课件：药物治疗学及《基本药物临床应用指南》和《处方集》.ppt

药物治疗学及基本药物 临床应用指南和处方集,华中科技大学同济医学院附属同济医院 武汉 2012.05,关于药物的系统工程,药 物 和 治 疗 学 委 员 会,本单位治疗 指南（路径）,国 家 药 物 政 策,本单位 处方集目录,本单位 处方集,国家 处方集,国家基本 药物目录,国家标准 治疗指南,一、药物治疗学,药物治疗学,药物治疗( drug therapy ) 应用药物治疗疾病 临床医学的基本手段 临床最为广泛的治疗方法 药物治疗的基本过程 体外过程：药剂学( pharmaceutics) 及生物药剂学( biopharmaceutics) 过程 体内过程： 第1 阶段: 药代动力学 ( pharmacokinetics) 过程 第 2阶段:药效学( pharmacodynamics) 过程 第 3阶段: 治疗学( therapeutics) 过程 （临床最关心第3阶段：应用药物治疗是否产生药物治疗效应）,药物治疗学,药物选择问题 正确 不正确 选择有效药物 满意结果,治疗过程影响药物作用的因素,处方剂量 用药剂量 作用部位 药物浓度 药物作用强度 疗效,患者依从性 医疗差错 吸收速率和程度 血液中分布 与血浆和组织的结合 清除速率 生理因素 病理因素 基因因素 相互作用 耐受性 药物-受体效应 功能状态 安慰剂效应,疾病,药物,机体 （包括病原体）,药物治疗学,药物治疗学概念 临床药物治疗学（ pharmacotherapeutics ）是研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科。药物治疗学的任务是运用药学相关学科 （如药理学、临床药理学、生物药剂学等）基础知识，针对疾病的病因和临床发展过程，依据患者的病理、生理、心理和遗传特征， 研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略。其目的是要达到对特定疾病的特定病人，能根据复杂多变的病情，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。 药物治疗学内容 药物治疗学涵盖疾病的发病机理及病理、疾病临床表现或/ 和临床类型、药物治疗的目标、治疗药物的选用原则、药物作用机理及特点、药物应用注意事项及药物疗效的评价等几方面内容。 药物治疗学是临床药师履行职责或者药师实施药学服务的专业基础,药技人员/药师职责（ pharmacist duty ） 参与用药 干预用药 促进合理用药，提高药物治疗水平 药师要履行药师职责（实施药学服务），促进合理用药，必须具备药物治疗学的基本知识和相应的临床技能。,药学服务 （Pharmaceutical care）,Pharmaceutical care The responsible provision of drug therapy for the purposes of achieving definite outcomes. (Hepler and Strand, 1990),结果,responsible,definite,药学服务,药学服务特点 与药物治疗有关 服务主动性 服务目标明确 关注生活质量 承担相应责任,药学服务核心思想 优化药物治疗方案 解决当前用药存在的问题 预防潜在的用药问题 对药物治疗结果负责,临床药学,药学服务,评价药物治疗合理性标准,CLINICAL,ECONOMIC,HUMANISTIC,OUTCOMES RESEARCH,clinical, economical and humanistic outcomes, ECHO,clinical,humanistic,economic,药物治疗决策考虑的因素,药物治疗的基本原则,明确诊断 确定治疗目标 确定治疗方案 合理选择药物 优化药物治疗方案 防范药害事件 注重治疗综合结果评价和用药质量促进,基层药学服务应注意问题,注意问题 遵循医药政策和法规 适应临床医疗实践需要和药学事业发展趋势要求 药学服务项目与基层医疗机构功能定位结合 探索适应基层医疗机构药学服务有效模式 完善药学服务知识结构 关注药学服务领域的新进展,基层药学服务应注意问题,值得重视的服务领域 合理调配处方 处方分析和点评 参与制定或审核药物治疗方案 开展ADR监测 基层药事管理 正确评估药学服务的结果（包括正确监测、鉴别和防治ADR） 药学服务结果的反馈和质量促进 提供药物治疗方面相关信息 开展药物咨询和对患者的用药教育,基层药学服务应注意问题,药技人员 药物政策和药品法规 药物基本知识 基本药物品种性能特点 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集 临床药学实践经历和经验 其他知识：诊断学、病理学、生理学、检验学、药物治疗学、心理学、药物经济学、管理学等。,二、基本药物临床应用指南,国家基本药物使用规范文件,国家基本药物目录 国家基本药物临床应用指南 国家基本药物处方集,基本药物&处方集,基本药物&处方集,国家基本药物临床应用指南,范规临床药物治疗 指导医务人员正确使用药品 是促进合理用药必备技术条件 应与医院“药品处方集”和“国家基本用药目录”保持一致，没有或不按照指南选择药品，基本药品也会被不合理使用,国家基本药物临床应用指南,编写依据：国家基本药物目录2009版基层部分 用途： 主要用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可共其他医疗机构医务人员参考。 帮助基层医务人员了解和形成科学规范的治疗用药观念，让广大基层医务人员知道自己应做什么，能做什么，怎样用药最适宜，以达到准确、及时、有效救治病人的目的。,使用说明,体例组成 本指南主要由疾病概述、诊断要点（包括简要症状、体征等）、药物治疗（方案、疗程、重要不良反应等）及注意事项等部分组成。 “概述”：主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等进行简单介绍，使基层医师能对疾病整体情况有所认识。 “诊断要点”主要基于临床表现、实验室检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查，对一些基层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍。 “药物治疗”是该指南编写的主要部分，对可供使用的基本药物使用方法、疗程等作详细介绍，使基层医师能直接根据该指南用药。 “注意事项”对一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构治疗等作了介绍，以使基层医师更加全面了解疾病整体情况，患者得到良好的医学治疗。,疾病 239种。感染(38)、呼吸(13)、消化(19)、心血管(19)、肾病(3)、内分泌(9)、血液(3)、风湿免疫(5)、神经(8)、精神(9)、中毒与损伤(6)、急症(15)、危重症(4)、皮肤(12)、妇产(14)、骨科(15)、泌尿(6)、口腔(13)、五官(20)、眼科(8)。,指南特点,科学性：科学性是实用性的前提。 实用性 指南所涉及的疾病是根据全国21个省级卫生行政部门上报整理而成，为目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见多发病。 指南所列疾病是2009年版国家基本药物目录（基层部分）中收载的药品所能够治疗的疾病。 基层医师可以根据该指南使用基本药物进行治疗用药。 其他相关知识可以查阅（结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病的治疗指南；常用临床化验指标等）。 规范性：规范医务人员用药行为，引导合理治疗用药观念 整体性：“注意事项”中介绍了重要实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段，转诊指征等；非基本药物的使用方法；查询附件等。,指南特点,存在问题 每个疾病编写的内容深浅有差异，如消化、精神疾病部分写的复杂；骨科病写的较简单。 部分疾病没有把药物治疗作为重点。 药物品种以基本药物为主，省级增补的药物不在其中。只是个别疾病治疗，由于需要非基本药物与基本药物联合应用、非基本药物是临床推荐的首选药物或者为了编写的完整性等原因，才被编写在内。 药物信息不适很充分。a.在药物使用方法中，本指南尽量做到简明扼要，药物使用方法尽量统一，药物使用信息不是很详尽；b.同一药物相同给药途径有多种剂型、复方制剂有多种配比时，一般只列出常用剂型或配比。更详细的药物信息可参考“基本药物处方集”。 涉及多科的疾病编入临床主要处理专业中。各疾病编排尽量不重复，遇到这类疾病时到相关专业中查找。,社区获得性肺炎,概述 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别，须区别对待。 病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起CAP，临床最常见病原菌是肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体（包括支原体、衣原体、军团菌）发生比例差异较大；对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌感染不少见。 虽然抗菌药物广泛使用，CAP仍然是临床常见的感染性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高。,诊断要点 临床符合以下14项中任意一项加第5项者，均可确诊CAP： 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；并出现脓性痰； 发热； 体检发现肺实变体征或（和）湿性罗音； 血白细胞10x109/L或30次/分； PaO260mmHg或PaO2/FiO2300；需要进行机械通气； 血压90/60mmHg; 胸片发现炎症累及双侧或多叶肺； 尿量20ml/h或80ml/24h。,药物治疗 对症支持治疗：患者应休息，咳嗽咳痰明显者可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草（10ml，每日3次）、溴己新（816mg）或氨溴索（30mg）口服，每日3次；体温高者可适当补液（5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾）； 抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物： 青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周； 老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周； 吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素； 考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周； 重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。,注意事项 CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养； CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗； 危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。,肌肉扭伤 概述 肌肉扭伤多见于肌肉骤然收缩时，少数肌纤维与肌纤维膜破裂，局部发生出血、炎性渗出、水肿等改变。 诊断 好发于青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、活动受限，查体可以发现肌肉痉挛、局限性压痛、功能障碍。 治疗 受伤后应制动、冷敷； 镇痛药物：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等； 局部封闭：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。,肩关节周围炎 概述 肩关节周围炎简称肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊的慢性损伤性炎症。临床特点为肩关节疼痛、活动受限，多伴有关节周围肌肉萎缩。 诊断 多见于40岁以上的中、老年人。 起病缓慢。 肩部疼痛，夜间明显，活动受限，逐渐加重。 肩关节各个方向活动均受限，外展、内外旋活动受限明显。 肩关节周围肌肉萎缩，压痛广泛。 X线检查可发现肩关节骨质疏松，无骨质破坏。 治疗 使用非甾体抗炎药：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等。 局部有明显局限压痛者可以封闭治疗：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。 功能锻炼：急性期后，逐渐开始肩关节主动活动，有利于关节功能的恢复。 物理治疗：可以促进局部血液循环，减轻疼痛。,三、处方集,处方集背景,WHO 基本药物是20世纪70年代WHO提出的理念，并据此制定了基本药物示范目录，同时制定了标准治疗指南和处方集，促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用。 WHO建议：根据国情，制订国家处方集 处方管理办法 第一章(总则)第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则 第四章（处方的开具）第十五条 医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集,2019/8/8,35,可编辑,处方集背景,处方集分类 示范处方集（WHO model formulary） WMF根据基本药物目录出版的一本示范性文件。2010年版，2年修订一次。要求各国参照WMF制定本国的国家处方集。示范性和临床应用指导性文本。 国家处方集（National formulary） 美国处方集（USP-NF,1980）：药品标准性质的书籍。 英国处方集（BNF，1957，59版2010.3）：临床应用指导性书籍。6个月修订一次，免费赠送。 医院处方集（Hospital formulary） 卫生部医疗机构药事管理规定二级以上医疗机构成立药物与治疗委员会（ DTC ），DTC职责之一：制定本机构处方集和供应目录。,国家处方集,概念 国家处方集是指导医生遵照国家有关规定，对患者安全、有效、经济地进行药物治疗的专业性文件；是实施国家药物政策的重要文件；是执行国家基本药物制度的重要文件；是支持医院管理机构（DTC）的重要文件；其中有关疾病、药物、经济方面的内容应适合国情；其权威性高、实用性强。,国家处方集的意义,国家基本药物制度一系列基础建设的重要内容之一 成为落实国家药物政策、执行国家基本药物制度、支持DTC开展工作的重要文件。 既是合理用药指导性文件，也是建立实施国家基本药物的重要技术指南 指导基层卫生机构医务人员合理用药,提高用药水平 防治药物滥用，维护人民群众健康权益 帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药习惯，有效服务患者 引导患者建立良好用药习惯 对编制适合本医疗机构的医院处方集具有重要指导作用,医院处方集,医院处方集概念 医院处方集是本机构使用的“基本药物”。药品处方集所收载的药品可以满足本机构绝大多数患者的用药需求。 医院处方集编制原则 处方管理办法规定：医疗机构应当根据本机构的性质、功能、任务制定药品处方集。 医疗机构的“药品处方集”应当通过本机构的药事管理委员会来制定和遴选药品。 药品处方集只收载本机构临床应用的基本药物及遴选的制剂品种。 医院处方集对本医疗机构带有强制性，医生、药师应认真执行，而不是只有参考书作用的治疗手册或药物手册。 国家基本药物处方集是基层医疗机构编制处方集的指导药品目录。其收载的品种应为基层医疗机构的主要品种。,基本药物处方集,编写根据：国家基本药物目录2009版基层部分 用途： 1.用于指导和规范基层医疗卫生机构医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病 2.也可供其他医疗机构医务人员使用时参考,基本药物处方集内容简介,1.处方集由前言、使用说明、总论、各论、附录、索引六部分组成。 基本药物剂型严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内； 规格为临床常用规格 2.总论： a.合理使用药物的概述，包括药物作用、不良反应、药物应用原则；b.关于开具处方的一些管理规定 3.各论：a.针对该类药物或个别药品在作用或应用方面的个性和共性，并结合与该类要有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问题进行叙述；b.然后对该类药物品种分项进行系统论述,单个药品品种分项进行系统论述的内容 通用名称（中、英文）、药理学、适应症、禁忌症、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规格等9项内容。,基本药物处方集内容简介,4.附录：处方管理办法、处方常用拉丁文缩写、药物的妊娠安全性分类表、儿童药剂量计算、抗菌药物在特殊人群中的应用、药代动力学符号注释、部分医学、分子生物学及相关名词英文缩写等7项内容。 5.索引：药品中、英文通用名称索引,基本药物处方集内容简介,处方管理的一般规定,处方标准 由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。,处方管理的一般规定,处方书写应当符合下列规则 （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,处方管理的一般规定,处方书写应当符合下列规则 （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,处方管理的一般规定,处方书写应当符合下列规则 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,处方管理的一般规定,处方书写应当符合下列规则 （十三）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 （十四）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。,处方管理的一般规定,处方书写应当符合下列规则 （十五）电子传递的普通处方 1.格式与纸质一致 2.须用纸质打印 3.须有医师签名或签章 4.核对：与纸质处方核对 5.电子与纸质同时存档备查,处方限量,一般处方 1.一般不超过7天 2.急诊不超过3天 3.慢性病、老年病、或特殊情况（注明理由） 麻醉药品和精神药品（一类）处方 （一）门诊 1.注射剂：1次常用量； 2.控缓释制剂：不超过7天常用量； 3.其它制剂：不超过3天。 4.癌症和中、重度疼痛（1）注射剂： 3天；（2）控缓释制剂：15天；（3）其它制剂： 7天。 （二）住院：1日常用量。,四、其他有关问题,非甾体抗炎药,水杨酸类：阿司匹林 苯胺类：非那西丁、对乙酰氨基酚 吡唑酮类：保泰松、羟基保泰松 芬那酸类：甲氯灭酸、甲灭酸、氟灭酸、氯灭酸 芳基烷酸类：双氯芬酸钠、布洛芬、吲哚美辛、萘普生 苯并噻嗪类：吡罗昔康、美罗昔康 其他类：苄达明、嘧吡唑,非甾体抗炎药,各类特点 水杨酸类：副作用小。胃肠道刺激、胃溃疡。 苯胺类：解热镇痛，无抗炎作用。肝肾毒性（对氨基苯乙醚-高铁血红蛋白；N-羟基苯胺衍生物-肾毒性、癌）。 吡唑酮类：解热镇痛抗炎，副作用大。羟基保泰松t1/272h。风湿性和类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，急性痛风。胃肠道反应轻，肝肾损伤。 芬那酸类：风湿和类风湿性关节炎；副作用大，嗜睡、眩晕、头痛、恶心、贫血和胃溃疡。,芳基烷酸类 解热镇痛抗炎，解热镇痛效能均较阿司匹林强。 双氯芬酸钠解热350倍，镇痛40倍，副作用小。 吲哚美辛抗炎镇痛25倍保泰松，炎性疼痛效果较好，解热效果较阿司匹林强，对癌症和不易控制的发热效果好，副作用大，35%40%。胃肠道反应和溃疡，NS反应，血液系统损害。 布洛芬：风湿和类风湿性关节炎等；解热镇痛16-32倍阿司匹林，副作用小。 萘普生：药效为布洛芬的10倍。,苯并噻嗪类 抗炎效果较强，对风湿、类风湿关节和骨关节炎等有较好疗效。 吡罗昔康：对风湿性与类风湿性关节炎疗效与阿斯匹林、吲哚美辛和萘普生相等。不良反应小，者耐受性良好。用药剂量小（ 20mg，qd ），作用时间长。 美洛昔康：美洛昔康具有较强的抗炎活性，可有效地治疗类风湿关节炎和骨关节炎。美洛昔康对与炎症有关的COX-2的抑制活性较对COX-1的抑制活性强，因而具有较好的抗炎作用和较少的胃肠道和肾脏的副作用。,炎症的起因,非甾体抗炎药,环氧化酶-1 (COX-1)：组成酶，功能是合成PG来调节细胞的正常生理活性，对消化道粘膜起保护作用。,环氧化酶,环氧化酶-2(COX-2)：诱导酶，在炎症部位能被诱导，使其水平急剧升高，从而引起炎症组织中PGE2，PGI2和PGE1的含量增加，产生红肿、水肿、痛觉过敏和发热。.,吡罗昔康,机理：,不良反应抑制COX-1 有效