课件：腰椎间盘突出症的术式选择与循证医学池老.ppt

腰椎间盘突出症 手术方式选择与循证医学,温州医科大学附属二院骨科医院 脊柱外科 池永龙,约有10% -15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗 腰椎间盘突出症手术治疗追求精细性，微创性和疗效 一种新术式的出现和发展并不是对已有术式的完全否定和替代，相反更是一种补充，更利于根据突出类型而选择最佳的手术方式。,,MacNab 椎间盘切除术的五大金标准,下肢痛，比腰痛明显 根性神经症状（感觉异常） 直腿抬高较正常低50%，健侧腿抬 高试验或弓弦试验阳性 四种神经体征中的两种（反射改变、肌肉萎缩、肌力减 退、感觉减退） 影像学与临床表现一致,症状 2项 体征 2项 检查 1项,脊柱不稳,保守治疗 微创治疗,保守治疗 微创治疗,保守治疗 微创治疗 开放治疗,减 压 非融合,融 合,间盘源性,间盘膨出,间盘突出,椎管狭窄,所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯。,椎间盘突出症的阶梯治疗,腰椎间盘突出症的阶梯治疗,北美脊柱外科学会腰椎间盘突出症最新指南,（北美脊柱外科学会10大单位24位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）,美国预防医学工作组的分级方法 (U.S. Preventive Services Task Force),I 级证据： 来自至少一个设计良好的随机对照 临床试验中获得的证据； II-1级证据： 来自设计良好的非随机对照试验中 获得的证据； II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对 照研究(最好是多中心研究)的证据；,北美脊柱外科学会（NASS, 2014） 循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有临床医学证据进行了总结和归纳：,II-3级证据： 来自多个带有或不带有干预的时 间序列研究得出的证据。非对照 试验中得出差异极为明显的结果 有时也可作为这一等级的证据； III级证据： 来自临床经验、描述性研究或专 家委员会报告的权威意见。,美国预防医学工作组的推荐评价标准： ( U.S. Preventive Services Task Force ),A级推荐： 良好的科学证据提示该医疗行为带 来的获益实质性地压倒其潜在的风 险。临床医生应当告知患者该医疗 行为； 获益风险，应该使用 B级推荐： 至少是尚可的证据提示该医疗行为 带来的获益超过其潜在的风险。临 床医生应对适用的患者讨论该医疗 行为； 获益风险，推荐使用,C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行 为能提供益处，但获益与风险十分接 近。临床医生不需要提供此医疗行为 除非存在某些个体性考虑； 获益=风险，不推荐 D级推荐：至少是尚可的科学证据提示潜在风险 超过潜在获益；临床医生不应该常规 实施该医疗行为； 风险获益，不使用,I级推荐: 该医疗行为缺少科学证据或 证据质量低下或相互冲突。 临床医生应当帮助患者理解 该医疗行为存在的不确定性。 （Insufficient evidence 证据不足）,腰椎间盘突出症 腰痛、腿痛或腰腿痛 没有合并麻木、无力 没有马尾神经症状,症状较轻的患者，药物/介入治疗=手术（短期及长期功能改善）。 推荐等级：B （获益风险，推荐使用） （北美脊柱外科学会10个单位24位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy。Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.,特别是初次发作 突出或包容性突出 单纯椎间盘病变,保 守 治 疗,硬膜外注射治疗,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy。Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.,腰椎间盘突出症辅以硬膜外注射类固醇药物、神经根管封闭及休息等保守治疗。大量文献表明，即使是髓核脱出，保守治疗的优点也很明显。,在增强脊髓造影引导下ESIs，准确度提高。推荐等级：A (获益风险，应该使用） 经椎间孔 ESIs 可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。 推荐等级：B（获益风险，推荐使用）,腰椎间盘突出症 正规保守治疗无效 保守治疗有效但反复发作 没有合并马尾神经症状 分型属突出或包容性突出 单纯椎间盘病变 年龄40岁以下,介 入 治 疗,椎间盘内电热疗法（IDET),Wetzel 等多中心回顾性研究的 2 年随访结果，疼痛减轻和生理功能都获得了统计学上的显著改善。 IDET可以为严格筛选后的慢性椎间盘源性下腰痛病人提供一种选择性治疗方法。,目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压/髓核成形术的应用。 推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足）,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.,经皮激光椎间盘汽化减压术,目前并没有明确的临床证据支持或反对低能激光治疗 腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足）,激光消融vs 硬膜外类固醇注射结果相似 Livesey et al. J Bone Joint Surg 2000;82:74,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.,射频消融髓核成形术,没有明确的临床证据支持或反对射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足）,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.,腰椎间盘突出症 介入治疗无效 没有合并马尾神经症状 分型属椎间盘脱出、 游离或非包容性突出 单纯椎间盘病变,内 窥 镜 手 术,椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。 推荐等级：B（获益风险，推荐使用）,经单侧入路行双侧减压,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.,椎 间 盘 镜 手 术 (MED),椎间孔镜手术,经皮内镜间盘切除术可以作为 一种治疗方法. 推荐等级：B（获益风险， 推荐使用）,经严格选择适应症的患者，经皮内镜椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但不适用于所有的患者。 证据等级：II / III（Non-RCT， 队列研究或病例对照研究）,经皮内镜腰间盘切除术应用于特定患者，比开放手术可以减少术后止痛药物，并 改善患者腰背部不适。 推荐等级：B （获益风险，推荐 使用） 年龄小于40岁和病程小于3月行经皮内镜下腰椎间盘摘除术预后更好。 证据等级：II （Non-RCT，队列研究或病例对照 研究结果）,椎间孔镜手术,腰椎间盘突出症 有马尾神经压迫症状 多节段椎间盘突出 椎间盘突出椎间不稳,对症状严重的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。 推荐等级：B （获益风险，推荐使用） 目前并没有明确的临床证据支持或反对出现运动功能障碍的患者行急诊手术。 推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足）,开 放 手 术,椎间盘突出伴滑脱 椎间盘突出退变侧弯 椎管、神经根管狭窄 椎间盘突出间隙狭窄,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.,开窗式椎间盘髓核摘除术,症状严重的患者椎间盘切除术疗效药物或介入治疗。 推荐等级：B （获益风险，推荐使用）,Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1) : p. 180-91.,最经典的手术方式: 后路椎板切除髓核摘除术能彻底切除突出的椎间盘,Peul 认为早期手术与长期保守的患者在1年后的随访结果相似，而手术治疗的疼痛缓解更快。 Atlas 等对腰椎间盘突出的患者进行了10年的随访，认为手术治疗对下腰痛及腿痛的完全缓解率要高于非手术组，但对主要症状及工作能力的改善没有差别。,Peul, W.C., et al., Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med, 2007. 356(22): 2245-56 Atlas, S.J., et al., Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976), 2005. 30(8): 927-35.,管 道 下 手 术,经管道扩张椎间盘切除与传统显微手术相比， 性价比并不高 Van den Akker ME et al. Neurosurgery 2011;69:829-35,目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。 推荐等级：I（证据不足）,管道扩张手术vs显微手术 (随机对照) 疗效没有差别 Franke J et al. Eur Spine J 2009;18:992-1000 管道扩张手术vs显微手术 (随机对照) 2年随访管道扩张手术后下肢疼痛发生率更高 Arts MP et al. Neurosurgery. 2011;69:135-44 多裂肌的肌酸激酶水平与MRI表现没有差别 管状扩张器：术后一年内更多患者出现腰痛 Arts MP et al. Eur Spine J 2011; 20:51-57,Ryang 等认为开放小切口和微创通道下行髓核摘除术在手术时间、失血量、并发症发生率没有显著差异。 Harrington等回顾性研究，得出的结果与上述类似。但微创入路对术后镇痛药的使用量较少和住院时间较短。,Ryang, Y.M., et al., Standard open microdiscectomy versus minimal access trocar microdiscectomy: results of a prospective randomized study. Neurosurgery, 2008. 62(1): p. 174-81; discussion 181-2 Harrington, J.F. and P. French, Open versus minimally invasive lumbar microdiscectomy: comparison of operative times, length of hospital stay, narcotic use and complications. Minim Invasive Neurosurg, 2008. 51(1): p. 30-5,多节段腰椎间盘突出症是否适合后路内镜手术？,周跃等采用后路腰椎间盘镜治疗45例多节段腰椎间盘突出症患者，优良率为91. 6%。 张春霖等采治疗双节段315例、三节段93例，四节段6例。认为：双节段可为绝对适应证;三或四节段可以做为相对适应证。,郑文杰；周 跃, 后路腰椎间盘镜治疗多节段腰椎间盘突出症. 局解手术学杂志, 2005. 14(3): p. 149-150. 张春霖,张恒涛,于远洋,等.腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析.中华骨科杂志,2004,24(2):84一87.,L4-L5,L5-S1,并非微创内镜手术的禁忌症。,椎间盘翻修术是否适合TFMI手术？,Rueten 等对100例腰椎间盘术后再突出翻修手术进行前瞻性随机对照研究：50例行显微镜下手术，50例行全内镜下椎间盘再切除（经椎间孔21例，椎板间29例），术后随访2年。手术疗效：两组无显著性差异；手术时间：全内镜组（24分）明显优于显微镜组（58分），手术并发症发生率：全内镜下手术（6%）明显优于显微镜下（21%）。 Lee 等对比研究TFMI 和MD治疗术后复发患者，结果TFMI 较MD手术时间及住院时间明显缩短，并发症、VAS和ODI 均无统计学差异。 Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: a prospective, randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision. J Spinal Disord Tech. 2009. 22(2): 122-9. Lee DY，Shim CS，Ahn Y，et al. Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for recurrent disc herniationJ.J Korean Neurosurg Soc，2009，46（6）：515-521.,Arts等(2009)在JAMA报道ILMI对比 DM一年RCT结果ILMI (n=167), MD (n=161),52周后，内镜下经椎板微创入路组患者腿痛评分比传统手术组高。 (P=.01),Arts MP, Brand R, Van Den Akker ME, Koes BW, Bartels RHMA, Peul WC , Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica: a randomized controlled trial. JAMA 2009, 302(2):149158,52周后，内镜下经椎板微创入路组患者腰痛评分比传统手术组高。 (P=.04),腰突症手术治疗的效果评估,内镜下经椎板入路对比传统手术,传统手术组患者good recovery率较内镜下微创椎板入路组高； 两组患者并发症发生率无明显差异。,Arts MP, Brand R, Van Den Akker ME, Koes BW, Bartels RHMA, Peul WC , Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica: a randomized controlled trial. JAMA 2009, 302(2):149158,52周后，两组患者的 Roland-Morris Disability Questionnaire（RMDQ）功能量表评分无明显差异。 (P=.11),技术较熟练 VS 技术刚开展,Franke J, Greiner-Perth R, Boehm H, et al. Comparison of a minimally invasive procedure versus standard microscopic discotomy: a prospective randomised controlled clinical trial. Eur Spine J 2009. 18:992-1000.,Index centre: 内镜下微创经椎板入路手术时间比传统组节约33.4分钟（P0.0001）。 Transfer centre：两组患者手术时间无明显区别。,Franke报道两个中心的RCT结果。共100例患者。 50例患者在技术较成熟的研究中心( the developing (index) centre) ； 50例患者在技术刚开展的研究中心 (the less experienced (transfer) centre)。,Franke J, Greiner-Perth R, Boehm H, et al. Comparison of a minimally invasive procedure versus standard microscopic discotomy: a prospective randomised controlled clinical trial. Eur Spine J 2009. 18:992-1000.,Index centre：内镜下微创经椎板入路组早期腰痛评分较轻， 1年后无明显差异，腿痛均无明显差异。,Transfer centre：两组患者腰痛和腿痛VAS评分在随访时间 点均无明显差异。,两个中心：ILMI组和MD组患者的Oswestry评分在术前和术 后的不同时间点均无明显差异。,Franke等认为: 技术成熟的医学中心，ILMI 治疗LDH更节约 手术时间，术后短期的腰痛较传统手术轻，可能与微创手术腰背肌肉创伤较少有关。,ILIMI VS MD 孰优孰劣？,Kamper等系统回顾和评价了内镜下微创经椎板入路（ILMI）对比传统椎间盘摘除手术（MD）的疗效。并对可利用的数据进行了Meta分析。 纳入了11篇随机对照研究，4篇前瞻性研究和6篇回顾性研究。,Kamper SJ, Ostelo RW, Rubinstein SM, et al. Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2014. 23:1021-1043.,Meta分析结果 ILMI手术时间比MD多11.46分钟，术后止痛药使用疗程短。 住院时间、出血量，RCT研究无差异。 腰腿疼痛改善、功能改善无差异 并发症发生率、再手术率无差异、,Kamper SJ, Ostelo RW, Rubinstein SM, et al. Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2014. 23:1021-1043.,TFMI VS MD 孰优孰劣？,Kamper等系统回顾和评价了内镜下经椎间孔入路（TFMI）对比传统椎间盘摘除手术（MD）的疗效。并对可利用的数据进行了Meta分析。 纳入了3篇随机对照研究，3篇回顾性研究。,Kamper SJ, Ostelo RW, Rubinstein SM, et al. Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2014. 23:1021-1043.,2019/8/7,35,可编辑,术后腰痛改善，腿痛改善无显著差异。 功能改善无显著差异。 恢复工作率38/40 (TFMI ) vs 32/40 (MD)，无显著差异。 手术时间平均396 mins （TFMI）vs 713 mins（MD），仍无统计学差异。,Kamper SJ, Ostelo RW, Rubinstein SM, et al. Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2014. 23:1021-1043.,理性评估腰突症手术治疗的效果,微创内镜手术和传统手术相比，术后腿痛、功能评分、并发症发生率无明显差异。但有皮肤切口短，出血少，住院时间短，术后止痛药需求少，早期腰背痛轻等优点。,微创显微椎间盘切除术: 放射量比传统显微手术要显著增大 Mariscalco MW et al. Spine 2011;36:255-60,术中多平面透视：高级透视技术会增加累积性放射暴露 Kosmopoulos V et al. Spine 2007;32:E111-120,需要应用导航或机器人以减少放射暴露 Von Jako R et al. Acta Neurochir 2011;153:589-96,要确定MIS技术与开放手术或非手术治疗相比，具有较高的性价比，还需要 更长时间的随访，更好的临床疗效及相关费用的证据和长期的RCT研究结果。 Allen RT 35:S375-82,总 结,传统技术一帆风顺 微创技术波浪起伏,经典传统手术已成为金标准。而手术的微创化与精准化、 数字化和智能化必将成为未来外科技术发展的重要方向。,温州欢迎您,Thank you for attention,美国腰背痛诊治指南,流行病学,在美国，腰痛是就诊的第五大常见病因 在过去的3个月，大约1/4的美国人腰背痛持续至少1天；7.6%的美国人出现了至少1次的情节严重的急性腰背痛 腰背痛的花费沉重：1998年美国直接用于腰背痛的医疗费用增加约260.3亿美元；另外，由于功能障碍导致的失业相关间接花费巨大，而每年因背部损伤的美国劳动人口补偿仅占2%。 许多患者急性腰背痛是自限性的，往往不就医。多达1/3的患者报告急性发作后出现中等强度的腰背痛至少持续1年，1/5报告活动受限,美国腰背痛指南对下腰痛的评估,下腰痛患者,病史和体检需评估： 症状的持续时间 可能引起症状加重的危险因素 提示放射痛或椎管狭窄的症状 神经功能缺损是否存在及严重程度 社会心理学危险因素,高度可疑严重病情,高度可疑严重病情,是,进行检查以明确病因,明确病因？,是,针对病因治疗,否,腰痛轻，无功能障碍,建议自我护理 是否需要进行再次评估,是,建议自我护理 讨论非侵入性治疗的选择 药物治疗&非药物治疗,否,对于试验性治疗形成了 一致的决定患者教育,患者接受治疗的风险和益处,继续自我护理 1月后重新评估,否,对患者进行治疗,是,否,高度可疑严重病情的诊断检查,下腰痛的治疗流程图,治疗下腰痛,去除背痛或无显著的功能障碍？,神经根或脊髓狭窄的症状或体征？,神经根或脊髓狭窄的症状或体征？,重新评估症状和危险因素 重新评估诊断 考虑影像学检查 （强烈推荐）,考虑药物和非药物交替干预 对显著功能障碍的患者 考虑更多强效、多学科方法或转诊,坚持自我保健 1月内重新评估 （强烈推荐）,如不转移，则可以考虑诊断性影像（MRI) （强烈推荐）,显著神经根侵犯或椎管狭窄的患者,考虑手术或其他侵袭性操作而转移,是,否,是,否,是,下腰痛的治疗,“” 推荐：B级证据（至少中度获益或较小获益的一般证据，但无显著危害，经济负担。无A级证据的治疗推荐（显著获益的高级证据）,下腰痛的治疗,肌松药的使用,美国指南： 肌松药可用于下腰痛以短期缓解症状。 肌松药的作用机制不完全明确 各种肌松药之间在疗效和安全性方面有较大差异,Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society, Chou R, et al. Ann Int Med 2007,肌松药的使用,肌松药在治疗的最初1或2周中疗效最显著 Scott kinkade, American Family Physician. 2007 研究证实肌松药治疗急性下腰痛的综合症状，效果明显大于安慰剂组。与NSAIDs联用，效果更好 Francis H.Shen，AAOS 2006,Spine 2004;29:E531-E537,研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况 资料来源：2000年医疗支出调查(MEPS),美国肌松剂与非甾体抗炎药应用状况,美国肌松剂应用状况,研究名称：肌松剂在美国的应用状况 资料来源：第三次国家健康和营养调查 (NHANES III),结论1 应用肌松剂治疗的患者中85% 用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态,结论2 肌松剂的平均使用时间为2.1年，44.5% 的患者应用达到1年以上,Spine 2004;29:892-896,结论3 超过1/6应用肌松剂的患者是60岁以上的老年人，肌松剂已 常用于老年人和患有COPD的人群,腰背痛门诊治疗方案,2005年美国腰痛门诊治疗方案： 33.8%的患者应用肌松剂治疗,Reference：The use of medication in low back pain Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005. 19（4）:609621,指南小结,总 结,欧洲非特异性CLBP的诊断指南推荐采用诊断鉴别分类，以排除 特异性脊髓病变及神经根疼痛，并评估预后因素