急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治ppt课件.ppt

急性非静脉曲张性上消化道 出血的规范化诊治,概念,指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,的诊断,临床表现 内镜检查 误诊为的几种情况 少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。,的诊断,临床诊治中几个关键问题,病因学变迁 正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血,病因学,全身性疾病和其他 感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等 凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等 结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等 纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管,上消化道疾病 消化性溃疡、应激性溃疡 炎症、肿瘤 Mallory-Weiss综合症 急性胃扩张或扭转 胃粘膜脱垂或套叠 食管裂孔疝 血管畸形 理化损伤,胆胰疾病 壶腹部肿瘤 胆道结石、蛔虫、肿瘤 胰腺疾病,NVUGIB,1.近年上消化道出血的流行病学研究进展,2247例上消化道出血病因分析 (中国,西北地区),张岫兰等：甘肃科学学报；2001,近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例,0,1,2,3,4,5,6,7,8,8992,9396,9700,出血发生率 ,0,10,20,30,40,50,PU所占比率 %,9700,8992,P0.01,N=2189例,非静脉曲张性上消化道出血 病因比例,酸相关疾病,Mallory-Weiss,其他,7580,肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病,60,100,不同地区酸相关疾病致出血所占比例,40,37,41.2,52,36.6,50,45,50,60,40,荷兰,巴西,地中海,希腊,法国,芬兰,美国,英国,加拿大,美国,0,20,80,40,（%）,HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000,非静脉曲张上消化道出血病因变迁,酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！,2.正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗,上消化道出血病情严重程度的分级,出血严重程度的评估,按Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关 40岁罕见死亡 90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,急性上消化道出血患者 Rockall再出血和死亡危险性评估系统,高危：5， 中危：34， 低危：02,失血量的评估,3.早期内镜检查， 据病变特征选择治疗方法,早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后2448h内完成 备好止血药物与器械 P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗,发现出血性溃疡应按Forrest分级,内镜止血,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,内镜止血的方法,1.热探头止血,2.注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,注射止血治疗,3.喷洒止血,4.止血夹止血,活动性血管性出血尤其有效,钛夹止血,Dieulafoy病变,常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹,内镜诊疗后的后续处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间,是否需要复查内镜？,指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗,4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH6是止血关键,胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂-PPI,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,PPIs在非静脉曲张性上消化道 出血防治中的应用疗效 应激性溃疡出血的防治 NSAIDs相关性溃疡出血的防治 PU出血的治疗,生长抑素,大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌 减少内脏血流 （理论上有效的止血药）,其他的药物治疗的疗效,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势,其他的药物治疗的疗效,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师 术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡,随 访,溃疡出血者标准的溃疡治疗Hp根除治疗 NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者停用NSAIDs并用PPI治疗 胃溃疡出血者出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变 球溃疡出血Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查,上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因 （既往病史、临床表现、内镜检查）,评估失血量及判断活动性出血情况 （伴随症状、血压和脉搏、化验检查）,评估病情并分级（再出血率、病死率） （临床特征、内镜特征）,低危,门诊/普通病