课件：体格检查规范及操作示范.ppt

体格检查,江西省人民医院 盛国太,体格检查的训练,住院医师： 住院患者：系统体检+专科体检 门诊：重点查体 急诊：重点查体 专科医师：终生实践,现阶段住培体格检查训练存在的问题,体检基本功有待提高 检查手法的熟练程度 阳性体征检出率 （系统体检训练和专科体检内容的界定） 有针对性的重点查体训练有待提高 结合临床组织体检内容欠规范 主动发现体征不够 过分依赖仪器设备,直面现状,强化住院医师培训阶段的体格检查训练 查房示范 Mini-CEX：美国内科医学会(ABIM)开发的迷你临床评价量表 教学查房（团队式教学、SOAP） OSCE：结构化临床考试,目的明确,教学内容-胸部体检,体表标志 胸壁 静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙 胸廓外形 肺脏和胸膜 视：呼吸运动、频率、节律 触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感 叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度） 听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音,教学重点-胸部体检,体表标志 胸壁 静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙 胸廓外形 肺脏和胸膜 视：呼吸运动、频率、节律 触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感 叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度） 听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音,教学重点-胸部体检,体表标志 胸壁 静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙 胸廓外形 肺脏和胸膜 视：呼吸运动、频率、节律 触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感 叩：对比叩诊、肺界叩诊（移动度） 听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音,教学难点-胸部体检,体表标志：胸骨角（计数肋间隙）准确计数肋间隙 肺脏和胸膜 视：呼吸运动、频率、节律 触：胸廓扩张度、语颤（手法）、胸膜摩擦感（部位） 叩：对比叩诊（手法、叩诊音识别）、肺界叩诊（肋间隙计数） 听：呼吸音、啰音（附加音）、语颤、胸膜摩擦音,目的导向的训练,触觉语颤：不同部位的对比、不同体型的人的对比（盲法） 叩诊手法 叩诊音的识别：不同部位的对比、不同体型的人的对比（盲法） 呼吸音的特征：不同部位的呼吸音对比 体检顺序记忆和实操 体检报告撰写,正态体征-病态体征,部分体检项目的学习病态体征,视诊：多媒体教学 上腔静脉阻塞 胸廓形态异常 呼吸时相的变化 异常呼吸运动形式（矛盾呼吸、胸腹矛盾运动） 呼吸困难与体位 叩诊： “移动性浊音” 听诊： 呼吸时相变化 附加音（啰音的特征-“移动性啰音”、Velcro啰音） 喘鸣（stridor）,胸部体检学习的“困难”来自教科书,繁杂的细节Vs模糊的意义 肺界（上界、内界） 肺底移动度 叩诊音的特征（物理）、体位对叩诊音的影响 湿性啰音和干性啰音的分类 不同类型的语音共振 相同的目标Vs不同的方法 语颤（触诊、听诊） 胸膜摩擦（触诊、听诊）,强烈的诊断指向性,胸壁 静脉曲张、皮下气肿、压痛、三凹征 胸廓畸形 肺脏和胸膜 视：异常呼吸运动 触：胸膜摩擦感 叩：实音、鼓音 听：呼吸音时相异常（呼气相延长或吸气相延长）、移动性啰音、Velcro啰音、胸膜摩擦音,简单举例,视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱 触诊：语颤减弱 叩诊：鼓音、肺下界肩胛线第11肋间 听诊：呼吸音消失,简单举例,视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱 触诊：右侧语颤减弱 叩诊：实音 听诊：呼吸音消失,病症分析,理解疾病与体征的桥梁 肺实变 肺不张 肺气肿 胸腔积液 气胸 不同方法对于病变性质判定的意义 气管位置 叩诊（含气量） 语颤（传导）,异常体征的病生理基础,胸痛、呼吸困难疑诊肺栓塞？,你的重点体检选择？,胸痛、呼吸困难疑诊肺栓塞？,生命征：T P R BP 口唇有无发绀 颈静脉怒张 肺部体检 心脏体检 腹部体检 下肢水肿,肺栓塞的病生理,肺动脉高压 肺动脉瓣区：P2亢进、分裂，收缩期杂音 三尖瓣区抬举样搏动 三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭-体循环淤血（颈静脉、肝脏、下肢） DVT 浅静脉曲张 皮温 下肢周径-不对称水肿 深静脉结节及触痛 循环状态评价：BP,从“诊断学”到“工具”,从“被动的系统操作”“主动的方法选择” 从“表演”“实战” 感受不同方法的敏感性和特异性 理解不同体征对诊断和决策的影响权重异常体征的诊断指向性,2019/8/7,23,可编辑,心脏及血管,瓣膜区 视诊：心尖搏动 触诊：心尖搏动、异常搏动、震颤、摩擦感 叩诊：心浊音界 听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩擦音 血管：脉搏、周围血管征、杂音,心脏及血管-重点,瓣膜区 视诊：心尖搏动 触诊：心尖搏动、异常搏动、震颤、摩擦感 叩诊：心浊音界 听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩擦音 血管：脉搏、周围血管征、杂音,心脏及血管-物诊课,瓣膜区 视诊：心尖搏动 触诊：心尖搏动、异常搏动（抬举样或其他部位）、震颤（造瘘）、摩擦感 叩诊：心浊音界（难点） 听诊：心率、心律、心音；（额外心音、杂音、摩擦音）（多媒体） 血管：脉搏、周围血管征、杂音,部分体检项目的学习病态体征,触诊：心尖搏动及异常搏动 叩诊：心浊音界 听诊： 心率、心律 心音：A2-P2、P2分裂；附加音（奔马律） 杂音：部位、时限 摩擦音 血管：脉搏（浅表动脉）、杂音,心脏体检学习的“困难”来自于实践,繁杂的细节Vs模糊的意义（受限于专业） 心界叩诊（结果的准确性） 心音和附加音的内容 心脏杂音的复杂特征（部位、时相、强度、性质、传导） 相同的目标Vs不同的方法 心尖搏动（视诊、触诊、听诊） 心包胸膜摩擦（触诊、听诊）,心脏及血管-临床诊断价值,心脏大小（形态）的判断 左心室、右心室扩大 高血压及肺动脉高压 心律失常（房颤、早搏、传导阻滞等） 确诊或为ECG提供适应证 杂音（瓣膜疾病）及摩擦音（心包疾病） 确诊或为UCG提供适应证 血管病变（血管狭窄）,腹部,腹部分区 视诊：外形、皮肤、胃肠型、蠕动波 听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音 叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区 触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤（浅触诊、深触诊）,腹部-重点,腹部分区 视诊：外形、皮肤（静脉、色素、条纹、手术瘢痕、水肿、疝、出血） 、胃肠型、蠕动波 听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音 叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区 触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤（浅触诊、深触诊）,腹部-物诊课,腹部分区 视诊：体位、外形、皮肤、胃肠型、蠕动波 听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音（部位） 叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区 触诊：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤 重点：叩诊的方法、触诊的手法（浅触诊、深触诊、插入触诊、冲击触诊）、检查和呼吸、体位的配合,腹部体检学习的“困难”来自于实践,体检结果的准确性 脏器及包块触诊（腹壁厚度等的影响） 移动性浊音（腹腔脏器的影响） 压痛部位的确定,腹部-临床诊断价值（1）,腹部皮肤 静脉曲张（门脉、下腔静脉阻塞） 色素沉着、条纹（紫纹） 手术瘢痕 水肿（腰骶部） 出血（重症胰腺炎、其他） 压痛部位及叩痛的部位,腹部-临床诊断价值（2）,肿大的脏器（肝、脾、膀胱） 包块 协助病变性质的判定和功能影响 反跳痛、肌紧张 肠鸣音 腹部膨隆的鉴别：肥胖、腹水、胀气、脏器肿大 其他外科情况,一般检查,生命征 体重指数 营养状态 意识状态 面容 体位 步态（专科）,皮肤、粘膜、淋巴结,颜色 湿度 弹性 皮疹 出血,水肿 结节 皮下气肿 瘢痕 毛发,浅表淋巴结,头颈部,眼：结膜、巩膜、瞳孔 耳 鼻及鼻窦 口（口唇、粘膜、牙、舌）、咽（扁桃体） 颈部血管 甲状腺 气管位置,脊柱、四肢和关节,脊柱（疼痛、活动异常） 四肢 指甲 杵状指 水肿 静脉曲张 畸形 关节（红肿、疼痛、功能异常）,神经系统,运动 肌力、肌张力 感觉 反射 生理反射 病理反射 脑膜刺激征,住院医师阶段的训练,教师的作用 重视查体、手法规范必不可少的演示 查房时的体征分析 临