课件：血型及临床应用.ppt

血型的概念,“血型” 最初主要指红细胞遗传的差异，随着相继发现白细胞、血小板等都有各自的遗传“型”，现在“血型”的概念是指各种血液成分的遗传多态性。,血液成份与血型,血浆：血清蛋白型HP,Tf,Gm,Am等21系，137个,血小板:HPA-116。,白细胞：HLAA,B,C,DP,DQ,DR等7系156个 粒细胞:NA.NB.NC,ND,NE,9,Gr,HGA-3等8系30个,红细胞：ABO,Rh,MNS,Kidd,Diego等27系400多个,人类血型天文数字,红细胞血型的表型数约4亿种以上 HLA的表型数约为10亿种以上 仅两者表型数约为4107种，高于地球人口的总和 除同卵双生子外，地球上无两个完全同型个体,血型保障输血安全有效的重要基础,血型众多复杂，导致输血同种免疫反应，轻则各种症状，输血无效；重则死亡 对策 配合型输血 主要的血型系统(ABO，Rho(D) 选择与受血者血型抗原抗体不相抵触 即“血型配合”之血液成份,输血风险,输血死亡主要原因分析,输血的历史,1665年，英国人罗维尔，失血过多的狗与另一健康狗血管用鹅毛管连接起来，救活 1667年，法国国王御医丹尼斯首先进行动物血液输入人体的试验，400ml羊血输给一个年轻人，奇迹存活 1668年，丹尼斯给一个患者输动物血，第一次病情好转，第二次出现发热、腹痛、大汗，血尿等症状，第三次输血后死亡，死者妻子告丹尼斯杀人罪，法国议会禁止输血。,1825年，英国布伦德尔医生第一次一个人直接输血给另一个人获得成功，偶然性 医书记载：19世纪末，346人接受过输血治疗，129人被输入动物的血液 血型尚未发现，输血治疗风险极大。,ABO血型的发现,输血医学真正的、里程碑式的发展始于20世纪 1900年奥地利维也纳大学 Landsteiner对安全、有效输血做出划时代的贡献Landsteiner（18681943）获得1930年诺贝尔奖金 发现了ABO、MN、P、RH等许多血型,为向全世界献血者尤其是长期志愿献血者表示敬意，进而唤起更多人尤其是年轻人加入无偿献血，2001年世界卫生组织、红十字会做出决定，将发现ABO血型的Landsteiner的生日6月14日，定位“世界献血者日”。,ABO血型发现的意义,为临床输血铺平了道路，使它成为一项有效的治疗手段。,（红细胞抗原）,血型,（血浆中抗体）,A,B,A和B,无,A,B,AB,O,抗B,抗A,无,抗A和抗B,血型鉴定,抗B 抗A,ABO血型判断 血 正定型 反定型 型 抗-A 抗-B AC BC OC ? + + ? + + ? + + ? + + ,不同婚配类型子女可能的血型,ABO血型的配合性 是输血前试验的重要基础,ABO不配合输血,IgM：血管内溶血，立即型 机理： 抗原抗体反应，激活补体红细胞，在血管内迅速破坏，血红蛋白释放 激活神经内分泌系统，激活凝血系统DIC，急性肾衰竭，休克，死亡,严重输血死亡事故主要案例,不合理的输血和血型输错 子宫切除手术患者，O型 出血200毫升，输全血400毫升 标本搞错， A型 O型 输400毫升A型全血死亡,RH血型系统,历史,1940年发现，三例ABO血型相同，同种输血后却发生了严重的输血反应。 同一年，一名O型孕妇产后大出血，输入O型丈夫的血液后发生了溶血性输血反应。 这就表明除ABO血型系统外，还存在另外的血型 Landsteiner和Winener用人红细胞免疫恒河猴(Rhesus Macacus)，获得一种抗体。 Rh是恒河猴(Rhesus Macacus)外文名称的头两个字母.,Rh血型抗原,D,E,e,C,c 抗原的免疫原性：D E c C e,免疫原性 呈 减 低 趋 势,RhD血型的定义,根据红细胞上D抗原的有无,可将人类红细胞分为 RhD阳性和阴性， 即 红细胞上缺乏D抗原的人是RhD阴性； 红细胞存在D抗原的人是 RhD阳性。 有少数人的红细胞表面表达的D抗原数量明显减少(510%)或表达变异的D抗原。这类血型称为DU型和不完全D型（一般统称为弱D型),RhD抗原的分布,D抗原阳性百分比 白种人：85% 黑人： 92% 黄种人：99.6% RhD阴性不足1%，这其中AB型RhD阴性就更少见。 有些民族:RhD阴性可达8.7%以上（维族）,RhD血型之表現型及基因型：,RhD血型是如何遗传的?,RhD阴性基因（dd）是隐性基因。 当RhD阳性的父母（Dd）都带有RhD阴性基因，且同时遗传给后代时，其后代即表现为RhD阴性。 当双亲中有一人是RhD阴性时，其子女为RhD阴性的机会增大。,父 亲,母 亲,孩 子,父 亲,母 亲,孩 子,RhD阴性血型的临床意义 输血方面 带有抗D抗体的RhD阴性受血者 溶血性输血反应 妊娠方面 带有抗D抗体的RhD阴性孕妇 新生儿溶血病,输入含有D 抗原的血液,妊娠 RhD血型不配合胎儿,抗D抗体的产生 人血清中不含天然抗D抗体 输血 初次免疫，26个月内出现抗体 妊娠 再次免疫，3周内可达到高峰 大约1/3的RhD 阴性的人，经D抗原免疫后，不产生抗D抗体,例: 输血 供血者(RhD阳性) 第一次输RhD阳性血液无输血反应 受血者(RhD阴性),通过免疫产生抗D抗体,再次输RhD阳性血液发生输血反应,抗D抗体,红细胞 发生凝集,溶血,Rh血型系统,受血者,RhD阴性,RhD阳性,A,A,1,2,抗D抗体主要是不完全抗体IgG，其分子小能透过胎盘 例:,分娩时,胎儿RBC,胎儿(RhD阳性),胎盘,胎儿红细胞发生凝集和溶血(新生儿溶血),第二次怀孕：,第一次怀孕：,诱导孕妇(RhD阴性)产生抗D抗体,胎儿(RhD阳性),新生儿溶血,输血前Rh血型检查和ABO血型同等重要 Rh阴性未生育女性,请做好计划生育以避免人工流产,Rh血型输血原则,D(-)个体原则上输D(-)血 紧急抢救时权衡利弊，严格进行输血前检查 Rh阴性的用血原则 Rh-HDN一般择期手术,严重输血死亡事故主要案例,临床医师缺乏血型知识 子宫切除手术患者，O型、Rh阴性 曾有Rh新生儿溶血病患儿生产史，检出抗D抗体 手术时输注“ O”型，Rh阳性血死亡,人类白细胞抗原 血型系统,人类白细胞抗原,存在于白细胞表面，含量最多，称之为人类白细胞抗原系统（human lekucyte antigen, HLA) HLA:A、B、C、D、DR、DQ、DP 7系统156个抗原,HLA的主要遗传特征之一：,高度多态性,多态性的意义： （1）赋于种群适应多变环境的能力：抵御各种病原体的侵袭。 （2）调控机体免疫应答的能力：MHC控制机体对特定抗原是否应答以及应答的强度。 （3）个体的终身遗传标志：无亲缘个体间出现HLA型别完全相同的机率极低。 （4）寻找同种器官移植供体的依据：根据HLA配型结果筛选适宜供体，是寻找器官移植供体的唯一方法。,HLA与器官移植,进行组织器官移植时，往往因供受者之间的HLA型别不同而发生移植排斥反应，其排斥反应的强弱依次为：,无亲缘关系者,亲属,同胞,同卵孪生儿,中华造血干细胞资料库,简称中华骨髓库,总部设在在中国红十字总会,统一管理志愿捐献者的组织、征集、登记、HLA分型、开展为患者寻找配型相合的捐献者、移植治疗服务等工作. 各省红十字会设有分库,全国设有25个HLA分型实验室,为什么要建立中华造血干细胞捐献者资料库,我国有众多造血系统及免疫系统功能障碍性疾病的病人,且每年患者人数不断增加 造血干细胞移植是治疗白血闰病再生障碍性贫血淋巴瘤地中海贫血等造血及免疫系统功能障碍性疾病的成熟技术和重要手段,对有些疾病有根治性疗效 因HLA具有高度多态性,亲属间不易找到相配合的骨髓/造血干细胞进行移植,因此必须建立中国人的造血干细胞捐献者资料库,为患者提供非血缘关系的干细胞进行移植,并且志愿者越多,患者找到相合捐献者的机会应越多,志愿者报名登记后,是否马上就要捐献造血干细胞,志愿者报名登记后,首先抽取大约10ml左右的抗凝血,血样将被送到指定的HLA配型实验室进行HLA分型 分型资料被录入中华造血干细胞捐献者资料库的计算机数据库中,需移植的患者通过登录这个数据库查找相配合的捐献者, 捐献者与患者的HLA相吻合,所在分库会通知捐献者做捐献的准备, 因HLA高度多态性,因此等待捐献的过程可能很短,也可能要等若干年.,血小板抗原,共有抗原,HLA抗原 ABH抗原 其它抗原,特异性抗原（HPA抗原）,血小板血型与临床,血小板抗原 同种异体抗原 HLA-I,HPA,ABH 同种抗原 GPb/a,CD36 自身抗原 GPb/a,GPb/ 药物依赖性抗原 肝素、奎宁等 非特异性抗原,血小板免疫性疾病 血小板输注无效症 新生儿血小板减少症 输血后紫癜 自身免疫性血小板减少症 药物引起的血小板减少症 移植相关的血小板减少症,临床病症 淤点 淤斑 流产 （颅内）出血 死亡,血小板血型与临床-同种异体抗原,输血,妊娠,骨髓移植,致敏血小板并引起破坏,抗供者 血小板抗体,抗父亲 血小板抗体,抗供者 血小板抗体,出血/紫癜,流产/死胎,移植排斥,血小板,血小板输血是提高患者（特别是肿瘤和移植患者）血小板计数，防止出血最为快速、有效的方法和手段。 然而，血小板输血并不是每次都能达到满意效果，特别是反复多次随机输注血小板的患者，体内极易产生血小板抗体，从而破坏输入的血小板并引起输注无效。 文献报道约有2050白血病患者，80的再生障碍性贫血患者长期随机输注血小板后会出现输注无效状态，导致患者因血小板计数低下而自发出血或出血不止，甚至死亡。 我国目前大多数临床单位采用随机输注血小板，导致血小板输注无效频繁发生。 后果：患者病情得不到改善，病危甚至死亡；浪费财力、物力；浪费宝贵的血小板资源；不利于血站及输血科业务水平的提高。,血小板输血？,血小板输注无效,(post-transfusion refractoriness, PTR) 多次输入血小板后，由于产生了免疫相关及非免疫相关因素的影响，致使血小板输注无效，出血趋势不减轻，甚至加重出血。发生率30-70%，此外还可引起发热反应或输血性紫癜。,多因素引起PTR,非免疫性因素：血小板本身质量、发热、败血症、脾肿大、弥散性血管内凝血(DIC)及药物作用等 约80以上，单独非免疫性原因约70 免疫性因素：患者常出现畏寒、发热等症状 约25与免疫性原因有关,PTR免疫性原因,80%为HLA抗体？白细胞的污染，输注未去除白细胞血液的输血病人中，30-100%产生HLA抗体 20%为HPA抗体？多与HLA抗体同时存在。 ABH不配合可成为PTR原因 血小板自身抗体： ITP患者 药物相关的血小板抗体 ：肝素、奎宁、头孢菌素、苯巴比妥、消炎痛、安替比林等,血小板抗体发生率,血小板特异性抗原的临床意义（五）,血小板无效输注的治疗,血小板无效输注的治疗，针对不同原因采用不同的方法，非免疫原因以治疗原发病为主，以增加血小板的输人量来提高血小板输注的效果。免疫因素为主病例则以预防为主。研究较多的治疗为免疫原因所致的无效输注。 配型相合的血小板输注 ABO血型相合，HLA配型相合，血小板抗原（HPA）相合,患者：吴，5岁，再障 血小板输注反应：PTP，PTR 血小板计数0.91010/L 抗体筛查:抗HLA(-),抗HPA(+) (HPA-4b) 匹配型血小板： HPA-1(a+b-),2(a+b-),3(a+b+),4(a+b-), 5(a+b-),6(a+b-),15(a+b+) HLA-A 2,74；B-35,61 效果：24小时计数71010/L,血小板无效输注的治疗（七）,匹配型血小板输注治疗(四),同种免疫性PTR,HLA同种免疫的预防 减少抗原刺激 尽量采用单个甚至同个献血员的血小板; 白细胞去除 ; 输注辐照血液; 输注HLA相合的血液;,白细胞去除,研究表明，未去除白细胞的血小板输注，HLA抗体产生概率为97% 白细胞107输注，HLA抗体产生概率为24%， 白细胞 5106输注，HLA抗体产生概率5%， 储存后去除白细胞的血小板输注，HLA抗体的产生概率（22.4%），明显高于储存前去除白细胞的输注（3.5%） 血小板专用FTS-PL110型一次性滤除白细胞输血器,白细胞去除率达999%, 过滤后白细胞残留量943% 肿瘤、血液病患者由于放化疗或原发病可导致血小板数量严重减低或功能异常,往往有出血甚至严重出血,需要反复多次输注血小板制品,更容易产生HLA同种抗体,血液辐照,利