课件：颅脑损伤的护理查房.pptx

颅脑损伤的护理查房,ICU 周艳萍 2016.11,病史简介,相关知识,护理诊断,护理措施,主 要 内 容,小结,病例简介,姓名：王启武 性别：男 年龄：40岁 床号：3床 住院号:443170 入院时间：2016-10-28 既往病史：平素健康良好 入院诊断：1.右侧基底节区脑出血破入脑室系统2.蛛网膜下腔出血3.脑疝4.高血压病,现病史：,代诉：骑车摔倒人事不省1小时余 120工作人员代诉患者缘于1小时余前骑电动自行车摔伤，人事不省、呼之不应，恶心、呕吐胃内容物数次，口腔、鼻腔活动性出血，头部触及头皮血肿，由120工作人员送至本院急诊，于2016年10月28日02:38急诊拟“特重型颅脑损伤”收住脑外科，患者家属未到场，予开通绿色通道，予完善相关术前准备，送手术室手术。术后于2016年10月28日06:10由手术室平车入ICU。入科时T：37.2，P：107次/分，R：11次/分，BP：187/109mmHg。神志深昏迷，颜面部肿胀，痛苦面容，呼吸不规呼吸机辅助呼吸，GCS评分E1+V1+M1=3分，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm，右侧瞳孔直径7.0mm 对光反射消失，口腔、鼻腔活动性出血，外耳道无出血，颈抵抗阳性，四肢强直，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力高。病理征，巴氏征（）、戈登征（）、奥本海姆征（）。,辅助检查,影像科检查： 胸部+上下腹部+盆腔+头颅CT-平扫 ：1.右额、颞骨、顶骨眼眶壁及上颌窦壁多发骨折，右侧硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血，右额颞叶脑挫裂伤，脑肿胀并考虑脑疝形成，局部头皮及右眶周软组织肿胀、积气，副鼻窦及鼻道内积液；2.双肺未见明确活动性病变，双侧部分肋骨形态欠规则，必要时复查除外隐匿骨折。3.上下腹部及盆腔螺旋CT平扫未见确切异常，建议必要时复查或进一步检查。 实验室检查： 血气分析(201610.28):总二氧化碳 19.00 mmol/L，酸碱度 7.37 ，二氧化碳分压 30.80 mmHg，氧分压 113.00 mmHg，碳酸氢根 17.8 mmol/L，碱剩余 -7.00 mmol/L，氧饱和度 98.%，乳酸6.05 mmol/L。,主要治疗经过：,入科后即予重症护理，禁食，观察神志瞳孔q1h，气管插管处接呼吸机辅助呼吸，美洛西林钠舒巴坦钠抗感染，氨溴索化痰，复方脑肽节苷脂营养脑神经,纳洛酮促醒，白眉蛇毒血凝酶止血，多巴胺提升血压，后血压升高，撤除多巴胺予尼卡地平控制血压.术后当天病人神志转为中昏迷,10.29试撤机，改气管插管处接鼻导管给氧。10.30医生予拔除硬膜外负压引流管及硬膜下引流管，11.2拔除经口气管插管，改鼻导管给氧，呼吸平顺，氧合良好；11.4神志转朦胧，11:00迁脑外科继续治疗。,定义,脑损伤是指脑膜 、脑组织、脑血 管以及脑神经在 受外力作用后所 发生的损伤。,病因及分类：,颅脑损伤通常是多种应力作用的结果，因此，其损伤程度与类型也多种多样。 根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤 1）原发性脑损伤：是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。 2)继发性脑损伤：是指头部受伤一段时间后出现的脑损伤病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。,临床表现：,颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。,治疗原则：,治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。,护理诊断,P1.意识障碍：与外伤致脑出血有关 P2：体液不足：与手术失血、失液有关 P3.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关 P4：潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、脑疝 P5：有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期卧床有关 P6：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关 P7.营养失调：低于机体需要量 与脑外伤后高代谢、高热有关。 P8.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，颅脑外伤引起肢体功能障碍有关 P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关 P10.有废用综合征的危险：与意识障碍、长期卧床有关,P1:意识障碍：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关（2016.10.28）,患者意识障碍未加重,11-04患者意识较前好转，转为朦胧,评 价,密切观察神志、瞳孔及生命征变 化,注意观察有无呕吐等颅高压征象,保持头部引流管引流通畅 保持呼吸道通畅，防止脑血氧,P2：体液不足：与手术失血、失液有关 （2016.10.28）,患者生命体征平稳。,11-01患者生命征正常，皮肤弹性好，尿量、尿色正常。,评 价,迅速补充血容量，监测生命体征。,观察患者病情变化，准确记录24h出入量。 维持水、电解质及酸碱平衡。 患者10-31血红蛋白低（78g/L），予输悬浮少白红细胞2u。11-01血红蛋白上升106g/L.,P3：清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关(2016.10.28),患者呼吸道通畅-血氧正常,评 价,2019/8/7,15,可编辑,P4:潜在并发症：颅内压增高、脑疝 2016.10.28）,患者在院期间，无意外发生,患者未发生并发症,11-04患者者未发生并发症,评 价,避免造成颅内压突然增高的因素。,P5:有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期卧床有关（2016.10.28）,患者体温正常或者患者体温高时能及时处理，使体温正常。,11-04患者出现发热，但及时处理。,评 价,严格执行无菌技术操作,用药护理,P6：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关（2016.10.30）,患者体温正常或者患者体温高时能及时处理，使体温正常。,11-04患者体温正常，无继发感染。,评 价,P7:营养失调：低于机体需要量 与脑外伤后高代谢、高热有关。（2016-10-28）,患者在院期间，无意外发生,患者营养状态维持良好,11-03患者营养状态维持良好，未发生营养不良。,评 价,P8：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，颅脑外伤引起肢体功能障碍有关（2016.10.28）,患者在院期间，无意外发生,患者皮肤完整，未发生压疮。,11-04患者皮肤完整，在我科未发生压疮,评 价,病情允许时，及时予补充营养。,P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关(2016.10.28),患者在院期间，无意外发生,11-04患者卧床期间生活需要得到满足无压疮、坠床及并发症发生。,评 价,做好患者基础护理。 保持皮肤及床单位整洁。 协助患者翻身、叩背，每2 h1次。 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 注意注意约束处皮肤。,患者卧床期间生活需要得到满足,P10：有废用综合征的危险：与意识不清、长期卧床有关(2016.10.28),患者在院期间，无意外发生,患者未出现活动受限引起的并发症,11-03患者未出现废用综合征,评 价,小结：,重型颅脑损伤病人需全面地观察病情，及 早及时发现疾病变化情况，并迅速采取有效措施，同时应加强临床护理，这是抢救病人生命的关键也是巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要步骤，在治疗护理原发伤、同时保护和恢复脑功能的同时，要加强营养和功能锻炼，提高病人自理能力降低致残率。,感谢聆听！,格格拉斯哥评分表（GCS）拉斯哥昏迷评分表,肌力：即肌肉运动时最大收缩力。,一般将肌力分为以下05级，共六个级别： 0级：完全瘫痪，无肌肉收缩。 1级：仅有肌肉收缩，但不能带动关节活动。 2级：肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级：肢体能对抗较大的阻力，但较正常者弱。 5级：肌力正常，运动自如。,意识状态的分类：,1.清醒状态：被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。 2.意识模糊：指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障 碍时，即称为意识模糊。 3.浅昏迷：浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。 4.中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，