课件：心力衰竭的诊治.ppt

2019/8/8,1,心力衰竭的诊治,2019/8/8,2,一、为什么要讲心衰,心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，60-70%心衰是因冠心病引起的。随着人口老龄化及临床对AMI早期的有效干预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。,2019/8/8,3,流行病学资料： 美国：1.5-2.0%，65岁6-10%，五年生存率 70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。 中国：0.9%（男0.7%，女1.0%） 北方： 1.4%， 南方： 0.5% 城市： 1.1%， 农村： 0.8% 住院率： 20%， 死亡率：40% 急诊就诊率：11.8-21%,2019/8/8,4,心力衰竭的发生和发展是一个“进行性”过程，从左室功能受损（梗塞、炎症、中毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都持续进展着，表现为左室进行性扩大和球形变伴收缩功能进行性降低（即左室重塑），逐渐发展到心力衰竭，并使心衰不断进展直到终末阶段。,2019/8/8,5,心衰的发展过程中除神经内分泌的激活外，尚有多种细胞因子一起损害心肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化，促进心肌细胞水平重塑。治疗的目的不仅在于改善症状，更重视从无症状性心功不全向症状性心力衰竭转变过程的干预。,2019/8/8,6,心脏病防治过程,防发病： 防患于未然； 防事件： 预防ACS或脑卒中等可能致残、 致死事件； 防后果： 发生ACS后的早识别，挽救心肌、 挽救生命； 防复发： 亡羊补劳，为时不晚； 防心衰： 使慢性重病号回归家庭回归社会。,2019/8/8,7,二、什么是心力衰竭,心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临床综合征。,2019/8/8,8,任何原因的初始心肌损伤引起心肌构 与功能的变化，最后导致心室泵血功能低 下的一种复杂的临床症状群，是各种心脏 病的严重阶段。,2019/8/8,9,三、病因 心肌收缩力 前后负荷 心室充盈度不良,2019/8/8,10,一：基本病因 （一）原发性心肌损害(使心肌收缩力下降) 1、缺血性心肌损害：如心肌梗死、心肌慢性缺血性损伤等 2、心肌炎或心肌病： 3、心肌代谢障碍性疾病：如糖尿病心肌病、心肌缺血缺氧、VitB1、B12缺乏、心肌淀粉样变性等,2019/8/8,11,（二）心脏负荷过重 1、压力负荷(后负荷)过重：指排血阻力 取决于主动脉顺应性、周围血管阻力、血液粘滞度、动脉内容量。见于：高血压病、主动脉狭窄、肥厚梗阻型心肌病、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺梗塞、二尖瓣狭窄等。 2、容量负荷(前负荷)过重： 取决于左右心室舒张末期压力，见于： 1）瓣膜关闭不全： 2）分流性先心病： 血液返流所致,2019/8/8,12,二：诱发因素,感染 呼吸道、感染性心内膜炎、风湿活动等 心律失常 快速房颤 、显著窦缓、房室传导阻滞等 心脏负担加重 如体力劳动、情绪激动等 妊娠和分娩 合并甲亢、贫血、肺栓塞、水-电解质紊乱 药物因素 如洋地黄中毒、心得安过量等 失血过多 输血输液过快、过多 麻醉和手术打击,2019/8/8,13,四、病理生理 心功能不全是心排血量不足，心排血量主要决定于心肌收缩力，但心脏前后负荷和心率也起着重要作用。,2019/8/8,14,一 代偿机制 （一）Frank-Starling机制 （主要针对前负荷增加）,心脏指数,左室舒张末压（mmHg),正常,心力衰竭,2019/8/8,15,通过增加回心血量，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。 心脏前负荷回心血量心脏舒张末期容积心排血量 心脏扩大、心肌纤维拉长（肌小带最佳长度是2.0-2.2u，如果大于2.2u，则回弹力下降）,2019/8/8,16,(二) 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 心肌肥厚 使心肌收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排血量在相当长时间内维持正常。 心脏后负荷心肌肥厚心脏舒张功能障碍,2019/8/8,17,心肌损害 心脏出现修复和适应性改变,称为心肌重构 心肌肥大(代偿) 这时无症状或劳力性乏力、心悸。 左室受损（如心肌病等）失代偿时 左室射血能力 左心室充盈压 肺淤血 劳力性呼吸困难（左心衰） 肺心病、先心房缺等 肺动脉高压 右心排血困难 体循环淤血 下肢浮肿（右心衰）,2019/8/8,18,（三）神经体液的代偿机制 （心脏排血量不足，心房压力增高时） 交感神经兴奋性增强 心衰时交感神经兴奋儿茶酚胺释放心率心肌耗氧。 心排出量 血压 颈动脉窦压力感受器发放抑制性冲动 使交感神经兴奋； 心排出量使O2 饱和度 CO2浓度 通过颈动脉窦化学感受器 使儿茶酚胺释放增加。 2.肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 心衰时肾素血管紧张素醛固酮系统被活化，造成钠水潴留，心衰加重。,2019/8/8,19,二、体液因子的改变 心钠肽ANP和脑钠肽BNP 扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素-血管紧张素等的水钠潴留利尿 与心衰的程度呈正相关，BNP可以用来心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 精氨酸加压素AVP 抗利尿和周围血管收缩 内皮素 很强的收缩血管的作用,使后负荷增加,导致细胞肥大增生,2019/8/8,20,三 、舒张功能不全 主动舒张功能障碍 Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外 冠心病 心室肌的顺应性减退及充盈障碍 心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病,2019/8/8,21,产生结果： 心衰代偿心率心肌-受体兴奋 激活CAMP（腺苷酸环化酶）使细胞内CAMP 水平 心肌收缩力加强； 全身血管收缩。静脉收缩使回心血量增加；选择性小A收缩，则维持血压，保证重要脏器供血。,2019/8/8,22,负作用： 心率心肌收缩力使心肌耗氧增加。 2.血管收缩使后负荷增加 3.激活肾素血管紧张素醛固酮系统，造成钠水潴留，心衰加重。,2019/8/8,23,在一定范围内，心搏量不变的情况下，心率增加,可使心排血量增加,但一旦心率超过限度，由于舒张期过短,导致充盈不足心排血量反而下降。心率不应120140次/分。 心动过缓，心排血量亦下降。,2019/8/8,24,1.心排出量（Co）降低 正常人3.55.5L/min （心排出量） 心脏指数= Co（排出量）/（体表面积） 正常人3.03.5L/min. 2. 射血分数（EF）下降 EF= 正常人50%（5080%）,舒张末容积收缩末容积 舒张末容积,2019/8/8,25,心肌损害 心脏负荷过重,心肌细胞 蛋白质合成,左心室进行性扩大,心肌缺血 心肌细胞增生坏死,肥厚的心肌处于 能量饥饿状态,心肌肥厚,细胞肥大 成纤维细胞增生 心肌内微血管 平滑肌细胞增生、 中层增厚,胶原纤维 合成分解,病理生理,2019/8/8,26,五、分类,按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性,2019/8/8,27,按心衰发展进程分类 急性心衰 病情发展迅速，心排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失，发生急性心衰时，心功能来不及代偿，多见于以下情况：,2019/8/8,28,心肌急性弥漫性严重损害 如心肌炎 急性心脏排血或充盈受阻 如急性心肌梗塞、主动脉瓣或二尖瓣换瓣的 瓣膜突然损坏 急性心脏容量负荷增加 二尖瓣球囊扩张术把瓣口扩的较大，造成二尖瓣 急性返流 严重心律失常 极速型心房纤颤、室速等,2019/8/8,29,急性心衰在临床上表现为急 性肺水肿、心源性休克、晕厥、 心脏骤停等，需紧急处理。,2019/8/8,30,慢性心衰 病情进展缓慢，分为 代偿期 失代偿期,2019/8/8,31,按心衰程度分类 轻度心衰 在休息或轻体力劳动时，心功能可完全代偿，不出现心衰症状和体征。 中度心衰 在一般体力劳动时，出现心功能代偿不全症状，如心慌、气短、同时有水肿、肝大、肺部罗音等体征，休息后可好转。,2019/8/8,32,3.重度心衰 即使在安静状态下，也可出现上述症状和体征,2019/8/8,33,按心衰部位分类 左心衰竭 左室受损 如 心肌炎、 心肌梗死 左室负荷加重 高血压病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全,2019/8/8,34,右心衰竭 见于肺动脉高压 左向右分流的先心（如房 缺、 动脉导管未 闭所致的继发性肺动脉高压、 右室梗 塞 长期左心衰肺动脉压右心衰。,2019/8/8,35,全心衰竭 左、右心衰同时发生 如 弥漫性心肌炎、大面积心梗、或先发生左心衰肺动脉压右心衰。,2019/8/8,36, 按心衰时心输出量分类 高心输出量心衰 甲亢、重度贫血、妊娠、动静脉瘘等。由于静脉回流量均显著增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时间过重，心脏不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常，但对组织需要来讲已经处于低水平。 低心输出量心衰 见于绝大多数心脏病 如冠心病、心瓣膜病、心包疾病等。,2019/8/8,37,按心衰时心肌机械能改变分类 收缩功能衰竭 占 70% 舒张功能衰竭 占30%,2019/8/8,38,六、心衰分级 1994年纽约心脏病学会分级 级：体力活动不受限制，无心衰； 级：体力活动轻度受限，一般体力活动可引起乏 力、心悸、呼吸困难等（可通过代偿改善） 级 体力活动明显受限，代偿不全，轻度体力 活 动即可引起乏力、心悸、呼吸困难，同时有 水肿，肝大，肺部罗音等体征，休息后可好 转； 级：体力活动重度受限，甚至在休息时也可出现 上述症状。,2019/8/8,39,心功能的分级,泵衰竭Killip分级,泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭 I级：无心力衰竭临床表现 级：左心衰竭，肺部啰音 50% 级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 级：心源性休克,2019/8/8,40,【临床表现】 左心衰（主要是肺淤血和心排血量下降） 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 症状： 呼吸困难 原因：肺淤血、肺顺应性下降。 劳力性呼吸困难 体力劳动静脉回流加重肺水肿 夜间阵发性呼吸困难 平卧静脉回流肺淤血； 平卧膈肌上升肺活量。,慢性心力衰竭,2019/8/8,41,端坐呼吸 心源性哮喘 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 紫绀 夜尿增多 平卧时肾小A松驰醛固酮分泌夜尿 疲乏无力、失眠、多梦,2019/8/8,42,体征：,心率加快，可闻及舒张期奔马律； P2 心脏扩大，相对二闭，可闻及SM 双肺底可闻及细湿罗音或哮鸣音 （ 肺毛细血管压升高，液体渗入肺泡而产生， 开始肺底，以后可达腋下，严重时达全肺） 严重时可有胸水 部分有交替脉,2019/8/8,43,右心衰竭,症 状,消化道症状 胃肠道瘀血、肝瘀血表现、肝区胀痛、甚或黄疸 肾瘀血 少尿、夜尿增多、蛋白尿、肾功能减退 劳力性呼吸困难,右心衰（体循环淤血）,2019/8/8,44,颈静脉怒张,下肢凹性水肿,右心衰竭,体征 水 肿：下垂性水肿，积液（胸水、 腹水） 颈静脉征：充盈、怒张、肝颈静脉反流征 肝 肿 大：心源性肝硬化 心脏体征：基础心脏病体征 相对三尖瓣关闭不全杂音 （可闻及吹风样SM） 心脏性恶液质,2019/8/8,45,【实验室检查】,1. ECG ptf值增大 2. X线 心脏扩大 肺淤血 肺门可见蝴蝶样影,可见Kerley B线（肺间质水肿，小叶间隔增厚） 常见胸腔积液,2019/8/8,46,正常心脏,扩大心脏,辅助检查,2019/8/8,47,观察心影大小肺淤血程度,2019/8/8,48,3.心脏彩超 (1)心脏扩大、E F 值 (2)舒张功能障碍:E/A1.2 (3)CO（心排出量） (4)CI（心脏指数） (5)可见心脏结构改变 (6)可见返流,2019/8/8,49,4. 肘V压 13.7Kpa (140mmH2O) 5.血流动力学检查 左心衰诊断指标： 肺毛细血管楔嵌压（PCWP）2.4 Kpa (18mmHg), 正常人0.81.6 Kpa (612mmHg) 心脏指数(CI)2.2L/min. 正常人3.03.5 L/min. 右心衰诊断标准 ： 周围静脉压 中心静脉压 正常人0.590.98 Kpa (610cmH2O) , 增高说明右心衰,2019/8/8,50,七、治 疗,治疗心衰的目的： 1. 减轻循环充血和水肿，改善全身灌注，纠正血流动力学。 2. 降低心肌氧耗，增加冠脉灌注。 3. 维持合适的心率。 4. 恢复压力感受器功能，逆转神经激素的激活。 5. 恢复心脏大小，形状，促进心脏和血管的修复防止心肌损害 加重,2019/8/8,51,治疗方法 包括病因治疗和病理治疗。 去除或限制病因，消除诱因。 应仔细寻找心衰的病因，对因治疗，如治疗高血压、甲亢、贫血；换瓣、纠正心律失常、水电解质紊乱等。 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-B、醛固酮受体 拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植,2019/8/8,52,药物治疗,利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 正性肌力药物 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 硝酸酯类,2019/8/8,53,(一) 心力衰竭的急诊治疗方案选择 (1) 缺血性 ( 冠心病、高血压性心脏病 )慢性收 缩性心力衰竭常因缺血性心脏病致心脏泵功能减弱，又因神经内分泌激素的持续作用，使周围血管处于收缩状态，心肌耗氧明显增加。治疗应将扩张血管，减轻心脏前后负荷放在首位，静脉持续应用硝普钠效果显著为首选。同时应用洋地黄制剂，襻利尿剂 (呋塞米) 治疗，联合应用血管紧张素转换酶抑制剂。,2019/8/8,54,(2) 风心病二尖瓣狭窄治疗中应重视以下几点： A. 祛除风湿活动病因； B. 重视严重低钠及低钾血症的纠正； C. 严格限制输液量，纠正顽固的低蛋白血症(营养不良及心源性肝硬化)，间断补充白蛋白，积极利尿。主要应用呋塞米，其用量根据尿量调整，同时口服安体舒通； D. 慎用磷酸二酯酶抑制剂和硝酸酯类，禁用硝普钠。,2019/8/8,55,可编辑,2019/8/8,56,(3) 肺心病 多存在CO2潴留，在右心衰的基础上常同时合并肺性脑病、难治性低钠低氯血症，是死亡及心力衰竭难以控制的原因。因此，纠正心衰应首先控制感染，畅通呼吸道，及时纠正电解质失调，缓解肺动脉高压。急性期可静脉应用硝普钠、米力农及ACEI制剂，呼吸机氧疗均可起到较好降低肺动脉高压的作用。由于缺氧易增加洋地黄类药物的敏感性，洋地黄制剂应减量。利尿剂应在监测电解质的情况下小量间断使用。,2019/8/8,57,(4) 扩张型心肌病 药物疗效差、预后差，在晚期，国外主要进行心脏移植。其急性期的急诊治疗按不同情况选用药物。 扩心病伴血压增高趋势的病人，应合理选用血管扩张剂。 如果存在体循环淤血或出现严重的体液潴留应根据水肿程度增加利尿剂的用量。,2019/8/8,58, 心脏特大、血压偏低的治疗最棘手。可短期应用环腺苷酸依耐性正性肌力药物，如多巴酚酊胺、米力农等。 同时存在完全性左束支阻滞伴心衰者，及早进行双室起搏器植入，以使左右心室同步收缩，可部分缓解心衰。病情稳定的患者应长期应用ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，可望在细胞水平上防止心肌重构进行性加重并干预神经内分泌，防止病情的快速进展。,2019/8/8,59,(二) 充血性心力衰竭的急诊药物应用,针对急诊抢救过程，主要是血管扩张剂、 强 心剂、利尿剂的使用。 针对长期对策：ACEI、受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂、利尿剂的使用。,2019/8/8,60,1. 血管扩张剂 血管扩张剂是急诊治疗充血性心力衰竭的基础，也曾被视为是80年代心衰研究的一座里程碑。近期疗效是肯定的，远期并不降低死亡率(硝酸酯类、ACEI除外)。主要的机制是：应用血管扩张剂扩张小动脉和小静脉，阻断心衰时的反馈机制，降低心衰时增高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善学流动力学障碍。血管扩张剂的选用应根据病因，心脏解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化来决定选用何种制剂。,2019/8/8,61,适应症： 1、有症状的重度主动脉瓣返流（AR）； 2、有左室扩大的主动脉瓣返流（AR）； 3、换瓣前使用； 4、换瓣后左室收缩功能不良者； 5、伴有高血压的无症状性二尖瓣返流(MR)。,2019/8/8,62,(1) 硝普钠 扩张血管作用最强，以扩张动脉为主，也有扩张静脉作用，既降低前后负荷和外周阻力，也降低中心静脉压，减轻肺淤血，增加心搏出量。此外硝普钠也具有直接扩张冠状动脉的作用。静滴后1-3分钟起效，停药后5-15分钟失效。,2019/8/8,63, 适应症 A. 冠心病、高血压性心脏病合并左心衰； B. 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰； C. 急性心肌梗塞伴泵功能衰竭； D. 正规强心利尿等治疗上仍不能控制者。 禁忌症 A. 低血容量未纠正； B. 单纯瓣膜狭窄所致的心衰； C. 严重肝肾功能障碍者。,2019/8/8,64, 用法与用量 通常以25 mg溶于5%GS500ml中或25mg加入NS50ml中泵入。初始剂量12.5ug/分钟，每5分钟增加5-10ug,直到疗效出现或有低血压副作用为止。维持量50ug-100ug/分钟。根据血压调整滴速，在用药的开始15分钟内一定要严密监测血压，使血压维持在90-100/60-70 mmHg，血压偏低而情况紧急又必须使用硝普钠时可同时滴注小剂量多巴胺(20mg)，具有最佳的协同作用，一般用3-5天。,2019/8/8,65, 注意事项 A. 硝普钠对光很敏感，必须避光使用； B. 每次配制的药液应在6小时内滴完； C. 用药应从小剂量开始，逐渐调整到症状和体征改善后逐渐减量，应特别警惕在应用过程中突然停药，以免引起冠状动脉痉挛，急性肺水肿，加重泵功能衰竭或心脏骤停。 D. 停药前要用口服的血管扩张剂，如ACEI制剂及-受体阻滞剂加以替代。,2019/8/8,66,(2) 硝酸酯类 主要降低前负荷，也可减轻后负荷，增加心输出量。这类药物的作用机制是：在肝脏代谢后，在血管壁产生活性代谢产物NO，形成亚硝基硫醇，刺激细胞内cGMP，导致血管扩张。硝酸酯类对不同节段的血管具有不同选择作用。小剂量(0.2ug/ml)即可扩张静脉，0.5ug/kg.min可扩张静脉与冠状动脉，可治疗不稳定型心绞痛、心梗。较大剂量，既扩张静脉又扩张小动脉，主要用来治疗心力衰竭。剂型有7种：舌下含化片、口服片、静脉注射剂、经皮吸收软膏、经皮贴膜、气雾剂和肛栓剂。鉴于此类药物小动脉作用经常与ACEI及利尿剂合用。,2019/8/8,67, 含服和口服剂：一般用于心绞痛和急性左心衰病人在未建立静脉通路之前。首选硝酸甘油片0.5mg含服，通常1-2分钟起效，4分钟达高峰，维持20-30分钟。 静脉注射剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。,2019/8/8,68,A. 硝酸异山梨酯：选用原液50ml微量泵输入。初始剂量1-2mg/h，根据患者心率和血压，每隔20-30分钟递增2mg/h，直到达到最佳效果。通常剂量3-9mg/h，维持3-9天，不超过2周。 B. 硝酸甘油：一般用10mg加入5%GS250ml静滴，初始滴速10ug/min,可逐渐递增5-10ug/min。如果血压偏低，可加多巴胺20mg或硝酸甘油+多巴胺20mg泵入。使用中要注意晚上至少保持10小时无硝酸酯类药物，以免产生硝酸酯耐受。为避免硝酸酯类耐受，可同服ACEI制剂和-受体阻滞剂来抑制其耐药性的产生。,2019/8/8,69,(3) 钙拮抗剂：具有扩张小动脉和抗心肌缺血的作用，但它激活神经内分泌（安氯地平除外）可加重心衰，增加死亡率。,2019/8/8,70,(4) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 大量应用始于20世纪80年代的中后期。经近十年的研究证明：ACEI能逆转左心室肥厚，防治心室重构，在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程，降低心衰患者的死亡率，提高生存质量，被誉为心衰药物中的“希望之星”，已成为治疗心功不全的一线药物。,2019/8/8,71,ACEI治疗心力衰竭的机制： A. 抑制血管紧张素转变成活性很高的血管紧张素，从而抑制血管紧张素的不良作用。 B. 抑制缓激肽的降解，增加循环前列腺素-NO的合成，从而扩张外周小动脉和静脉，减轻心脏前后负荷。,2019/8/8,72,ACEI治疗心力衰竭的机制： C. 抑制心脏组织的肾素-血管紧张素系统及局部缓激肽的降解，从而抑制心肌间质胶原纤维的合成，阻止心室重塑。 D. 抑制交感神经系统，降低循环中儿茶酚胺水平，因而ACEI扩张血管不伴心动过速和继发性血去甲肾上腺素升高。 E. 使心衰患者下调的受体密度上升而改善心室功能。 F. 有助于纠正心衰的低钾、低镁血症，降低室性心律失常的发生率。,2019/8/8,73,适应症：对种轻、中、重度心衰均有效，尤其 是对血去甲肾上腺素水平较高和A活性水平 较高的心衰患者效果更为显著。 禁忌症：双侧肾动脉狭窄，无尿性肾功能衰竭，以前应用ACEI导致的血管神经性水肿。 慎用：单纯瓣膜狭窄性心脏病， 血钾5.5mmol/L，Cr225.2umol/L。,2019/8/8,74,剂量和用法： 在开始治疗时应小剂量，每隔3-7天剂量加倍， 逐渐调整ACEI至目标剂量或最大耐受量。在剂量调 整过程应严密监测患者的各项指标，常规监测肾功能 和血压。,2019/8/8,75,常用ACEI参考剂量表 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid 依那普利 2.5mg Qd 10mg bid 培哚普利 2mg Qd 4mg Qd 雷米普利 1.25-2.5mg Qd 2.5-5mg bid 苯那普利 2.5mg Qd 5-10mg bid 福辛普利 10mg Qd 20-40mg Qd 西拉普利 0.5mg Qd 1-2.5mg Qd 赖诺普利 2.5mg Qd 5-20mg Qd,2019/8/8,76,副作用： A. 与A抑制剂有关的副作用：低血压、肾功能恶化、钾潴留。 B. 与激肽积聚有关的副作用：咳嗽、血管神经性水肿。,2019/8/8,77,ACEI应用中注意的问题,1、不作用急诊抢救使用； 2、疗效在数周或数月后才出现；即使未见 症状好转，仍可降低疾病进展； 3、副作用较治疗作用出现更早，不应以副作用 发生而妨碍使用； 4、必须从极小剂量开始，3-7天加倍，逐渐达到 目标剂量，长期维持使用； 5、一般需与利尿剂、受体阻滞剂或地高辛联用，并注意利尿是否维持在合适水平。,2019/8/8,78,2. 洋地黄 已有200多年的应用历史，也走过了盛与衰的临床历程。20世纪 70-80 年代曾受到部分医师的批判，甚至拒绝，认为它是一个具有极大毒性特点的剧毒药物，用它治疗心衰受到冷落。但最近的研究证明：洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物，无论轻重均可受益。洋地黄类药物不仅具有正性肌力的作用，更重要的是具有神经内分泌的调制作用，使异常的神经内分泌正常化后提高生活质量，延长寿命。,2019/8/8,79,作用机制,抑制心衰细胞膜Na+ /k+-ATP酶，使细胞 内Na+ 水平升高，促进Na+- Ca2+ 交换， 细胞内Ca2+ 提高，而发挥正性肌力作用； 抑制非心肌的Na+ /k+-ATP酶，副交感传 入增加，使中枢下达的交感兴奋性减弱； 抑制肾脏Na+ /k+-ATP酶，肾小管对Na+ 的重吸收减少， Na+ 向远曲下管转移， 导致肾素分泌降低。,2019/8/8,80,洋地黄的使用要点：,必须强调剂量的个体化：心衰越重，内环境越紊乱或老年人、缺氧等对洋地黄越敏感，越易中毒。 注意药物的联用与配伍：很多药物如奎尼丁、心律平、异搏定、胺碘酮等均可使其血药浓度升高。 注意适应症的掌握：心衰合并房颤是其首选。对窦性心律心力衰竭应在使用袢利尿剂(速尿)和ACEI难以控制或患者不能耐受时使用。 注意剂型的特殊性：心率快时多选西地兰，不快时选毒K，肾功不好时选地高辛0.1mg/天。,2019/8/8,81,3. 非洋地黄类正性肌力药物 目前总的疗效不尽人意。它们的共同特点是良好的近期血流动力学效应。长期应用后对心肌有进一步损伤，高发致命性心律失常或使心衰进一步恶化。,2019/8/8,82,参考适应症： (1) 对患者不主张长期应用，只有在心衰为难治性，非常严重并危及生命才冒此风险。 (2) 各种原因引起的急性心衰（如心脏手术后心肌抑制所致的急性心 衰）。 (3) 慢性心衰病情急剧恶化，对利尿剂、地高辛和血管扩张剂联合治疗无效时可短期应用，以稳定病情，争取下一步治疗机会。(等待心脏移植供体的一种有效治疗方式),2019/8/8,83,非洋地黄类正性肌力药物的分类： -受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、普瑞特罗、皮布特罗； 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农。 钙增敏剂：左西孟坦。,2019/8/8,84,(1) -受体激动剂 作用机制：与心肌细胞膜上的-受体结合，通过G蛋白偶联激活腺苷酸活化酶，催化ATP 生成cAMP，促使L型通道Ca2+浓度上升，而起到正性肌力作用。,2019/8/8,85, 多巴胺： 是去甲肾上腺素的前体，药理作用与剂量有关，半衰期3-5分钟，多用微泵按不同需要泵入。 小剂量(1-3ug/kg/min)(肾剂量)：兴奋多巴胺1受体，使肾动脉、肠系膜动脉及冠状动脉扩张，肾滤过率增加，有利尿的作用。 中等剂量(3-10ug/kg/min)(心剂量)：兴奋1受体，增加心肌收缩力和心输出量，降低外周阻力。推荐的合适剂量为35ug/kg/min，禁用于室性心律失常，高血压性心脏病并发心衰患者。 大剂量(10ug/kg/min)(升压量)：兴奋和1受体，心输出量增加，动静脉收缩，外周阻力加大，血压上升。,2019/8/8,86, 多巴酚丁胺： 人工合成儿茶酚胺类药物，有较强的正性肌力作用。其药理作用：选择性兴奋1受体，对2和受体作用较弱。剂量2.5-10ug/kg/min,即可使心肌收缩力加强，心输出量增加，左室充盈压下降，肺毛细血管楔嵌压和血管外周阻力下降。如果剂量15-20ug/kg/min可有轻度增加心率，半衰期2-3min。 目前多数学者认为：多巴胺主要用于低心排血量伴明显血压偏低的患者。也可以应用于顽固性心衰，心脏手术后急性心衰，心源性休克。多巴酚丁胺对低心排且左心室充盈压高的患者优于多巴胺，也用来治疗慢性心衰的失代偿期、术后心衰、AMI、心肌炎和心源性休克。,2019/8/8,87,(2) 磷酸二酯酶抑制剂 非强心甙、非儿茶酚胺类药物，通过抑制cAMP在心肌及周围血管平滑肌中的降解而发挥正性肌力作用。,2019/8/8,88, 氨力农： 具有正性肌力作用和直接扩血管作用，可使心脏指数增加，左室舒张末压下降，肺毛细血管压下降，心输出量增加，肾血流量增加，改善肾功能，有利尿消肿作用。 用法：每次1-4mg/kg，2-3次/d，日总量300mg。 不良反应：血小板减少(5%)、室性心律失常、腹痛、黄疸、恶心呕吐、肌痛、多发性动脉炎等，使用氨力农不改善运动耐量，长期应用增加死亡率。与地高辛合用不如单用地高辛，与ACEI或血管扩张剂合用可引起低血压，加多巴酚丁胺有叠加作用。,2019/8/8,89,米力农： 药理作用与氨力农相同，但其正性肌力作用是氨力农的20倍，且无药物性血小板减少症。推荐使用负荷剂量：50ug/kg，稀释至10ml 静注，而后以0.375-0.75ug/kg持续静脉泵入，每日最大剂量1.13mg/kg，用3-5天停药。 研究结果表明：长期口服米力农可增加死亡率，仅适合于治疗急性左心衰，慢性心力衰竭急性恶化时的短期辅助治疗。,2019/8/8,90,（3）重组人B型利尿钠肽（BNP） ： 一种内源性激素，具有扩张血管，利尿利钠，有效降低前、后负荷，抑制RASS和SNS等作用，可以有效改善AHF患者的急性血流动力学障碍。通常剂量为1-2g/kg负荷剂量，然后0.01-0.03g/kg/min持续静脉注射。,2019/8/8,91,4、利尿剂：利尿剂仍是心衰治疗的基石，利尿剂与任何其它治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散，也是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键。利尿剂用量不足量造成液体潴留，降低对ACEI的反应，增加受体阻滞剂的风险，也加大了ACEI和AT出现肾功不全的风险。使用利尿剂的有利方面是减轻负荷，消除血管及心肌间质水肿；不利的方面是神经-激素的激活，水电解质平衡的紊乱。,2019/8/8,92,利尿剂的分类(按利尿剂作用部位不同分为)： A. 作用于Heale袢利尿剂：速尿、丁尿胺、利尿酸。它们能有效阻滞大多数氯化钠的转运，即使在肾小球滤过率低下时亦有效。 B. 作用于远曲小管的利尿剂：双氢克尿噻、美托拉宗等，这类药物作用时间长，但效力不如袢利尿剂，并且依赖肾小球滤过率（GFR）。 C. 作用于集合管的利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶。这类药物作用相对较弱，但可利用其保钾（抑制H+-K+交换）作用或直接对抗醛固酮的作用而与其他药物联合应用。,2019/8/8,93,常用制剂的用法： A. 速尿20-40mg/次，1-3次/d，无效时1-5mg/h静滴。(重度心衰时，肾灌注减少，肾小管药物释放有限，有利尿剂抵抗，持续静滴反而有效)每日量可达250-500mg。 B. 利尿酸25-50mg/次，1-2次/d。 C. 丁尿胺1-2mg/次，1-2次/d；或0.2-2mg，静注，1-2次/d。 D. 双克25mg/次，1-3次/d。 E. 安体舒通20-40mg/次，34次/d。,2019/8/8,94,(3) 严重心衰时单用大剂量利尿剂效果不 佳时的策略： A. 联合输注袢活性利尿剂：速尿1-5mg/h 泵入，每日剂量250-500mg。 B. 联合使用不同作用部位的利尿剂：袢利 尿剂+噻嗪类(联合以增加噻嗪类敏感的 氯化钠转运) C. 袢利尿剂+滴注肾脏剂量的多巴胺(1-3 ug/kg.min) D. 避免使用非淄体类消炎药(能抑制多数 利尿剂的利钠作用)。,2019/8/8,95,(4) 利尿剂不良反应的处理： A. 电解质紊乱：加强监测，及时补钾，并 用ACEI或保钾利尿剂。 B. 神经-激素的激活：加用ACEI。 C. 低血压和氮质血症：可以是过度利尿造 成，也可能是心衰恶化的表现。首先减 少利尿剂量，减少以后血压无回升或氮 质血症加重则是外周有效灌注量减少的 反映，应继续使用利尿药，短期使用正 性肌力药物或扩血管药物以改善终末器 官的灌注。,2019/8/8,96,（三） 急性左心衰的抢救 1、 诊断要点 （1）突发的呼吸困难，焦虑不安，端坐呼吸。 （2）以间质性肺水肿为主者，咳嗽无泡沫痰，听诊 为哮鸣音伴细湿罗音。以肺泡水肿时则咳嗽频繁，咯粉红色泡沫痰，双肺布满大中水泡音伴哮鸣。 （3）心率增快，可有奔马律，原有心脏杂音变得不清楚。 （4）皮肤苍白、湿冷或紫绀，严重者出现血压下降，甚至休克。,2019/8/8,97,2、与非心源性肺水肿的鉴别,心源性 非心源性 病史 基础心脏病史 感染、中毒、过敏 末梢循环 四肢冰冷 四肢温暖 奔马律 有 无 颈静脉充盈 有、常怒张 无 心电图 缺血或梗死 正常或窦速 胸部X片 沿肺门分布 外周分布 肺毛压 18mmHg 18mmHg,2019/8/8,98,3、 急性心源性肺水肿处理：,（1）一般治疗 体位：取坐位，双腿下垂 吸氧：流量6-8L/min，面罩SPO2 95% 消泡：氧气通过50-70%酒精湿化瓶吸入 吸入二甲基硅油消泡剂,2019/8/8,99,（2）药物治疗 立即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或 消心痛5-10mg ，5-10min可重复，连续4次； 如果SBP90-100mmHg可静脉使用硝酸甘油或 其它硝酸酯类药。开始剂量0.3-0.5ug/kg.min。 对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或 主动脉瓣返流或高血压所致者，可用硝普钠 0.1ug/kg.min，逐渐增加剂量，直至SBP最低限 85-90mmHg。,2019/8/8,100,立即速尿20-80mg静注。 如果不是肺心病，无呼吸或代谢性酸中毒者，可用硫酸吗啡3-5mg静注或5-10mg皮下注射，15分钟后可重复 。 西地兰0.4mg+ 5%GS20ml静注。 排除二尖瓣狭窄者可用压宁定12.5-25mg静注，然后用100-400ug泵入。,2019/8/8,101,合并低血压时用多巴胺，2-5ug/min或多巴酚 丁胺2.5-7.5 ug