课件：脑梗塞的护理查房.pptx

脑梗塞的护理查房,神经内科实习生：XXX 指导老师：XXX,概述,脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。,脑梗塞的症状体征,(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。,病史汇报,基本资料,转科日期：2018-06-25 13:00,简要病史,简要病史,入院（6-20）三防评分,转科（6-25）三防评分,诊疗过程,阳性体征,诊疗过程,阳性体征,2018-06-26 心电图示：窦性心律 2018-06-27 头颅MRI平扫+增强示：脑内急性 亚急性梗塞、左侧枕叶异常信号，考虑软化灶可能、脑内多发腔梗双侧脑室前后角旁缺血性脱髓鞘改变 2018-06-28 （心脏）超声示：轻度二尖瓣返流、轻度主动脉瓣返流、轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流及轻度肺动脉瓣返流、心包腔微量积液、左室舒张功能减退 （双侧颈部血管）超声示：双侧颈动脉窦部及左侧颈动脉主干粥样斑块形成 2018-07-02 心电图示：窦性心律、偶发房性早搏、短阵房性心动过速,诊疗过程,诊疗过程,诊疗计划,1.按照内科常规护理，II级护理，清淡饮食 2.完善检查：三大常规、肝炎全套、HBV-DNA，凝血四项，胸部 CT等相关检查。 3.给予护肝、对症治疗：还原性谷胱甘肽，异甘草酸镁，门冬氨酸鸟氨酸。 4.待肝功能恢复正常后进一步调整抗结核药物。,诊疗过程,主要用药 消炎：0.9%NS 100ml+泮托拉唑60mg ivgtt Bid 20/6-25/6 0.9%NS 100ml+美洛西林舒巴坦钠5mg ivgtt Bid 28/6-17/7 抗病毒：0.9%NS 150ml+阿昔洛韦0.5g ivgtt Q8h 26/6-4/7 改善循环：0.9%NS 100ml+曲克芦丁脑蛋白水解物10mgl ivgtt Qd 25/6-27/6 止血：0.9%NS 20ml +白眉蛇毒血凝酶 2KU IV Bid 18/5-23/5 氨基己酸氯化钠注射液 100ml ivgtt 18/5-17/7 抗结核：0.9%NS 100ml+异烟肼0.3g ivgtt Qd 25/6-17/7 活血：5%NS 250ml+醒脑静20ml ivgtt Qd 27/6-17/7,诊疗过程,主要用药 脑保护剂：0.9%NS 100ml+依达拉奉30mg ivgtt Bid 25/6-25/6 28/6-17/7 改善脑缺血：0.9%NS 100ml+盐酸法舒地尔60mg ivgtt Bid 25/6-27/6 保护神经元，改善记忆：0.9%NS 100ml+奥拉西坦4g ivgtt Qd 25/6-25/6 护肝：5%NS 250ml+还原性谷胱甘肽1.2g ivgtt Qd 20/6-17/7 5%NS 250ml+门冬氨酸鸟氨酸5g ivgtt Qd 20/6-25/6 5%NS 250ml+F异甘草酸镁105mg ivgtt Qd 20/6-25/6 5%NS 250ml+肝水解肽100mg ivgtt Qd 25/6-26/6 营养支持：5%NS 250ml+注射用复合酶200单位 ivgtt Qd 21/6-25/6 F20%脂肪乳（中/长链）100ml+脂溶性维生素（II）0.33万单位ivgtt Qd 25/6-2/7,诊疗过程,06-25 病人病情危重下达病重通知，患者神志清楚，由内一科轮椅推入我科。入科后，吸氧、心电监护。骶尾部皮肤完好。医生在麻醉下，行腰穿术，术中顺利，术后去枕平卧46小时。 06-26 患者中午发热，伴畏寒寒战，体温39.2，遵医嘱给予吲哚美辛塞肛，饮食差，精神软，睡眠一般。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级。 06-28 患者仍有发热，午后为主，饮水少许呛咳，饮食差，精神软，睡眠一般。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级，予留置鼻胃肠管。,诊疗过程,07-02 患者偶有头痛，胸闷不适，今无发热，精神软，睡眠一般，留置胃肠管。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级。医生在麻醉下，行腰穿术，术中顺利，术后去枕平卧46小时。 07-04 患者昨日夜间及今晨幻觉，偶有胸闷不适，今无发热头痛，精神软，睡眠一般，留置胃肠管。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级。 07-17 患者病情好转，自动出院。患者病情较前明显好转。,诊疗过程,护理诊断及措施,2019/8/7,20,可编辑,护理诊断,1.体温升高 与感染有关 2.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床等有关 3.营养失调：低于机体需要量 4.语言沟通障碍 与大脑语言中枢损害有关 5.躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关 6.知识缺乏 缺乏疾病、药物及护理等相关知识有关 7.潜在并发症：深静脉血栓形成,1.体温升高 与感染有关 目标：患者能配合降温措施，体温降至正常范围。 措施： 1、密切观察生命体征，每隔4h测量一次体温并记录，待体温恢复正常3d后改为2/d。 2、可选用物理降温或药物降温法。物理降温体温超过39度，选用局部冷疗，可采用冰袋、冷毛巾头部冷敷；体温超过39.5度，选用全身冷疗，可用温水或乙醇擦浴，或行大动脉冷敷。药物降温时，遵医嘱用药，防止患者退热时大量出汗发生虚脱。采取降温措施30分钟后应测量体温，并做好记录和交班。,护理措施,1.体温升高 与感染有关 措施： 3、卧床休息，为患者提供安静舒适、温湿度适宜的休息环境。对神志不清的患者应防止坠床。 4、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。鼓励患者多饮水，每天饮水量应在25003000ml 5、给予口腔护理，退热时应及时擦干汗液，更换衣被防止感冒。 评价：患者体温恢复正常。,护理措施,护理措施,2、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床等有关 目标：家属了解预防措施，患者卧床期间保持皮肤完整，无压疮。 措施： 1、2小时翻身一次，加强观察压疮好发部位，有条件可使用气垫床。 2、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免拖、拉、拽，及时清理排泄物及分泌物，以减少对皮肤的不良刺激。 3、加强营养，增强抵抗力。 评价：患者皮肤完整无破损，无压疮。,护理措施,3、营养失调： 低于机体需要量 目标：患者能合理饮食，营养状况得到改善。 措施： 1、嘱患者家属准备高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐。 2、为患者提供良好的进食环境，减轻患者胃肠管插入带来的不适。 3、加强营养，提高机体的抗病能力以及修复能力。 评价：患者营养状况保持完好。,护理措施,4.语言沟通障碍 与大脑语言中枢损害有关 目标：患者能有效表达自己的需要和情感，语言能力逐渐增强。 措施： 1、嘱患者家属准备高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐。 2、为患者提供良好的进食环境，减轻患者胃肠管插入带来的不适。 3、加强营养，提高机体的抗病能力以及修复能力。 评价：患者营养状况保持良好。,护理措施,5.躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关 目标：患者日常生活自理能逐渐恢复，能主动配合进行康复训练。 措施： 1、1、保持病人舒适体位。 2、做好生活护理。 3、躁动、意识障碍病人根据情况可使用床栏、约束带以防坠床。 4、保持肢体功能位置并行肢体按摩每天3次。 5、补充足够的水分多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 评价：患者日常生活自理逐渐恢复，可以主动配合进行康复训练。,护理措施,6.知识缺乏 缺乏疾病、药物及护理等相关知识有关 目标：患者及家属知晓本病相关预防、康复知识，有效进行康复训练。 措施： 1、给患者进行各种检查前要向患者及家属解释。 2、向患者家属解释病情，病因，疾病的进展情况，主要的治疗及相关的自护知识。 3、告知患者家属用药计划和必要性及有关药物的副作用。 评价：患者及家属了解疾病、药物及护理等相关知识配合采取相关治疗措施。,护理措施,7.潜在并发症：深静脉血栓形成 目标：住院期间无血栓形成。 措施： 1、被动活动下肢各关节，按摩双下肢，血液处于高凝者，可预防性使用抗凝药物。2、保护静脉，尽量避免在下肢静脉输液，避免在同一部位反复穿刺。 3、观察有无下肢疼痛，肿胀，皮温升高等异常。 评价：患者无静脉血栓形成。,护理措施,防跌倒的护理 1、告知家属患者有跌倒的高风险，要求24小时不间断陪护。 2、病床有保护性床栏；地面保持平整干燥，防湿、防滑。 3、呼叫器和经常使用的物品置于床头病人伸手可及处。 4、最好穿防滑的软胶底鞋，衣着宽松，裤子避免过长。,护理措施,鼻饲的护理 1、鼻饲前应将床头抬高30-40度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。 2、灌注饮食前后要注意观察胃管是否在胃中，每次鼻饲前应先回抽。有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000毫升），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水（20毫升），然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。每次抽吸鼻饲时应将胃管返折，返折胃管可避免空气进入胃内造成腹胀。,护理措施,鼻饲的护理 3、食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲温度过高或过低，可能烫伤或冻伤黏膜。每次灌注量包括水在内一般应在200ml。 4、鼻饲后用温水20ml冲洗胃管，避免食物残留在胃内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端开口关好。 5、主动与被动活动，如床上肢体运动、坐轮椅在室内、外活动，主要是促进肠蠕动利于消化吸收。 6、注意口腔清洁每日做口腔护理。可以保持口腔清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症,护理措施,防窒息的护理 1、定时回抽胃液，床旁备吸引装置， 2、指导患者进行有效的咳嗽训练，有痰液粘稠且不易咳出时，要做好呼吸道湿滑化，翻身拍背及体位引流 。 3、保持呼吸道通畅，预防感染， 3、拔除胃管后，鼓励患者多饮水多食营养丰富、富含纤维素的食物，嘱家属 应缓慢喂食，防止误吸。,护理措施,腰穿术后护理 1、患者术后去枕平卧4-6小时，24小时内最好勿下床活动。 2、颅压低者可多饮水，以防穿刺后反应如头痛、眩晕、呕吐等的发生。 3、颅内压较高者不宜多饮水，严格卧床的同时密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，以及早发现脑疝的前期症状，如意识障碍、剧烈头痛、频繁呕吐、呼吸加深、血压上升、体温升高等。,健康教育,健康教育,1.向病人和家属介绍脑梗塞的基本知识，说明积极治疗原发病去除请因养成良好的生活习惯，是干预危险因素、防止脑出血的重要环节。 2、积极治疗原发病如高血压、糖尿病等，遵医嘱正确服用降压药.维持血压稳定，成少血玉波动对血管的损害。 3、饮食宜清淡宜低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬 菜和水果