韭菜、粗粮、豆类等）的流质饮食 3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠,八、营养失调：低于机体需要与摄入困难有关,护理措施： 1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等 2.提供肠内营养。鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 3、给予糊状流质或半流质，小口进食。采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高（如动物内脏、饱和脂肪、蛋黄、脑、鱼子等）的食物。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。 4、监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。,【保健指导】,1、告知本病的康复治疗知识与自我护理方法，鼓励病人做力所能及的家务，日常生活活动不要依赖家人。多参加朋友聚会和一些有益的社会活动 。 2、生活起居有规律，克服不良嗜好，合理饮食， 多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、大枣、豆类、食醋等。,3、病人起床起坐或低头系鞋带等体位变换时动作 要慢，转头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，平 日外出时多加小心，防止跌倒，气候变化注意 保暖，防止感冒。 4、积极防治高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、 肥胖病。,讨论,1、肌力分几级？ 2、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？,1、肌力分几级？,0级：完全瘫痪 1级：肌肉有收缩，无肢体运动 2级：肢体可在床面上水平移动，但不能抬起 3级：肢体可脱离床面，但不能对抗阻力 4级：能对抗阻力运动但肌力较弱 5级：正常,2、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？,脑梗塞患者在急性期肢体功能锻炼： 急性期： 预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。 保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2-3次，每次4-5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。 床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移