课件：呼吸衰竭护理查房.ppt

呼吸衰竭,呼吸科 武静,病史简介：,金大荣，男，62岁，缘于10年前受凉后出现咳嗽，咳痰，曾于外院治疗明确诊断为慢性支气管炎。10年来咳嗽，咳痰症状时有发作，尤以天气变凉及季节交替时明显，平均每年发作时间达3个月以上，晨间较重，白天较轻，夜间睡前有阵咳或排痰，早晨痰量较多，常为白色泡沫样痰，伴气喘，活动后明显，予以抗炎，止咳，化痰等治疗后症状均有好转。 3天前受凉后咳嗽，咳痰症状再发并加重，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无痰中带血，伴有轻微活动后气喘，无明显夜间阵发性呼吸困难，于8月28日以【慢阻肺】收住我科。,三史五方面：,既往史：否认传染病史，否认糖尿病史，原有高血压3年，最高血压160|80mmHg，不规律自服利血平治疗。 过敏史：无药物，食物过敏。 家族史：无类似病史，无遗传病，家族性疾病史,饮食：以米面为主，食欲尚可 睡眠：一般 自理能力：欠缺，活动无耐力 排泄：正常 嗜好：患者有吸烟史，约10支|日,护理体检：,患者入院时神志清楚，急性面容，端坐位，家人扶入病室。 查体：体温36.8，血压130|80mmHg，唇轻度紫绀，桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺叩诊呈过清音，听诊时呼吸音粗，可闻及中量的干湿性啰音。心率85次|分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢中度水肿。 Braden评分20分 跌倒坠床危险评分为4分：左眼视物模糊 ADL评分为70分。,治疗经过：,患者入院后，医嘱予一级护理，低脂饮食，行平喘，止咳，抗炎，活血，中心吸氧等对症治疗，测血压2/日 患者于8月29日，急查血气分析，结果示：PH值-7.15，PaO2-91mmHg，PaCO2-143mmHg。医嘱予无创呼吸机辅助通气。 患者于9月1日行颅内CT检查，未见异常。 患者于9月5日，急查血气分析，结果示：PH值-7.35，PaO2-56mmHg，PaCO2-92mmHg。 9月17日，医嘱予停止无创呼吸机辅助通气。,最后诊断：,1. 2型呼吸衰竭 2.慢阻肺急性加重期 3.肺源性心脏病 4.心功能三级 5.高血压病2级,护理问题：,（一）呼吸困难，发绀 相关因素：由于肺部感染，痰液粘稠，使呼吸面积减少，从而导致呼吸困难。 预期目标：病人呼吸频率，节律和形态正常，呼吸困难得以缓解。 护理措施： 1.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 2.教会患者有效的咳嗽咳痰的方法，鼓励患者咳痰，当痰液粘稠不易咳出时，嘱患者适量饮水，并遵医嘱给予祛痰剂和氧化雾化吸入，在气道湿化后，协助患者翻身排背 ，并注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果。 3. 氧疗：原则为低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。并时刻观察氧疗效果。 4.指导患者坚持缩唇腹式呼吸。 评价：患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。,护理问题：,（二）营养失调 相关因素：因呼吸困难，疲乏等引起患者食欲下降，摄入不足，在有感染时，机体处在高代谢状态，对营养的需求也增加。 预期目标：病人能认识到增加营养物质摄入的重要性 护理措施： 1.每日饮水量应在1500毫升以上。 2. 呼吸衰竭患者体力消耗大，尤其在给予无创呼吸机辅助通气后，机体处于应激状态，分解代谢增加，应鼓励患者进食，增加营养，给高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食，如瘦肉、鸡蛋等，同时避免产气食物。 3. 少量多餐，每餐不要吃太饱。 评价：病人认识到营养的重要性并能接受护士的合理饮食建议,护理问题：,（三）皮肤完整性受损 相关因素：与长期卧床，双下肢中度水肿有关。 预期目标：患者全身皮肤无破损 护理措施： 1.勤观察患者皮肤的完整性，使用气垫床，每2小时翻身、拍背、改换体位，按摩骨突处，防止压疮。 2.遵医嘱为患者行托拉塞米粉针利尿，治疗期间观察患者水肿是否减轻，准确记录尿量，并特变注意有无低钾的表现。 评价：患者皮肤完整，无压伤,护理问题：,（四）焦虑 相关因素：长期患病，反复发作，喘息及呼吸困难症状影响了患者的生活质量，使患者出现焦虑症状。 预期目标：病人焦虑减轻，表现平静，合作 护理措施： 1.做好家属工作，主动与家属交谈，鼓励家属在任何情况下，都要给予患者精神安慰。 2.与患者交谈，倾听患者对疾病的感受，耐心解答患者提出的问题，理解患者的情感与观点，让其产生信任感。当患者烦躁不安，善用语言技巧，稳定患者情绪。 3.向患者及家属详细讲解呼吸衰竭的相关知识，介绍疾病治疗成功的案例，提高患者对疾病的认识，增强其心理承受能力。 4.有计划安排各项治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足休息和睡眠。尽量减少病人的说话次数，保持病室安静，创造一个轻松和谐气氛，提供连续性护理，减少无效交流次数 评价：病人的情感得到交流，焦虑，恐惧心理减轻，护士取得了患者及家属的主动配合，患者树立了战胜疾病的信心。,护理问题：,（五）潜在并发症-肺性脑病，休克 相关因素：缺氧程度进一步加重。 预期目标：患者不发生肺性脑病及休克或发生时能够及时被发现或处理 护理措施： 1.巡视病房时，观察患者意识状态，以及有无呼吸节律、频率及幅度的改变。当患者出现头痛、头晕、烦躁不安、言语不清等症状时，及时通报医生并给予了处置。 2.积极配合医生合理使用有效的抗感染治疗，如依诺沙星注射液，氢化泼尼松注射液静滴。在药物治疗中，严格按照给药时间，做到现用现配，并注意无菌操作，加强病房管理，避免交叉感染。 评价：病人缺氧和二氧化碳潴留症状得已改善,出院指导：,（一）注意保暖，避免着凉。 （二）戒烟，尽量少去人群拥挤的地方，避免与呼吸道感染者接角，避免吸入有害烟雾和刺激性气体，减少感染的机会。 （三）教会患者及家属家庭氧疗知识，使患者在出院后仍能达到持续性的治疗与保健的目的。 （四）改善机体的营养状况加强营养提高蛋白及各种维生素的摄入量 （五）向家属讲解呼吸衰竭的征象及简单处理，提高患者的自我护理能力，若有气急、发绀加重等变化，应尽早就医。 。 （六）制定合理的活动与休息计划，避免氧耗量较大的活动。,护理体检：,视诊(Inspection) 一般视诊：年龄、营养、皮肤、粘膜，发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。 可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。,肺部检查 ：,视诊： 胸廓有无畸形、正常两侧对称，呈椭圆形。 桶状胸：胸廓前后径增加有时与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋骨斜度变小，其与脊柱夹角常大于45，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于严重肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。 鸡胸 扁平胸,肺部检查 ：,肺部听诊：从上到下，从左到右 前面： A肺尖：左（右）锁骨上窝（左到右） B锁骨中线3、4肋间（左到右） C腋前线5、6肋间（左到右） 叫病人座起听背部： A第3、4胸椎旁（左到右） B肩胛骨下方（左到右） C肩胛骨下四横指腋后线（左到右）,肺部检查 ：,叩诊(percussion) ： 1、直接叩诊法,肺部检查 ：,间接叩诊法（indirect percussion) 以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位， 其余手指稍微抬起，勿与体表接触； 右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之， 2-3次/秒，叩后右手立即抬起。 每次力量均匀适中。,呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重损害，以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱临床综合征。,2019/8/7,19,可编辑,急性呼吸衰竭：指原有呼吸功能正常,由于各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。,慢性呼吸衰竭：指慢性病经过较长时间发展成为呼衰。如慢性阻塞性肺病,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,1.气道阻塞性病变：喉水肿，痉挛，肿瘤，异物，重症哮喘，慢性阻塞性肺疾病等。 2. 肺组织病变：各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、重症肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 3.肺血管病变：肺栓塞，肺血管炎 4.胸壁及胸膜疾病：胸部外伤，严重的脊柱畸形，大量胸腔积液、严重气胸 5.神经肌肉系统疾病：脑血管疾病，颅脑外伤，有机磷农药中毒，重症肌无力等。,发病机制： 1.肺泡通气不足 高碳酸血症 2.通气/血流比例失调 低氧血症 3.弥散障碍 4.氧耗量增加,（1）呼吸困难： 最早,最突出的症状。表现为呼吸浅速，出现”三凹征”，尤其活动后呼吸困难，呼吸频率增快，鼻翼扇动，辅助呼吸运动增强，呼吸节律发生改变，并发二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。,临床表现,（2）发绀： 是缺氧的主要表现。当动脉血氧饱和度低于90%，或氧分压小于50mmHg时，可在口唇，指甲，舌等处出现发绀。,（3）精神，神经症状,（4）血液循环系统 早期血压升高，心率加快 晚期血压下降，心率减慢，出现心律失常，甚至心脏停博,（5）其他 严重呼吸衰竭对肝肾功能和消化系统都有影响，可有 消化道出血、尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降， 肾功能衰竭,血气分析,PaO260mmHg，伴或者不伴 PaCO250mmHg。它是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,实验室检查,尿中可见红细胞，蛋白及管型，丙氨酸氨基转移酶，尿素氮升高，也可见低血钾，高血钾，低血钠等,痰液检查,痰涂片与细菌培养的检查结果，有利于指导用药。,如肺功能检查、胸部影像学检查等根据原发病的 不同而有相应的发现,其他检查,32,诊断,有导致呼吸衰竭的疾病或诱因 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 血气分析：PaO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时，呼衰诊断即可成立。,33,治疗原则,保持呼吸道通畅 迅速