课件：血液系统疾病再生障碍性贫血.ppt

再生障碍性贫血,长治医学院内科学教研室,再障（AA）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为BM造血功能低下，全血细胞减少（出血、感染及贫血）综合征。免疫抑制治疗有效。 根据患者的病情、血象、骨髓及预后，通常将再障分为重型（SAA）和非重（NSAA）。也有学者将NSAA分为中间型及轻型。,再生障碍性贫血,从病因上AA可分为先天性和获得性 先天性： Fanconi贫血 家族性增生低下性贫血 胰腺功能不全性再障 获得性： 原发性：不明原因 继发性,再生障碍性贫血,根据发病机制分： 造血干细胞缺陷 造血环境异常 免疫功能异常 近来有学者认为：T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或/和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机理。,再生障碍性贫血,流行病学 在欧美发病率为4.713.7/10万 日本14.724/10万 我国为7.4/10万 可发生于各年龄组，以老年组较高 男女无异,再生障碍性贫血,病因： 约50%75%病例病因不明为特发性 而继发性主要与下列有关 1.化学物质：苯及衍生物对BM具有毒性作用。可抑制细胞RNA及DNA的合成，导致染色体异常。,再生障碍性贫血,2.感染： 主要为病毒感染：肝炎病毒及微小病毒B19等 肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达20%，主要为丙肝，少数为乙肝 机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤BM微环境及肝脏解毒功能减退等,再生障碍性贫血,3.放射线： 具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性关 可影响DNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境及造血干细胞，从而导致造血衰竭 核泄漏时AA发病率明显增高,再生障碍性贫血,4.药物： 主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇痛药等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破坏。可与剂量有关，也可与剂量无关（个体敏感性）,再生障碍性贫血,发病机制： 1造血干细胞缺陷（种子学说） 包括量与质的异常。BM中CD34+细胞数量下降，减少程度与病情有关。“类原始细胞”亦减少，体外对造血生长因子反应差。免疫治疗后恢复造血不完整,再生障碍性贫血,2造血微环境异常（土壤学说） 造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用 目前发现AA的BM中基质细胞体外培养生长情况差，基质细胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎缩、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。该类AA其BMT不易成功,再生障碍性贫血,3免疫功能异常（病虫害） AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成 淋巴细胞比例增加， TC亚群失衡：Th1型、 CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高 T细胞能分泌的造血负调控因子（IL-2、-IFN、TNF）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效,再生障碍性贫血,但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说明再障并非经典的自身免疫性疾病，异常免疫只是病因主要因素之一,再生障碍性贫血,4遗传倾向 AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3抗原显著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关,再生障碍性贫血,Purpura,Face Pallor,Petechia Ecchymosis,Hematoma,临床表现,再生障碍性贫血,实验室检查 1血象： SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血 网织红常在0.5%以下，且绝对值15109/L。白细胞计数常2109/L，N0.5109/L，L明显增高。血小板20109/L NSAA减少程度弱于SAA,再生障碍性贫血,2BM： SAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及巨核细胞明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞明显增高，骨髓小粒缺如 NSAA多部位骨穿增生减低，可见较多脂肪滴，粒红及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少,再生障碍性贫血,正常,SAA,2019/8/8,20,可编辑,3发病机制相关检查： CD4+：CD8+比例减低，Th1：Th2比值增高 骨髓核型及染色体正常，骨髓铁染色贮铁增多，中性粒细胞NAP强阳性，溶血检查均阳性,再生障碍性贫血,其它检查 1骨髓活检：增生减低，呈非造血细胞，并可骨髓间质水肿及出血 2造血细胞培养：粒单系祖细胞、红系祖细胞及巨核系祖细胞均减少。急性AA成纤维祖细胞减少，慢性AA可1/2减少,再生障碍性贫血,3用核素扫描检查造血面积： 可全面估计造血组织分布及骨髓受损的程度。AAA时明显减少，CAA时一般减少，可见局部代偿造血,再生障碍性贫血,诊断： 1AA的诊断标准： .全血细胞减少，网织红1%，L比例增高 .一般无肝脾肿大 .BM中至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加） .除外引起全血减少的其它疾病，如PNH、急性造血功能停滞，MDS、AL等 .一般抗贫血治疗无效,再生障碍性贫血,2AA分型诊断标准 .SAA-型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血，血象符合下述中两项： 网织红1%，绝对值15109/L N0.5109/L Pt20109/L BM多部位（包括胸骨）增生减低，三系造血细胞明显减少,非造血细胞相对增多；骨髓小粒非造血细胞相对增多。如N0.2109/L则为极重型AA,再生障碍性贫血,.NSAA型： 又称CAA， BM：三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少。如病情加重，临床、血象及BM达到SAA-型标准则称为SAA-型,再生障碍性贫血,鉴别诊断： 1PNH：有溶血及血红蛋白尿者易鉴别。不典型者易误诊为CAA，但PNH有异常造血克隆，Ham试验阳性 2MDS：其RA型很似CAA，但RA有病态造血，BM有核红细胞糖原染色阳性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表达，可有染色体核型异常，细胞培养集簇增多，集落减少,再生障碍性贫血,3Fanconi贫血：又称先天性再障，是一种遗传性干细胞疾病，为一系或全血减少，可伴发育异常，可发展成MDS、AL等，有Fanconi基因 4自身抗体介导的全血细胞减少：包括Evans综合征（有成熟血细胞自身抗体）和免疫性全血细胞减少（BM中有未成熟细胞自身抗体），可有BM增生减低，但网织红正常或增高，BM中有“红系造血岛”。对激素及丙球反应较好,再生障碍性贫血,5.造血功能停滞：常在溶贫及感染中发生，全血尤其红系急剧减少，网织红为零，BM中三系减少，与SAA-型相似，但BM中可见大量原始细胞，及时治疗后可呈自限性，多4周内可恢复 6.AL：BM中原始细胞30% 7.恶组：发热、全血减少、肝脾淋巴结肿大、进行性衰竭,再生障碍性贫血,治疗 一支持治疗： 1保护措施：防治感染、防止出血、中止有害因素影响、加强护理等,再生障碍性贫血,2对症治疗： .纠正贫血：输入浓缩红 .控制出血：止血药，如促凝药、抗纤溶药及缩血管药；如有严重出血或Pt1万时可输入血小板；酌情补充凝血因子 .抗感染：确定感染部、程度、性质，完善药敏，及时给予强力抗菌素 .护肝及其它支持治疗,再生障碍性贫血,二针对发病机制的治疗： 1免疫抑制剂： 抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要用于SAA，应皮试、慢速。5日一疗程 环孢素A（CSA）：适用于所有再障。3-6mg/Kg.d，疗程为6-12月。注意肝肾及消化道反应 其它：CD3单抗、MMF、甲强龙、CTX等,再生障碍性贫血,2促进造血治疗： .雄激素：适于全部再障：康力龙2mg.Tid，安雄40-80 mg.Tid，丙睾100mg/天。起效需3-6个月 .造血生长因子：可用于所有再障，尤其是SAA。EPO、CSF-G、CSF-GM等,再生障碍性贫血,三 BMT：多适用于急性再障 四中药治疗：多用于慢性再障 五改善造血微环境的治疗,再生障碍性贫血,分型治疗的选择 AAA：BMT、ALG/ATG、CSA、其它（激素、丙球、雄激素，造血因子、改善微环境等） CAA：中药、雄激素、其它（CSA、免疫调节、改善微环境、脾切、BMT等）,再生障碍性贫血,疗效标准 1基本治愈：贫血及出血症状消失，Hb正常，WBC4千，Pt8万，1年内无复发 2缓解：贫血及出血症状消失，Hb正常，WBC3.5千，Pt有所改善，3月内稳定或连续进步,再生障碍性贫血,3明显进步