课件：重症肺炎合并肺梗塞病人查房.ppt

内科二病区,大科护理查房,内 容 程 序,查房目的： 掌握重症肺炎及肺栓塞病人的病情观察及护理措施，提高急救应急处理能力,简要病史介绍,10+年前患者突发意识障碍倒地于华西医院诊断“脑梗死”，药物治疗出院后出现记忆力减退，以近记忆力受损为主，呈波动性，生活能自理，能单独外出玩耍，未予特殊药物治疗。病程中逐渐出现兴趣爱好减少，多安静在家，不帮助料理家务，不能外出远行，个人生活仍能自理，能控制大小便。入院前3月出现感被害、幻觉，时有情绪激惹，夜间睡眠差，病情呈进行性加重，夜间拿家中菜刀仍至窗外，于我院住院诊断“血管性痴呆、器质性精神障碍”，现口服“利培酮0.5mg 口服 qn”，情绪时有反复，日常生后不能自理，家属无法管理，今日办理中转继续住院治疗。40+年前发现血压升高，最高血压160+/？mmHg，10+年前“脑梗死”出院后遗留口角流涎、行动缓慢，1-年前自测血压偏低停口服降压药，监测血压不高。,简要病史介绍,3月前我科住院查“心电图阵发性心房纤颤；BNP 180.82pg/ml”，平素心率约70次/分，活动耐量下降，活动后心累、气促，休息可缓解，间断双下肢水肿。 3月前我科入院查“Cr 177umol/L；尿蛋白 +；CHO 5.88mmol/L”，平素尿量尚可，诊断“慢性肾脏病3期；高脂血症”。长期大便欠通常，需药物辅助排便。,简要病史介绍,2018年02月15日 患者于12：26左右突发喘息、气促、呼吸困难，口唇紫绀，查体：血压106/62mmHg，心率118次/分，呼吸36次/分，指氧饱和度78%。患者呈急性面容，口唇紫绀，张口呼吸，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，四肢无水肿。立即予小抢救，下病重，血氧饱和度监测、心电监测，给予吸痰一次，未吸出痰液，将鼻导管吸氧换为面罩吸氧，予多索茶碱针 0.20 g 静脉滴注及甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松） 40 mg 静脉注射解痉平喘，经上述处理，患者氧饱和度升至88%，喘息症状稍缓解，急查血结果： B型钠尿肽:111.34pg/ml。凝血六项测定：凝血酶时间:10.6s；纤维蛋白原:6.25g/L；纤维蛋白(原)降解产物:8.16ug/ml；D-二聚体:1.86ug/ml，血常规：白细胞:12.16*109/L考虑重症肺炎；呼吸衰竭；体温升高至38.6。,简要病史介绍,白细胞、超敏C曲线图,简要病史介绍,2018年02月16日 患者于13：54出现气紧、呼吸急促，氧饱和度下降，心动过速表现，查体：心电监护提示：HR 166-180次/分，SPO2 76-80%之间，BP 100/60mmHg，R 30次/分，意识清楚，高枕位，双肺湿性啰音较上午减少，未闻及明显哮鸣。立即测末梢血糖10.4mmol/L，床旁心电图提示：房性心动过速，血气分析结果提示：PH 7.36 PO2 143.6mmHg，PCO2 35.5mmHg，HCO3 19.6mmol/L，AG 5.9mmol/L，SO2 99%，立即给予5%葡萄糖20ml+西地兰0.2mg 静脉缓推控制心室率，甲强龙40mg ivgtt 抗炎，0.9%氯化钠10ml+泮托拉唑40mg iv抑酸对症处理。经治疗目前患者气紧稍缓解，呼吸稍平稳，心率波动在96-110次/分之间，SPO2 90-95%之间。,简要病史介绍,2018年02月16日 患者于22：29稍安静休息，心率较前下降，但仍呼吸急促，查体：心率137次/分，房颤，SPO2 76-87%，R 36次/分，BP 130/70mmHg，双肺体征较前未加重。患者今日反复出现氧饱和度下降，目前持续呼吸急促，呼吸困难，考虑急性呼吸窘迫综合征？肺栓塞？遂立即停面罩吸氧，予无创呼吸机辅助通气，模式及参数：无创PSV模式，参数：PEEP 10cmH2O，FiO2 55%，PSV 12cmH2O，经治疗患者意识清楚，稍显烦躁，心电监护提示：HR 114-120次/分之间，R 21-24次/分之间，SPO2 94-97%。,简要病史介绍,2018年02月17日 患者10:33出现呼吸急促，显烦躁。心电监护提示：HR 110-170次/分，PO2 86-89%，R 30-36次/分，BP 114/62mmhg，嗜睡，球结膜无水肿，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，心律不齐，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。考虑患者心衰加重，呼衰加重，立即床旁抢救，予抬高床头，调整呼吸机模式为SIMV模式，加大呼吸机给氧浓度至70%，予0.9%氯化钠35ml+多巴酚丁胺注射液15mg 微泵治疗改善心功能（1.5ml/h起始，据血压及心率调整滴速）。经上述积极处理后患者呼吸急促有好转，但心率仍快，波动120-180次/分，为房颤律，予停硫酸特布他林静脉输液，5%葡萄糖20ml+去乙酰毛花苷(西地兰)注射剂0.40mg 缓慢静脉注射改善心功能控制心率治疗，继续其他积极抗感染、抗炎等治疗。经上述积极抢救后12:05患者心电监护提示：HR 108-145次/分，PO2 90-94%，R 20-25次/分，BP 118/62mmhg。给予起病危。,既往史： 10+年前出现小便淋漓不尽，外院超声检查后诊断前列腺增生，长期口服“哈乐”。2年前因腹痛、排便困难，武警总队医院住院诊断“右侧腹股沟疝”，行手术治疗。2年前患者间断出现咳嗽，无明显咳痰，与气候变化无明显关系，发病每年小于1月，胸部CT提示“慢性支气管炎、肺气肿”，家属自购药物口服后可缓解（具体不 详）。1年前患者因发热、胸痛，至成都市第二人民医院呼吸内科住院，曾给予“抗生素、胸腔穿刺抽液”治疗后好转出院。1年前患者至成都市第二人民医院住院检查后诊断“肺动脉瘤”，未给予特殊处理。,初步诊断: 补充诊断： 1.血管性痴呆 1.重症肺炎 2.脑梗死后遗症 2.双侧胸腔少量积液 3.器质性精神障碍 3.肺栓塞？ 4.高血压2级 极高危 高血压性心脏病 心房纤颤 心功能级 5.慢性肾脏病3期 6.高脂血症 7.慢性支气管炎伴肺气肿 8.前列腺增生,治疗情况,输液： 二丁酰环磷腺苷钙注射剂 注射用美罗培南粉针剂 多索茶碱针 氨溴索注射剂 门冬氨酸钾镁注射液 静脉注射： 低分子肝素钠注射剂2500皮下注射 0.9%氯化钠2ml+克林霉素注射剂0.6g肌肉注射 0.9%氯化钠10 ml+甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松）40mg静脉注射 0.9%氯化钠10 ml+ 泮托拉唑注射剂40 mg静脉注射,治疗情况,口服： 坦洛新胶囊 、硫酸氢氯吡格雷片 聚乙二醇4000散 、氯化钾缓释片 特殊治疗： 流质200ml 鼻饲 Qid、温开水200ml 鼻饲 Qid 血氧饱和度监测、心电监测、病危 监测血糖 Q6h 呼吸机辅助呼吸、持续呼吸功能检测 保留胃管,护理诊断,P1.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足有关 P2.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自 主咳痰有关 P3.体温异常：发热 与肺部感染有关 P4.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关 P5.潜在并发症:猝死 与肺栓塞有关,护理措施,气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足 1.保持室内温度、湿度适宜 2.予持续无创呼吸机辅助呼吸。 3.严密观察病人的生命体征 4.定时翻身拍背，促进有效排痰 5.遵医嘱用药，观察用药后反应。 6.监测血气，及时掌握病人情况。,动脉血气分析,动脉血氧正常数据,动脉血气分析,动脉血气分析,PH 7.31 酸 PCO2 58.5 酸 HCO3 26 正常 PO2 74.5 缺氧 呼吸性酸中毒低氧血症,PH 7.46 碱 PCO2 34.0 碱 HCO3 26 正常 PO2 43.8 严重缺氧 呼吸性碱中毒严重低氧血症,护理措施,体温升高：与感染有关 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2) 休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。 3) 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4) 保持清洁与舒适：加强口腔护理加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。 5) 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等 6) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。,护理措施,皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关 1.予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。 2.发现皮肤问题及时处理。 3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。 6.遵医嘱使用抗生素。,护理措施,潜在并发症:猝死 与肺栓塞有关 1.绝对卧床休息，避免翻身，防止栓子脱落引起堵塞 2.抗凝治疗，注意观察有无出血征象 3.安置心电监护，密切观察生命体征及血氧饱和度变化,讨论,针对该患者的护理诊断及措施是否到位？,重症肺炎相关知识复习,重症肺炎：又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症， 造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄 和昏迷。 临床特点 ：在临床急危重症之中属于常见病，具有较高的患病率及致死率并且具有起病急、发展迅速及病情较严重。,病理生理,通气血流比例失调 严重而持久的低氧血症 严重的低血容量 低血压 隐匿或明显的脓毒血症 DIC,病因： 最常见的致病菌为肺炎链球菌，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍，导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克，造成细胞损伤和重要脏器功能损害。,诱因,患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 精神状态改变 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 过劳 受凉,分类,社区获得性肺炎 (CAP) 医院获得性肺炎（HAP） 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其他：危重患者肺炎,临床表现,1）症状：寒战、高热，体温波动在3840之间呈稽留热，伴有咳嗽、胸疼，咯痰。 咯痰：铁锈色痰提示肺炎球菌； 黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌； 绿色痰提示绿脓杆菌。,临床表现,2）体征 1）全身表现：急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。 2）胸部体征： 肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。 胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，气管偏向健侧。 心脏体征：心肌炎体征：如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐，奔马律； 心包炎体征：如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。 腹部体征：肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。,实验室检查,血常规 胸片x线 病原学检查：痰涂片镜检及痰培养，胸水检查，血培养。 常规检查：尿，便常规 ，肝肾功能，电解质，血气分析，肺功能检查等。,我国重症肺炎的诊断标准,主要标准：1.需要创伤性机械通气 2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准 1. 意识障碍 2.呼吸频率：30次/min； 3. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)300，需要进行机械通气治疗 4. 血压90/60mmHg； 5.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展50%； 6.少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断,肺栓塞相关知识,肺栓塞（PE) 是指静脉系统或右心内形成的血栓脱落，或肺动脉内血栓形成，血栓栓塞肺动脉主干或其分支动脉，致使所供应的肺组织循环障碍而引起的病理生理征,病 因,静脉血栓形成 心脏病 妊娠和产后,肿瘤 原发性肺动脉血栓形成 其他：肥胖，长期口服避孕药,血栓栓子 下肢深静脉血栓占90%,非血栓栓子 包括肿瘤，细菌，脂肪，羊水，空气等,病 因,静脉血栓形成 静脉血流滞缓 血管内膜损伤 血液高凝状态,病 因,心脏病 心房颤动 风湿性心脏病 动脉粥样硬化性心脏病 心脏粘液瘤,肿瘤 形成瘤栓 激活凝血系统，导致血液高凝状态，诱发血栓形成,病 因,妊娠和产后 妊娠激发凝血因子和血小板增加，使血液处于血栓前状态 妊娠后期 子宫压迫下腔静脉和双侧髂静脉 分娩时存在羊水栓塞,2019/8/7,41,可编辑,病 因,原发性肺动脉血栓形成 先天性肺动脉畸形，引起管腔狭窄或在后天的基础上引起肺动脉管壁损伤，引起血流缓慢，形成血栓，当胸部震动，胸内压急剧增高时皆可引起血栓脱落 其他：肥胖，长期服用避孕药等都是高危因素,肺栓塞起病急，死亡率高， 误诊率和漏诊率高 典型症状： 呼吸困难 胸痛 咯血,临床表现,低热,紧张,胸膜炎性,脑缺血,呼吸浅快,80-90%,11-20%,40-70%,20%,43%,呼吸困难 胸痛 发热 晕厥 咯血 情绪改变,临床表现,呼吸困难 轻者呈阵发性过度换气和活动后气短，严重者呈持续性呼吸困难，呼吸浅快，可达40-50次分 胸痛 胸膜炎性胸痛，表现为呼吸，咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺血管栓塞或肺梗死 心绞痛样疼痛，表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，提示大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血,临床表现,发热 多为低热，少数有中度以上发热 晕厥 因心排血量急剧降低导致脑缺血，提示大血管急性栓塞，可为肺栓塞的唯一或首发症状 可以出现心悸，心动过速，发绀，严重时出现血压下降或休克 咯血 少量咯血，为鲜红色，数日后变为暗红色，提示肺梗死,临床表现症状分型,无症状型 肺栓塞面积在20%以下,有症状型 肺栓塞面积在50%以上 不同程度临床症状和表现,致死型 肺栓塞面积80%以上 立即死亡,辅助检查,实验室检查 动脉血气分析 筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准 特点：低氧血症，低碳酸血症 D-二聚体 敏感性高达92%-100%，但特异度较低，仅为40%-43% 主要价值是能排除APTE,辅助检查,影像学检查 肺动脉CT 肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（软道征）或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影 是重要无创检查技术，敏感性90%，特异性78%-100%,辅助检查,影像学检查 肺动脉造影 “金标准”，敏感性98%，特异性95%-98% 直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断 间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,辅助检查,X胸片 肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征,处理原则 及时正确诊断和处理是治疗的关键,处理原则急救处理,1,8,2,7,3,6,4,5,心电监护,建立静脉通路,胸痛止痛,抽血检查 动脉血气分析,纠正右心衰 心律失常,休克补液 监测中心静脉压,对症处理,绝对卧床 面罩吸氧,慎用 年龄60岁 异常凝血 尿毒症 酒精肝 严重肺动脉高压,处理原则抗凝治疗,禁用 两个月内有脑溢血 肝肾功能不全 出血性疾病 活动性消化性溃疡 十天内刚做过大手术（尤其是颅内手术或眼科手术） 亚急性感染性心内膜炎,常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。,护理措施急救护理,立即通知医生 绝对卧床制动 避免剧烈搬动和翻身 防止栓子脱落,护理措施急救护理,心电监护，密切监测呼吸，脉搏，心率，心电图，血压的变化 尤其注意血氧饱和度的变化 观察尿量变化，准确记录24小时出入量,护理措施急救护理,持续高流量吸氧，给予双鼻导管或面罩吸氧6-8L，必要时行气管插管或呼吸机辅助呼吸 迅速建立静脉通路，保证各种药物及时输入，控制输液速度，警惕肺水肿，伴有休克者用升压药时使用微量泵入 备齐各种急救物品，床边常规备吸痰器，处于功能状态,护理措施心理护理,病人突然呼吸困难，有濒死感，易产生恐惧和焦虑心理 给予病人精神安慰及心理支持，告诉患者医院先进的设备和技术力量，增加病人的安全感和战胜疾病的信心,护理措施休息与活动,病人绝对卧床休息，床上大小便，抬高患肢，行足背伸屈运动 一些机械因素如肢体活动，外力挤压，加上纤溶系统作用，以及溶栓治疗，都可导致血栓脱落发生肺栓塞，故禁止热敷或按摩患肢,护理措施药物护理,抗凝，溶栓药物治疗前评估病人有无禁忌症 观察出血征象： 有无血丝痰，咯血 注射部位有无渗血或血肿，避免反复穿刺，拔针后适当延长压迫时间 注意观察患者意识，瞳孔的变化，以判断有无颅内出血 预防出血诱因，如不要挖鼻孔，碰撞，不要用锐利剃须刀,讨论,在临床上我们如何鉴别肺炎及肺栓塞患者，在护理措施上两者有什么区别？,呼吸机的使用及注意事项,呼吸机简略示意图,呼吸机能解决什么问题,改善肺通气 改善肺换气 缓解呼吸肌疲劳 降低心脏负荷 调节酸碱失衡,？,确定病人通气类型,有创模式（VCV/PCV）,确定病人通气类型,无创模式（NPPV）,呼吸机与病人呼吸道的连接,常用参数设置,一、潮气量VT 按8