医学影像解剖-胸部.ppt

医 学 影 像 解 剖 学,第三章 胸 部 黄石市爱康医院 刘伯胜,第一节 肺与纵膈,呼吸系统临床解剖和生理功能,呼吸系统由鼻、咽、喉、气道和肺组成。主要功能是呼吸，即吸入O2和呼出CO2，使人体能在自然环境中生存。 呼吸道以环状软骨为界分为上、下呼吸道。 上呼吸道由鼻、鼻窦、咽、喉组成，除输送气体外，还有加温、湿化和过滤空气的作用。 传道气道（conducting airway）：鼻、咽、气管、支气管、段支气管、细支气管、终末细支气管。 呼吸区（respiratory zones）：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊。,下呼吸道,自气管向下逐渐分支，每分一支，其总面积比上一级至少大20左右，通常分为23级。 按功能分： 传道气道（016级）和呼吸区（1723级） 胸外气道和中心气道（胸内气道和肺外部分 主支气管，其组织硬韧，有软骨支撑，管径 受呼吸影响小） 大气道和小气道（吸气状态下管径小于2mm者， 包括部分小支气管和细支气管）。,气管及各级支气管的结构特点,气管：位置C6至T5、6之间，全长1013cm，前后径1.52.0cm，气管分叉角度为60-85，位于T5上部，胸骨角或稍下，气管插管时应注意以上参数。气管软骨环1416个，气管切开一般在24软骨环进行。,主支气管： 右主支气管短而宽，长约1-4cm，与中线夹角约20 -30，气管插管或异物易进入；左主支气管与轴线偏斜较大，但较细而长，引流效果差而易发生支气管扩张。 两侧主支气管逐级分出肺叶肺段。,呼吸区,呼吸性细支气管（1719级）：由细支气管向肺泡过渡阶段，上皮由立方转为扁平，整个表面均有气体交换功能。最后一级呼吸细支气管可达数十万，总截面积大增，气流速度下降，气体运输主要靠弥散作用进行。 肺泡管（2022级）：一个呼吸性细支气管至少有40个肺泡管和囊，每个肺泡管约有20个肺泡，成人肺泡直径约300um。 肺泡囊（23级）：最后一级分支，为盲端。,气管以软骨、肌肉、结缔组织和粘膜构成。软骨为“C”字形的软骨环，缺口向后，各软骨环以韧带连接起来，环后方缺口处由平滑肌和致密结缔组织连接，保持了持续张开状态。管腔衬以粘膜，表面覆盖纤毛上皮，粘膜分泌的粘液可粘附吸入空气中的灰尘颗粒，纤毛不断向咽部摆动将粘液与灰尘排出，以净化吸入的气体。,呼吸系统概观,鼻 咽 喉 气管 主支气管 肺,1,2,3,4,5,6,正常支气管,支气管分支示意图,气管 主支气管 肺叶、肺段支气管 亚肺段支气管 小支气管 细支气管 呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊,肺泡,结构和功能： 全肺约3亿个肺泡，总面积70m2，有扩张性和弹性。 肺泡毛细血管膜：厚度1um，通透性大，肺水肿、肺炎时因液体量增多，厚度增大，气体交换减少。毛细血管内皮的胞浆突起间存在裂隙，血容量增多，毛细血管流体静脉压增高时，裂隙可以扩张，液体外渗增加。肺泡上皮的胞浆突起间的裂隙远较前者小，可有效防止间质内液体进入肺泡。 通气血流比率：4L/5L=0.8。,肺泡,肺泡细胞： I型肺泡细胞：扁平，覆盖96肺泡面积，与血管内皮融合。 II型肺泡细胞：分泌细胞，与表面活性物质生成有关。 毛细血管内皮细胞：除气体交换外尚有代谢功能。 巨噬细胞：吞噬功能，可生成、释放多种细胞因子，在肺部疾病发病过程中起重要作用。 肥大细胞：分泌多种代谢活性物质。,肺段命名,右肺 尖段S1 上叶 后段S2 前段S3 中叶 外侧段S4 内侧段S5 尖（上）段S6 内侧（心）底段S7 下叶 前底段S8 外侧底段S9 后底段S10,左肺 尖段S1 后段S2 上叶 前段S3 上舌段S4 下舌段S5 尖（上）段S6 内侧底段S7 下叶 前底段S8 外侧底段S9 后底段S10,尖后段S12,内前底段S78,3. 肺叶和叶间胸膜（与肺野的关系），肺段、肺小叶,水平裂,斜裂,左右肺斜裂始于后正中线第3 胸椎，向外下方斜行，在腋后线与第4 肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6 肋骨与肋软骨的连接处。右肺的水平叶间隙或水平裂，始于腋后线第4 肋骨，终于第4肋间隙的胸骨右缘。,肺动、静脉,肺有二套血管系统：一套是循环于心和肺之间的肺动脉和肺静脉，属肺的机能性血管。肺动脉从右心室发出伴支气管入肺，随支气管反复分支，最后形成毛细血管网包绕在肺泡周围，之后逐渐汇集成肺静脉，流回左心房。另一套是营养性血管叫支气管动、静脉，发自胸主动脉，攀附于支气管壁，随支气管分支而分布，营养肺内支气管的壁、肺血管壁和脏胸膜。,肺动脉,肺静脉,肺动脉（CT）,肺动脉,16、肺动脉主干 8、右侧肺动脉,肺静脉（CT）,7、左侧肺静脉 10、左心房,1、气管 2、右侧主支气管 3、肺动脉主干 4、右上肺静脉 5、右下肺动脉 6、右肺 7、右下叶支气管 8、右上肺静脉 9、右下肺静脉 10、左上肺动脉 11、左肺门 12、左下肺动脉,胸膜,脏层胸膜覆盖在肺的表面，在肺门与壁层胸膜相连; 壁层胸膜覆盖在胸壁内面; 两层之间为胸膜腔，正常情况为负压状态，有少量体液起润滑作用; 壁层胸膜分布有感觉神经末梢，脏层胸膜无痛觉神经，故胸痛是因壁层胸膜发生病变或受刺激引起的。 肺韧带:肺内侧面，脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，包绕肺根并向下形成肺韧带 。,Horizontal fissure (水平裂）,叶间胸膜（图）,胸膜,膈（diaphragm）,正常位置：右高左低，约12cm，一般910后肋骨水平。 肋膈角：膈肌与胸壁之间的夹角。 心膈角： 变化：局限性膈膨升、波浪膈、幕状粘连、胸腔积液及肺不张、肺纤维化等影响膈肌位置，腹腔内压力改变也会影响,膈,膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之间。膈穹窿右高左低，膈上面覆以膈胸膜筋膜、壁胸膜或心包壁层， 隔着胸膜与肺底相邻。膈下面右半与肝右叶、肝左内叶，膈下面左半与肝左外叶、胃和脾相邻。 膈上有三个裂孔： 1主动脉裂孔在膈与脊柱之间，有主动脉及胸导管通过； 2食管裂孔位于主动脉裂孔的左前方，有食管及迷走神经通过； 3腔静脉孔位于食管裂孔右前方的中心腱内，有下腔静脉通过。,Respiration（呼吸）,on expiration on inspiration 呼气 吸气,Posture （体位）,on erect position 立位,on recumbent position （卧位）,横隔基本表现和影响因素,波浪膈,局限性膈膨隆（升）,胸廓,胸廓(thoracic cage)是胸腔壁的骨性基础和支架。胸廓由12个胸椎，12对肋(ribs)，和1个胸骨(sternum)借关节、软骨连结而组成。 成人胸廓呈前后略扁的圆锥形。胸廓入口由第1胸椎体、第1肋和胸骨柄上缘围成，是颈部与胸腔之间的通道。胸廓下口较大，由第12胸椎体、第12肋和11肋前端、肋弓和剑突围成。相邻两肋之间的间隙称肋间隙，共11对。两侧肋弓之间的夹角称胸骨下角。新生儿的胸廓呈桶状；老年人的胸廓则扁长；成年女性的胸廓短而园。,纵膈,纵膈是左右纵膈胸膜及其间所夹的器官和组织的总称，其间有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧是纵膈胸膜，向上达胸廓上口，向下抵横膈。成人纵膈的位置略偏左侧，下部较上部宽大。通常以胸骨角和第4胸椎下缘的假想平面，将纵膈分为上纵膈和下纵膈。下纵膈又以心包为界，分为前纵膈、中纵膈、后纵膈3部分。前纵膈为胸骨和心包之间的狭窄区域；后纵膈位于心包与脊柱之间；中纵膈即心包所在的位置。 上纵膈内主要有胸腺、出入心的大血管、迷走神经、膈神经、气管、食管、胸导管等。前纵膈仅含有少量结缔组织和淋巴结，中纵膈主要含有心包、心及出入心的大血管根部，后纵膈内含有胸主动脉、奇静脉及其属支、主支气管、食管、胸导管、迷走神经、交感神经和淋巴结等。,纵膈,T8,Left border 3arcs,（四）纵隔 Mediastinum,Definition and structure,aortic arch (knob) (主动脉结）,PA segment （肺动脉段）,left ventricle （左心室）,right atrium （右房）,superior vena cave （上腔静脉） ascending aorta （升主动脉）,Right border 2 arcs,Borders in PA view,肺X线解剖,充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致较为透明的区域称肺野。正位片上，两侧肺野透明度基本相同，其透明度与肺内所含气体量成正比。为便于指明病变部位，通常人为的将两侧肺野分别划分为上、中、下野及内、中、外带。横向划分：分别在第2、4肋骨前端下缘引一水平线，即将肺分为上、中、下三野。纵向划分：分别将两侧肺纵行分为三等份，即将肺分为内、中、外三带。此外第一肋圈外缘以内的部分称为肺尖区，锁骨以下至第2肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区。,肺野划分,外带,内带,中带,上,中,下,肺段的X线解剖（线图）,a.右肺 b. 左肺 （图中数字1-10表示肺段的序号）,Horizontal fissure(水平裂） Oblique fissure(斜裂）,T4,T3T4,Horizontal fissure (水平裂）,5. The Lung 2）the lobes and segments,肺门,肺内侧面（又称纵膈面）贴近纵隔和脊柱，其中央凹陷处称为肺门，有主支气管、肺动脉、肺静脉、淋巴管和神经等出入。 肺动脉和肺静脉的大分支为主要组成部分，尤以肺动脉为主。在正位片上，肺门位于两肺中野内带，通常左侧肺门比右侧高12cm。左、右肺门均可分为上、下两部。右肺门上部由上肺静脉干、上肺动脉及下肺动脉干后回归支构成，下部由右下肺动脉干构成，正常成人右下肺动脉干宽度不超过15mm。上下两部相交形成的较钝夹角，称右肺门角。左肺门主要有左肺动脉及上肺静脉分支构成，上部由左肺动脉弓形成，呈边缘光滑的半圆形影，易被误为肿块；下部由左下肺动脉及其分支构成。侧位时，两侧肺门大部重叠，右侧肺门略偏前，似一尾巴拖长的逗号。局部解剖学的解释是：肺门为两肺纵隔面中部的凹陷，又称第一肺门。各肺叶的叶支气管和肺血管的分、属支等结构出入肺叶处，称第二肺门。,肺门,肺纹理,肺纹理主要是由肺动脉、肺静脉构成的影像，支气管、淋巴管也参与肺纹理的构成。在病变时，肺静脉、支气管、淋巴管在形成肺纹理的影像上比正常时占的比重要大 。 肺纹理增强从形态上看大体可分为三种 一是肺纹理粗大，边缘较清楚，从肺门向肺野保持血管走向特征的肺纹理增强，常见于风湿性心脏病、房室间隔缺损、动脉导管未闭、心力衰竭等； 二是肺纹理较细，分支较少，边缘清楚，其中夹杂变形的肺纹理和蜂窝影像的肺纹理增强，常见于慢性支气管炎、支气管扩张等； 三是在肺野内呈纤网、网状的纹理增强，常见于粟粒型肺结核、尘肺（矽肺）、癌性淋巴管炎等。,肺叶、肺段,肺上端钝圆叫肺尖，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三个肺叶 。,肺叶、肺段,右肺分为10段，左肺分8-10段。每一段都呈楔形，底在肺表面，尖在肺根。 每一肺段都有自己的动脉和支气管，相邻两个肺段共用一条静脉。其中右肺支气管分为上叶支气管，中间段支气管，中叶支气管，下叶支气管。右上叶支气管分为尖、后、前三个肺段支气管。右中叶支气管分为内侧支，外侧支两支气管。右下叶支气管分为背支和内，前，外，后三个基底支。左肺分为上，下叶支气管。左上叶支气管先分为上下两支气管上支在分为尖后段及前段，下段又称为舌支，分为上舌段及下舌段。左下叶支气管分为内前，外，后三个基底支。,肺小叶,由直径1mm以下的细支气管连同它的分支和肺泡，组成一个肺小叶。肺小叶是组成肺的结构单位。正常胸片上肺小叶不能显示。,第三节 胸内淋巴结,胸内淋巴结可分为壁淋巴结和内脏淋巴结。壁淋巴结位于壁胸膜的外侧，主要引流胸壁结构，为内乳、膈或心旁和肋间淋巴结。内脏淋巴结位于纵膈内，与肺或肺门密切相关，引流肺内、支气管肺、气管支气管、气管旁、食管旁和前纵膈淋巴结组。 目前，CT是显示纵膈淋巴结较为精确的手段之一，被常规用于肺癌的分期诊断。,第三节 胸 内 淋 巴 结,1、纵膈淋巴结的位置和分群,1、纵膈淋巴结的位置和分群,纵膈前淋巴结：位于上纵隔前部和前纵膈内，在大血管和心包的前方。该淋巴结群的输出管注入支气管纵膈干。,1、纵膈淋巴结的位置和分群,气管、支气管淋巴结：位于中纵膈和上纵隔的中部。该淋巴结群可分为4组：气管旁淋巴结；气管和支气管淋巴结；支气管肺淋巴结；肺淋巴结。 纵膈后淋巴结：位于上纵隔的后部和后纵膈内沿胸主动脉和食管排列。该淋巴结群输出管多注入胸导管。,第三节 胸 内 淋 巴 结,2、纵膈淋巴结的分区,2、纵膈淋巴结的分区 在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用： AJCC（美国癌症协会）标准 ATS（美国胸科学会）标准,2、纵膈淋巴结的分区,（一）、AJCC分类法 1978年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。,2、纵膈淋巴结的分区,AJCC分类法 上纵隔区包括： 1、最上纵隔组 2、上气管旁组 3、血管前气管后组 4、下气管旁组 5、主动脉窗组 6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）,2、纵膈淋巴结的分区,AJCC分类法 下纵隔区包括： 7、隆突下组 8、食管旁组 9、肺韧带组（包括双侧肺静脉） 10、肺门组 11、叶间组 12、肺叶组 13、肺段组,2、纵膈淋巴结的分区,（二）、ATS分类法 1983年，ATS在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标准。,2、纵膈淋巴结的分区,ATS法与AJCC法的主要不同点 1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组 2、增加锁骨上组 3、明确第4组和第10组的界限 4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组 5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组,2、纵膈淋巴结的分区,1996 JACC-UICC标准的诞生 1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的JACC标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996 JACC-UICC分类标准。1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。,1996 AJCC-UICC淋巴结分组,上纵隔淋巴结 1 最上纵隔 2上气管旁 3 血管前和气管后 4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结） 主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗） 6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）,下纵隔淋巴结 7 隆突下 8 食道旁（隆突水平以下） 9 肺韧带 N1淋巴结 10 肺门 11 叶间 12 叶 13 段 14 亚段,上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第5-6组）属N2淋巴结 第10-14组属N1淋巴结 以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界,2、纵膈淋巴结的分区,1996标准淋巴结分组示意图,2、纵膈淋巴结的分区,CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。 1, 左头臂静脉上缘； 2, 主动脉弓上缘； 3, 右上叶支气管开口上缘； 4, 左上叶支气管开口上缘； 5, 气管隆突角； 6, 右中叶支气管开口上缘。,2、纵膈淋巴结的分区,第1线以上为1区， 第1、2线之间气管旁为2区， 血管前、气管后为3区； 第2、3线间之中线右侧为4R区；第2、4线间之中线左侧为4L区； 第5线以下至中叶开口处之隆突下为7区； 第6线以下为8区。,2、纵膈淋巴结的分区,第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区； 在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属L4区； 其余各区根据各别的解剖也很容易辨别。,第三节 胸 内 淋 巴 结,3、断层解剖,第1组 最上纵隔淋巴结 淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线1） ，即位于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上,第2组 上气管旁组淋巴结 淋巴结位于主动脉弓（线2）上缘水平线以上，前述线1以下，即线1和线2之间。,第3组 血管前（3A）气管后（3P）组 位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结,第