医院15个核心制度

护理质量管理制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、成立由主管护理副院长任主任委员的医院护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量和安全管理工作的领导、部署、协调、检查。二、护理质量控制组织1三级护理质量控制组织： 组 长：护理部主任副 组 长：护理部副主任组 员：科护士长及部分病区护士长2二级护理质量控制组织： 组长：科护士长 组员：本片区病区护士长3一级护理质量控制组织： 组长：病区护士长组员：病区护理质控小组成员三、成立医院护理质量控制组，每季度更换质控小组成员（每组调换2名成员）。1基础护理、危重患者护理质量考核组组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：基础护理质量、危重患者护理质量2. 护理文书书写质量考核组 组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：体温单、医嘱单、护理记录、护理评估单书写质量等3. 医院感染控制护理质量考核组组 长：科护士长成 员：部分病区护士长分管项目：空气、物品、器械消毒、操作消毒隔离规范、护理设施、手卫生、消毒监测、医疗废弃物分类处置等4. 护理安全管理质量考核组组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：病区安全管理、急救物品及药品、特殊仪器、普通物品、高危药品、毒麻、精神类药品管理、护理安全（不良）事件等5. 病区管理质量考核组组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长分管项目：护士素质、环境管理、业务管理、护士长台账、满意度调查等6. 特殊护理单元质量考核根据每月护理质量考核计划及安排，由上述5组成员考核。分管项目：重症医学科、新生儿重症、产房、门诊、急诊科、洁净手术部、血液透析室、消毒供应中心、介入室、内窥镜室、高压氧科等的护理质量考核四、护理质量控制标准包括但不限于：基础护理质量、危重患者护理质量、护理文书书写、医院感染控制、病区管理、急救物品及各类药品管理、患者对护理服务满意度、特殊护理单元质量标准（重症医学科、新生儿重症、产房、门诊、急诊科、洁净手术部、血液透析室、消毒供应中心、介入室、内窥镜室、高压氧科等）。五、质控检查要求与安排1. 三级质控（1）组长：每季负责安排质控人员名单和质控科室，每季随机参加各组的三级质控检查。（2）各组组长：负责组织本组成员严格按照质量标准每月不定期进行质量考核，于每月25日前将质控结果电子版上报护理部。（3）护理部将各质控小组考核情况进行统计分析，量化评分，报送医院质控办予以通报。（4）护理部科务会讨论当月三级质控结果，每月召开全院护理质量讲评会，反馈、公布质控结果，持续改进护理质量。（5）各病区护士长根据存在的问题和反馈意见组织本科护士进行讨论分析，制订改进措施并实施，改进措施上报护理部。（6）科护士长每月追踪本片区质量改进效果，并有评价。（7）每月按质量考核结果排名，年终对质量考核优秀的个人及护理单元给予表彰奖励。2. 二级质控（1）二级质控由科护士长安排本片区护士长进行每月一次的护理质量考核。（2） 二级质控结果由科护士长进行分析整理，每月召开分管片区护理质量讲评会，质控结果反馈给病区护士长，讨论分析存在问题并提出整改措施，并有效果评价。（3） 二级质控结果于每月25日前将质控结果电子版上报护理部。3. 一级质控（1） 一级质控由护士长安排本科室护理质控组人员进行每周一次全面护理质量考核。（2） 一级质控结果由护士长进行分析整理。每周反馈质控结果，每月召开护理质量讲评会，对存在问题讨论分析并提出整改措施，有效果评价。4. 护理部组织专人对住院患者压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制。5. 各级质控人员不得隐瞒和漏报护理安全（不良）事件，违反规定者，将按医院有关规定要求处理。六、护理质量考核结果作为科室护理质量持续改进的依据，同时纳入护士长综合目标管理考核指标体系。护理查对制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、目的按要求认真执行查对，保证患者的安全，防止意外事件的发生。 二、原则1患者身份确认必须至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，并让患者或其近亲属陈述患者姓名和或核对腕带。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识。2有疑问时应及时澄清。三、查对程序（一）医嘱查对制度1医生将医嘱直接录入电脑上，主班护士（责任护士）处理医嘱要查对医嘱内容的正确性及执行时间，记录处理时间并签全名。若有疑问，必须向主管医生核实后方可执行。2护士执行医嘱必须经双人核对方可执行，执行者签全名。3每日查对医嘱后方可打印医嘱执行单。4医嘱须班班查对，应由当班两名护士进行核对，下班核对上班医嘱，夜班核对白班医嘱，查对者在医嘱查对登记单上签全名。每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于2次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。5非抢救状态下不执行口头医嘱，抢救时医生下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，并暂保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去；抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（二）治疗护理操作查对制度1严格执行“三查八对一注意”制度，有效确认患者身份后实施操作。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号（有效期）。一注意：注意用药后反应。2备药前要检查药瓶标签上的药名、浓度、批号和药品质量，不符合要求不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；袋装液体有无渗液；药液有无浑浊和絮状物。备药后须经第二人核对后方可执行。3易引起过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用麻醉、精神类药品时，用前须认真核对处方后方可执行，注意观察用药后反应。联合用药时，要注意有无配伍禁忌，不了解的应及时查询或询问。4护士对高危药品的调配、发放和使用，要实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂量，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5使用一次性耗材（注射器、输液器等）要检查其批号、失效期，有无漏气、破损等，如不符合要求，不得使用。6发药、注射、输液时病人如提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行。7观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理。并在护理记录中记录。第分级护理制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、分级护理是临床医师根据患者病情和生活自理能力以医嘱形式下达的护理等级，级别分为特级护理、一、二、三级护理，护理级别应随病情变化进行动态调整。二、临床护士根据患者的护理级别，在病员一览表作相应的标记（特、一级护理用红色，二级护理用绿色，三级护理用白色）提示医护人员，依据护理规范和工作标准，为患者提供基础护理服务和专业护理服务。1特级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重外伤或大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）护理要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确记录出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。2一级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要点 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。3二级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者；（2）护理要点 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。4三级护理（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 生活完全自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。危重患者抢救制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、值班护士遵医嘱按照分级护理级别对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。二、抢救工作在科主任、护士长领导下进行，护士长负责组织和指挥护理人员对危重患者进行抢救护理。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。三、各级人员须熟练掌握相关抢救技术和抢救常规，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。抢救设施、设备处于功能完好备用状态，各种仪器有操作步骤说明，定期维护保养、有记录。四、参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。五、若遇患者病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、止血等措施。六、对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理措施的完成情况。七、执行口头医嘱时必须复述经医师确认无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。八、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录。抢救患者未能及时书写护理记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。九、抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。做到“五定”管理（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、定期检查维修，维修有记录）。车内物品、药品帐物相符，一般不随意取用、外借，以保证应急使用。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。十、抢救工作进行同时，要通知患者家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与患者家属联系或通知有关部门。十一、抢救结束后，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。十二、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全，预防和减少并发症的发生。护士交接班制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。二、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者、新入院患者和手术患者，并安排护理工作。三、交班者在下班前做好交班准备工作，包括科室动态资料、护理记录、物品准备、办公室、治疗室的清洁卫生，各种物品归还原处。四、接班者应提前15分钟到岗，听取交班内容、阅读护理记录、清点应接物品、药品，了解患者情况，对新入院、危重、手术后等患者要详细交接。在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。五、接班者如发现患者病情、治疗及器械物品、药品等交待不清时，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清发生问题，应由接班者负责。六、交接班方式和要求1交接班时，应认真听取交班内容，要求做到书面、口头、床边交接清楚。2各班应进行床头交接班，对新入、大手术后有特殊处置、病情危重和长期卧床患者，要详细交接，注意管路、口腔、皮肤及周身情况。3晨会集体交接班，一般不超过20分钟。由夜班护士重点报告危重、手术及新入院等患者的病情及与护理有关的事项，护士长根据报告做必要的总结，扼要布置当天的工作。4患者转科/床，护士需进行详细的口头、书面、床边交接班，保证临床医疗护理工作的连贯性。七、交接班内容1患者概况：当日住院患者总人数、出院（转科）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病重、一级护理及死亡人数。2对于新入院患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者(检查、操作、治疗)及其他有病情变化的患者，须把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。3各种检查、标本采集的准备。4常备毒麻、精神药品及抢救药品、仪器、器械等的数量；抢救仪器、器械要保持功能状态。5交接班者共同巡视病房，检查病区是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项制度的落实情况。6床边交接班内容：病情；输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等；检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；检查敷料包扎、渗出情况；专科需特殊观察的内容；床单位是否整洁、干燥等。八、转科患者交接班制度1医生下达患者转科医嘱后，责任护士应告知患者，做好解释工作，完善各种记录，同时通知接收科室根据患者病情做好接收准备。2护士长、责任护士依据患者病情选择合适转运工具。一般患者转运应由外勤工或医护人员陪同，危重患者或手术患者转运须医护人员一起转运至接收科室，转科途中加强观察和保护。患者病历同时转至接收科室。3交接双方根据转诊单内容，如实填写“科间患者转诊单”，在床旁为患者介绍接收护士，共同评估、查对患者：（1）姓名、性别、年龄、诊断、住院号、转出科室、转入科室、转出时间、转入时间；（2）生命体征、导管、皮肤粘膜、药物、患者状态、注意事项等情况；（3）当日已实施的治疗、输液情况等；（4）交接完毕，双方在“科间患者转诊单”上签名。4转出科室护士协助接收科室护士安置好患者后，收拾用物方可离开。护理安全管理制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月目的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全。一、严格执行护士执业准入制度，加强对护士在医疗活动中的护理行为管理。二、建立健全医院护理质量管理体系，成立医院护理质量与安全管理委员会，定期组织全面检查，及时整改安全隐患。将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。三、科室有护理质量与安全质控小组，护士长为科室护理安全管理的责任人。有切实可行的护理安全防范措施，护士长负责定期对科室护理人员进行安全知识和技能的培训，每周组织检查，发现安全隐患及时报告，采取措施，及时改进，每月有总结分析。四、严格执行各项规章制度及护理操作规程，落实各级各类护理人员岗位责任制，确保治疗、护理工作的正常进行。五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保患者安全。六、严格执行交接班制度、护理安全（不良）事件报告及管理制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。七、严格执行病区药品管理制度，麻醉药品、第一类精神药品实行专人、专柜专锁、专用处方管理，麻醉药品严格按批号管理，批号可追踪到患者，每班清点，帐物相符。高危药品按照高危药品管理制度进行管理，分区存放，标识统一、醒目。八、对各项物品、药品和器械随时检查、及时补充。抢救器材、药品齐备完好，做到“五定”。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。九、护士长休假应提前到护理部请假，并将临时负责人名单及联系电话报告护理部。各科室应留有全体护理人员的通讯电话，以备应急情况下护士长调配人员时使用。十、节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、清领，以保证节假日期间工作的正常运行。十一、节假日期间科室应有二线班，并报送护理部。各班人员应坚守岗位，如有疑难问题及时与护士长联系。十二、加强患者安全管理1. 评估患者安全危险因素，采用多种形式向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。2. 对危重、昏迷、瘫痪患者、老年及小儿应加强护理，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者及家属做好解释，防坠床/跌倒、误吸、导管脱出、走失等意外事件发生。向患者解释呼叫器的使用，护士随叫随到。定时翻身，预防压疮。患者外出检查时有医护人员或外勤工护送，以防意外。3. 需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪、麻痹患者用热水袋时，温度在50以内，热水袋不可直接接触患者的皮肤。十三、环境安全管理1. 病区物品固定放置，不影响患者行走。地面保持清洁、干燥，拖地时放置防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。2. 患者使用的物品合理放置，便于拿取。3. 提供足够的照明设施。4. 洗手间有防滑标识，热水器使用有提示标识和使用指引。十四、防火安全管理1病区内不准吸烟，严禁患者使用自带的各种电炉、电热杯、电饭锅等电器，确保用电安全。2保持消防通道通畅，有明显的标识，不堆、堵杂物。3消防设施完好齐全（如灭火器等）。4有火灾应急预案，医护人员熟练掌握“消防四个能力”。十五、用氧安全管理1用氧过程中严格遵守操作规程。2氧气筒内的氧气不可用尽，有“满”、“空”及“四防”（防火、防油、防震、防热）标识。3对用氧患者进行注意事项宣教。十六、防盗安全管理1加强陪护和探视人员的管理，加强巡视，发现可疑人员立即报告保卫科。2做好患者宣教工作，指导其妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区。3晚23:00及时清理病房探视人员，锁好病区大门。4空病房要及时上锁。十七、加强科室水、电、暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告维修。十八、认真落实突发事件的应急处理预案和危重患者护理常规，加强职业安全防护，完善防护设施，避免意外伤害事件的发生。十九、对于发生的护理安全（不良）事件，科室应及时上报并讨论整改。临床护理安全输血制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第二版 日期：2013年5月为了规范临床输血护理行为，消除输血安全隐患，确保临床输血安全、有效。根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，制定本制度。一、患者血样采集与送检1医生开具临床输血申请单后，根据医嘱，两名医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、民族、病案号门急诊、病室、床号、血型（含Rh 因子）和诊断，无误后采集血样。不允许同时采集两个患者的交叉配型标本。2采集患者血样后，采血医护人员必须在临床输血申请单上全名签字。3由医护人员将受血者血样与临床输血申请单送至输血科，双方进行逐项核对。二、血液制品提取与发放1. 配血合格后，用血科室医护人员持血液制品领取单到输血科取血时，必须与血库发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号门急诊、科别、病室、床号、献血者姓名、血袋号、血型（含Rh 因子）、血液有效期、交叉配血试验结果、血液品种和血量、以及血液制品的外观（要求做到血袋无破损，袋口包封严密，标签卡无破损不清，血液无溶血、凝块和污染情况）等，准确无误后，双方在交叉配血单上签全名后方可取发血。2. 血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在室温下放置1530分钟，放置时间不能过长，以免引起污染。3血液制品发出后一律不得退回。 三、血液制品输注1输血前由两名注册护士共同核对血液交叉配型报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。2输血时，两名注册护士带病历及血液交叉配型报告单共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号门急诊、病室、床号、血型（包括Rh因子）、输血同意书等，同时让患者自诉姓名及血型，有疑问时应再次查对。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需与其家属共同进行确认，同时确认患者腕带标识。确认与配型报告相符，再次核对血液后，将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名，每组血制品均应有双人核对签名，将血袋号标签贴在血液交叉配型报告单（黄单）的背面。用符合标准的输血器严格按照输血技术操作规程进行血液或血液成分输注。3输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前后静脉输入生理盐水，连续输用不同供血者的血液时，更换输血器。 4输血时应遵循“先慢后快，密切观察”的原则，输注前15min，以13ml/min为宜，并严密观察病情变化，若无不良反应，适当加快速度，一般情况下输血速度为5ml/min；急性大量失血需快速输血时，输血速度可达50100 ml/min；年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢12 ml/min；输血前遵医嘱执行输血前用药。5输血过程中护理人员应加强巡视，严密观察受血者有无输血不良反应。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，更换输液器用生理盐水维持静脉通道。立即报告并配合临床医师和输血科人员，查找原因、做好核对，及时检查、治疗和抢救，并做好记录。若疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持通道，及时报告医生，积极抢救处理。 6输血的时间限制：血液一旦离开正确的储存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。（1）全血和红细胞在离开专用贮血冰箱后30分钟内输注，一个单位的全血或红细胞（200ml制备）2小时以内输注结束，倘若受血者条件允许情况下可在4060分钟内完成输注。（2）机采血小板或手工分离浓缩血小板的输注应以患者能够耐受的速度进行。（3） 新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆融化后应在30分钟内输注，如果是成年受血者100200ml一般应在30分钟以内输完。7有多种成分血液成分需要输入时，应优先输血小板。8输血过程中监测（1）对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测（重点放在输血开始后的最初15分钟）。（2）监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。9血液加温问题（1）一般输血不需加温。如输血量较大时可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：大量快速输血，成人大于50ml/（kgh），儿童15 ml（kgh），婴儿换血，受血者体内存在具有临床意义的冷凝集素。（2）血液加温应专人负责操作并严密观察，在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温。 10加压输血问题：加快输血方法是加压输血，加压输血应采用专门设计的加压输血器或血泵。若没有加压输血设备可选择将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖带充气胀起来，可起到加压的作用。11输血完毕后再次核对，准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名。将血液交叉配型报告单贴在临床输血流程质控表的背面，采血者及核对者在临床输血流程质控表上签全名。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。12将输血情况记录在护理记录单上，记录输血开始及结束的时间，输血的种类及量，输血过程中患者的情况，输血不良反应等。13输血完毕后将血袋放置在冰箱的冷藏区至少保存一天，以备必要时查对。病房管理制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、病区由科主任、护士长共同管理，全体医护人员协助管理。二、加强对患者、探视陪伴人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士和医生应及时向新住院患者介绍入院须知、医院相关规章制度等，签署入院须知，教育患者共同参与病房管理，病区内严禁吸烟。三、保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）。四、统一病房陈设、室内物品和床单位摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管。五、工作人员工作时按规定着装，佩戴胸牌，坚守岗位，认真履行职责，不聊天、喧哗，严禁上网玩游戏。原则上工作时间不接听私人电话。六、患者被服、用具按要求配发给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。七、患者住院须穿病员服，携带必要生活用品。八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。九、每月召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。每月进行住院患者满意度调查，调查表发放份数大于当月出院患者总人数的80%，有结果分析、反馈及改进措施。十、做好病房内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。十一、保持病房清洁卫生、定时通风，地面每日应湿式清扫拖擦2次以上，遇污染时即刻清洁及消毒处理。卫生间清洁，无异味，地面干燥、无积水，卫生间有挂钩。十二、节约水电，按时熄灯、关闭电视，杜绝长流水、长明灯。附1：病房护理人员守则1护理人员应具有良好的仪表、仪容，着装符合职业要求，言行符合职业规范。2主动向患者介绍医院有关规章制度和病房环境，经常征求患者意见，不断改进工作质量，提高患者满意度。3工作认真负责，语言文明，态度诚恳。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。4注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，应由主管医师或上级医师向患者进行解释。5遵守患者知情权，保护患者隐私，特殊治疗和检查应告知患者。6在检查、治疗和处置中要严格遵守操作规程、查对制度及消毒隔离制度等，解释耐心，选用合适的器械，减轻患者痛苦。7条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。8合理安排工作时间、保障患者治疗和休息。9保持病房安静、整洁，空气流通。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。10重视患者的心理护理，及时了解患者需求，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，积极协助解决，定时向患者征求意见，改进工作。附2：病房管理要求1病房保持空气新鲜，安静、安全、整洁，有消防疏散图及标示。2病室床位设置合理，病床间及公共通道无物品，便于诊疗及护理操作，病床间有隔帘设施。3床单位整洁，桌面、窗帘、隔帘保持清洁、无破损、无污迹；门号、床号按规定位置醒目标识，病人一览表、床头卡、责任护士包干床位标识、防压疮、防跌倒坠床提示牌等有全院统一标识。4仪器、设备清洁，定位放置，专人保管，定期检查保持完好。有操作说明、使用及维修记录。 5各室内物品摆放有序、固定、整洁无灰尘，垃圾筒及时清理。6. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，专人管理。7. 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无非办公用品。8. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。9. 病房走廊清洁、干燥。消防通道不堆放杂物，保证畅通。管道井、配电房无杂物。 10. 病区禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知等。11. 护士休息室整洁，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。12. 库房整洁有序、清洁物品与非清洁物品分开放置，每季清点、帐物相符。第十四节 病区消毒隔离制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月一、护理人员上岗时须衣帽整洁，穿护士鞋，严格手卫生。无菌操作时严格遵守无菌操作规程。二、病房内感染与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置，感染患者在患者一览表、床头卡上有标记。三、医务人员进出感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。四、病区内保持整洁，每日通风12次，必要时进行空气消毒。地面每日应湿式清扫拖擦2次以上，遇污染时即刻清洁及消毒处理。物体表面(桌、椅、柜、电脑键盘、门把手、灯开关、医用仪器设备)每天1次清洁擦拭或消毒处理，遇污染时随时处理。病历夹每周消毒处理一次，遇有污染随时处理。拖布严格分区(室)专用，标识清楚，每次用后清洗（消毒）、悬挂晾干备用。 五、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，每天擦拭12次，用后用消毒液浸泡、清洗、晾干备用。窗帘、隔帘宜每季更换，遇污染如传染病、特殊感染及时更换，标识明显，封闭转运洗衣房做特殊处理。六、患者的病员服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时随时更换。脏被服放于污物袋内，在指定区域存放（远离治疗室、办公区、病室），禁止在病房、走廊清点。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，配备床单位消毒机的科室应用消毒机进行床单位彻底消毒。七、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者宜使用一次性用品，用后装入有警示标识的双层黄色垃圾袋中，送医疗废物暂存站。八、无菌器械、容器、敷料罐等按要求更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。九、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。十、各种医疗废物按规定分类放置、包装，专人转运。十一、治疗室、换药室、处置室、重症监护室、产房、新生儿病房、母婴同室及血液透析室执行按相应部门的医院感染管理要求。十二、特殊疾病和感染者按相关要求执行。护士给药及用药后观察制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第二版 日期：2013年5月一、护士须严格遵医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药。二、给药前应评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。护士使用新用的药物前应认真、仔细阅读说明书。三、取、发放药时应严格执行“三查、八对、一注意”制度，给药时，如患者提出疑问，查清后方可执行。四、备药前检查药品批号、质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，不符合要求与标签不清不得使用。五、摆药后须经第二人查对方可执行。六、口服药做到看服到口，如为鼻饲患者应将药物碾碎溶解后由胃管注入。若患者不在病房或因故暂不能服药，暂不发药，患者床头放提示牌，并做好交班。七、特殊用药应密切观察用药效果和不良反应，如有异常反应立即停药，报告医师，并按照医院药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序实施细则要求及时上报。八、护士进行高危药品调配、发放和使用时需实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂量，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加手工签字。九、使用高浓度的电解质溶液（10%KCL、10%NaCL）时，严格按照说明的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。十、应用输液泵、注射泵或化疗药物时，应加强巡视，根据病情和医嘱调整输液滴速，确保用药安全。十一、安全正确给药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。评估患者2有无口腔、食管疾病、吞咽困难等，对所用药物了解情况（作用、服用时间和方法），有无饮茶嗜好备好服药单、药盘、药杯、水壶（备温开水）核对服药单与药袋（床号、姓名、药名、剂量、服药时间、用法及药品质量）有疑问护士着装整洁，洗手，戴口罩1年龄、病情、意识状态、自理能力、合作程度、吞咽能力、用药史、过敏史、不良反应史患者按时返回，将药发给患者，协助服药到口推发药车到床边，核对姓名、床号，再次核对药物核对如为鼻饲患者应将药物碾碎溶解后由胃管注入十二、如发生给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。护理查房制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对患者和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。 一、 护理行政查房1由主管院长或护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月至少一次，有专题内容，重点检查病房管理，岗位责任制、规章制度的执行情况，护理安全隐患及存在的问题及改进情况。 2. 护理部主任定期到病区和门、急诊检查科护士长、病区护士长岗位职责落实情况。 3. 科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本片区护理管理工作质量，服务态度、护理工作计划贯彻执行和对存在的问题改进落实情况等。二、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 1. 护理查房主要对象：疑难、危重病例或特殊病种，住院期间发生病情变化、新开展的手术和检查、新开展的护理技术操作、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒/坠床、脱管、走失、自杀等)高危患者。2. 具体方法：（1） 病区护士长或护理组长每月一次对疑难、危重病例或特殊病种，住院期间发生病情变化、或大手术前后的患者进行查房。（2）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“护理组长查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。（3）查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。(4) 护理部主任及科护士长应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。三、护理教学查房（1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧，优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，通过演示、录像、现场操作等形式，达到教学示范和传、帮、带的作用。参加人员为护士和护生。（2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和教学目标。通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，规范护理流程，提高护士临床实际工作能力。（3）临床带教查房：由带教老师负责组织，实习护生参加。重点是护理基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点进行，如操作演示、案例点评、病例讨论等。四、护士长夜查房由护理部安排每日2名护士长夜查房，全院护士长轮流承担，查房主要内容：1. 了解夜间护士工作情况，重点检查科室护理人员排班及规章制度落实情况、能否定时巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解、护理措施的执行及准确记录出入量、护理记录等情况。2. 检查值班护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。 3. 检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况，包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，放置是否合理，年老体弱患者安全措施是否得当等。4. 检查病室是否安静、整洁，按时熄灯，有无安全隐患。5. 夜间督导如遇到科室护士解决不了的事宜，应帮助解决，如有大型抢救，要亲临现场协助组织、指导，并参加抢救。6. 夜查房护士长应认真填写夜查房记录本，次日向护理部汇报。五、节假日查房节假日由护理部组织护理质量与安全管理委员会成员，对全院各病区进行巡查。检查节假日期间各科值班人员排班、工作状况、规章制度落实情况，指导重症患者抢救。六、参加医生查房病区护士长每周参加主任大查房，护理组长和责任护士每周参加主任大查房或主治医生查房（所分管患者）12次，以了解护理工作中存在的问题和修订护理计划。护理会诊制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第二版 日期：2013年5月一、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本专科难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。二、护理会诊人员资质原则上为相关专业经验丰富的主管护师以上人员。三、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时责任护士报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织落实会诊意见。四、护理会诊种类1. 科间会诊：由申请科室责任护士填写护理会诊单，注明患者一般资料、护理会诊理由等，经护士长审核签字后送邀请科室。一般会诊于24小时内完成，紧急会诊由科室护士长电话邀请会诊科室或报告护理部，后补会诊单，会诊人员应随叫随到。2. 多科会诊：对疑难、特殊病例经科间会诊仍不能解决，需进行院内多科会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。3. 院际会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。五、会诊地点常规设在申请科室。六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊记录单上，责任护士在护理记录单上注明“XX护士”会诊意见。七、会诊科室护士长统计每月会诊工作量，并随月报表上报护理部。护理会诊制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第二版 日期：2013年5月一、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本专科难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。二、护理会诊人员资质原则上为相关专业经验丰富的主管护师以上人员。三、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时责任护士报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织落实会诊意见。四、护理会诊种类1. 科间会诊：由申请科室责任护士填写护理会诊单，注明患者一般资料、护理会诊理由等，经护士长审核签字后送邀请科室。一般会诊于24小时内完成，紧急会诊由科室护士长电话邀请会诊科室或报告护理部，后补会诊单，会诊人员应随叫随到。2. 多科会诊：对疑难、