医院十六项核心制度

首诊负责制度一、凡第一个接待门急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。二、首诊医师发现涉及他科的病人应在询问病史、进行体检、写好病历，并进行必要的处置后，才能请有关科室会诊或转科。三、挂错号与科本毫无关系的病人，可通过挂号室换号转他科就诊，首诊医师必须做好耐心解释，不得推之不问。四、凡遇复合伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊疗责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底。五、如患者确须转科，且病情允许搬动时，由首诊医师并经本科主治医师以上医师诊察同意后负责与相关科室联系并妥善安排。如须转院，由首诊医师经科主任同意签字后向医务科或分管院长汇报并备案后方可转院。六凡在接诊诊治、抢救病人过程中违反以上规定，将追究有关科室和当事人的责任，并按照医院有关规定进行处理。三级医师查房制度一、科主任、主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。二、主治医师查房每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度落实、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周12次，由各科主任、护士长安排。八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见记录于病程记录中。会诊制度一、科内会诊1、对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，科主任或主任医师召集本科全体卫生技术人员参加，主持进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。2、会诊时，由经治医师报告病史并分析诊疗情况，科内其他医务人员展开讨论，主持人作出总结性发言，会诊时由经治医师准确、完整地做好会诊记录，会诊结束后由经治医师将会诊记录整理后记载于病历中。 二、科间会诊（一）门诊会诊：1、根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须在初步完善相关检查后经本科门诊高年资医师审签，在患者病情允许的情况下由患者持门诊病历和相关检查报告单，直接前往应邀科室会诊。2、如患者病情较重不能活动时请会诊科室要主动、及时邀请会诊科室人员前来会诊。3、被邀请会诊科室应及时安排主治医师以上医务人员进行会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历中，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊：1、申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，经主治医师签字后，由护理人员送往被邀请会诊科室。2、被邀请会诊科室按申请科室的要求，派出主治医师以上医务人员或指定专科医师根据病情在12小时内过去会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。3、会诊医师应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真进行会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供邀请会诊科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。4、申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症除外）。三、急诊会诊1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重证的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字；在特别情况下，可电话邀请。2、被邀会诊医师必须在10分钟内到达申请会诊科室进行会诊。3、会诊时申请会诊医师必须在场，并配合会诊抢救工作。四、院内会诊1、疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关科室医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。2、医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。3、会诊由申请会诊科室的科主任主持，医务科参加，必要时请分管院长参加。4、会诊时主治医师报告病史，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、会诊结束后将会诊记录进行整理后记入相关医疗文件中。五、院外会诊1、本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。2、院外会诊由科主任提出申请，分管院长批准后医务科审核备案。3、医务科与相关医院医务科联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。4、院外会诊由申请会诊科室科主任主持，分管院长、医务科长参加。5、会诊时由主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录。会诊结束后经治医师要将会诊记录整理后记载入病程记录中。6、需转外院会诊者，经本科科主任审签、报医务科批准后，持介绍信前往相关医院会诊。患者外出会诊经治医师必须提供相关的医疗资料，并写明会诊目的有要求。7、院外会诊还可以采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。六、外出会诊1、外院邀请本院会诊者，由医务科根据申请会诊医院的要求，选派学有专长、临床经验丰富的高年资医务人员前往会诊。未经医务科审批任何人不得私自外出会诊。2、会诊时会诊医师要耐心听取请会诊医院医务人员的病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供请会诊医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。七、会诊时应注意的问题：1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会，讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。2、临床病例（病理）讨论会可以单科进行，也可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做好发言准备。4、临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。二、出院病例讨论1、科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。2、出院病列讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。3、出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：记录内容有无错误、遗漏等；是否按规定顺序排列；是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，应取得哪些经验教训。4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。三、疑难病例讨论1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员（三级医师）参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。根据疑难病例情况，可以请相关科室人员参加。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、术前病例讨论1、凡甲乙类手术、重大疑难手术、开展新技术的手术、二次手术、就请会诊手术均必须进行术前讨论。2、讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况由经治医师整理后记入病历术前讨论记录中。五、死亡病例讨论1、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和分管院领导。3、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。4、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。5、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。6、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。病例讨论制度实施细则病例讨论制度是医疗核心制度之一，是医院提高医疗质量和确保医疗安全的重要抓手，为推进我院的病例讨论规范化、程序化、制度化，根据病历书写规范等有关规定，结合我院实际，制定病例讨论制度实施细则。具体如下：一、讨论内容及要求（一）疑难病例讨论1、疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任，由科主任组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。3、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。4、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，按规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。5、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。6、疑难病例讨论程序：科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，并针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。会议结束时由主持人做总结。7、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。8、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医教科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医教科，由医教科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。9、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。（二）手术前、后讨论1、凡重大、复杂、疑难的、新开展的的非急症手术，均需进行术前讨论。需进行术前讨论的手术为：各专业的甲类手术；各专业新开展的乙类手术；各种原因导致毁容或致残的手术；各种诊断不明的探查手术。2、讨论的内容包括：确定诊断、手术指征、术前准备情况、手术方案、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中或术后可能发生的问题及其对策，以及手术风险和效果的评估。讨论时的发言要记录在术前讨论本内，并将各项内容整理成以综述的形式入病历存档。3、术前讨论一般由科主任主持，或由科主任委托的具有副主任医师任职资格（或该专业的责任医师）的医师主持。4、凡需经术前讨论并通过论证的手术必须由主持人签名，主持人对讨论的结论负责。5、其他的非急症乙类手术在责任小组内由责任医师主持讨论，格式相同，但内容可适度简明扼要。6、对术前、术后诊断不符，或术中出现意外的病例及时组织术后讨论，及时总结经验，提高临床技术水平。（三）死亡病例讨论1、凡死亡病例，一般应在患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见。尸检病例，待发出病理报告后进行。2、参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。3、讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。4、讨论程序：经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析其它医师发表对死亡病例的分析意见主持人对讨论意见进行总结。5、讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，经主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签字或方可出科归档。二、考核内容及措施1、各科室要针对本科室实际制订各项讨论制度。无讨论制度的，扣科室年度管理分1分。2、讨论要及时。讨论不及时的，发现一例次扣当事人（管床主治医生及科主任）50元，同时扣科室管理分0.5分。虽有讨论记录，但超过3天无主持人审签的即视为未组织讨论，发现一例次扣主持人50元，同时扣科室管理分0.5分。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求。讨论内容过简或流于形式的，发现一例扣当事人20元。 4、应讨论而无讨论记录的，视为丙级病历，发现一例扣当事人200元，同时扣科室及科主任医疗质量管理分每例1分。本细则自20年月日起实施。危重病例抢救制度1、重危患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任或正（副）主任医师。2、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织相关科室人员共同进行抢救。3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须全力以赴、争分夺秒地做好抢救的各项工作，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。4、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。5、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复育一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以务再用。病房进行终末消毒。 7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位负责人交待病情及预后，耐心解释患者家属的询问，以期取得患者家属或其单位负责人的理解和配合。8、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应尽可能满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务、后勤科室应确保水、电、气等供应。11、各科每日须预留12张床位以务急、危重病毒入院抢救、治疗时使用。查对制度查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医护人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限等，物品外观符合安全要求。凡字迹不清楚、不完整、标记不明确以及有疑问的，严禁使用。在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，并再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。一、手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式以及用药等。3、相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏在体腔内。5、手术切除的组织，原则上均应送病理检查。二、检验科查对制度 1、采取标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等。2、收集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4、检验结果产生后，要经高年资检验人员复核结果。 5、检验科室在发出检验报告时，必须由高年资检验师再次查对科别、床号、患者姓名等。三、病理科查对制度 1、收集标本时，必须查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液等。2、制片时，查对编号、标本种类、临床诊断等。3、签发病理报告时，要复核检查项目、病理诊断结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。四、影像科查对制度 1、接受检查申请报告时，要查对科别、病区、患者姓名、年龄、临床初步诊断、检查部位及目的等。2、检查时，要查对 科别、病区、住院号、检查部位及目的、登记号。3、签发检查报告时，要由高年资放射医师审核查对检查项目、放射诊断、患者姓名、科室等。五、药房查对制度1、配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。2、配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。3、发药时，要严格实行“四查、一交代”： 查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符； 查药品包装是否完好、有无变质。安瓿有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对患者姓名、年龄、诊断；向取药者交待用法及注意事项。 值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。所有值班医师必须报经医务科备案。2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病人应于床前交接班。3、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。手术科室值副班人员当日不得安排手术。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。8、每日晨交班时，值班医师将患者病情变化及处理情况报告主治医师或主任医师，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。 9、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。10、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁。正常工作时间不得在值班室内看电视、打电脑、玩游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。医疗技术准入管理制度 1、医院鼓励科室和个人、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。2、科室和个人拟开展的医疗技术超出医院医疗机构执业许可证上诊疗科目范围的，必须向院部提出书面申请，由医院按程序向上级卫生行政部门申报获得批准后方可开展，在未经批准前不得擅自进行。3、科室和个人拟开展的医疗技术如系国内首创的新技术必须通过权威的医学学术团体的技术评估和卫生行政部门确认批准后方可实施。4、科室和个人拟开展的医疗技术如系我院首次开展而外院已经开展的成熟的技术，必须向医务科提交新技术使用可行性报告、项目负责医师资质证明材料如进修证书、人员配置、技术人员情况、技术条件、设备条件、规章制度、技术规范、操作规程、科室讨论意见等材料，医务科接到上述材料后15日内组织医院医疗技术管理委员会讨论论证并经院领导批准、报上级卫生行政部门备案后方可开展。5、开展药物临床试验、辅助生殖、大型医疗仪器诊疗等高难、高新技术系国家限制作用技术，需严格按照国家相关法律法规进行。 6、医务人员开展上述新技术时必须严格按照诊疗规范进行，必须充分尊重病人的知情同意权，认真履行书面告知义务。 7、各科室和个人在每年12月31日前将本年度使用新技术情况上报医务科，医院对开展新技术有贡献的科室和个人给予奖励。8、对符合上述规定在开展新技术过程中发生医疗意外及医疗纠纷的，由医院负责处理，科室和个人不承担责任。对科室和个人在执行医疗规范和操作规程方面确有严重过错的，要适当承担责任。9、今后国家在医疗技术准入方面若有新政策、新法律出台，则按其相关规定进行管理。 手术分级管理与审批制度一、各科室务必认真组织学习省卫生厅江苏省医院手术分级管理规范（暂行）、江苏省临床各科室手术分类（暂行）的通知及卫生局海卫发200329号文件，深刻领会其精神实质，并认真组织实施。二、根据江苏省医院手术分级管理规范（暂行）中手术医师分级和各级医师手术范围的规定，开展相应范围的手术，对超范围手术、新开展甲类手术按规定的程序申报。三、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。 6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。7、主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、认真执行手术审批制度正常手术1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起司法纠纷的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、高风险手术。7、外院医师来院参加手术者。8、大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五、凡属江苏省医院手术分级管理规范（暂行）中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。分级护理制度分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理。特别护理：1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。3、各种严重外伤，如大面积烧伤。一级护理：1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭，休克，极度衰竭。3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌症化疗期。护理要求：二级护理：1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3、一般手术后或轻型先兆子痫等。三级护理：1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。3、可以下床活动，生活可以自理者。病历书写基本规范与管理制度一、病历书写的一般要求：1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。书写不得超过线格。如在药物过敏，必须用红笔标明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。8、各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“”。10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。3、初诊必须系统进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。4、所作辅助检查结果必须载入病历中。5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。 6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。 7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。 8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求： 1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。2、对新入院患必须规范书写住院病历，内容包括姓名、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊松果、诊断等，医师签全名。3、住院病历必须在次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病例可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前必须书写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，必须在住院医师指导下进行。5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水笔。修改后修改者用红墨水笔签全名。被修改六处以上者必须重新抄写。五、入院记录书写要求：1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2、入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经史生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1、因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。2、因新发疾病而再次住院的病例，不得书写再次病历和记录，必须按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。4、患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。5、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式：1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。2、实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。3、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求：1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊讨论意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经消费品市场医师记录，一般病人每12天记录一次，慢性病患者可3天记录一次，最长不得超过5天，重危病人或病情突然发生变化的病例必须随时记录。2、手术得的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后病程记录必须及时、详细地填写入病程记录或另附手术记录单。3、凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。4凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、车院记录。转院记录最后须由科主任审查签字，报医务科或分管院长批准。5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于相关医疗文件中，以便复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论必须在患者死亡后一周内完成并有记录。6、中、医中西医结合病历应包括中医、中西医结合治疗内容。 病案管理制度 1病历回收制度 (1)出院病历由病案室负责回收集中、统一管理。(2)出院病历回收时间：由病案室派专人回收5天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。 (3)各病区医师在患者出院5天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。(4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。2病案借阅制度(1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。(2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。(3)借阅办法： 有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。 公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 病历在院内传递应由院方指定专人负责。 借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。3病历复印制度 按照医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定(卫医发2002193号)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请并按以下要求进行操作：(1) 验证申请人所提供的有关证明材料：申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。(2)复印范围：包括门（急）诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。(3)注意事项：病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖复印证明印章。病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和或复印件放人病历中备案；住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经医务科同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。按照物价部门有关规定收取复印工本费。临床用血审核制度1、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师职称以上核准签字，在审核签字前应严格执行临床输血技术规范，全血、成份血输血合格率90%。2、决定输血治疗前，经治医师应征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，无家属签字的无自主意识的患者紧急用血，应报医院职能部门（总值班）或主管领导的同意、备案，记入病历。3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无异常，准确无误方可输血。4、输血时，由两名医护人员携病历到患者病床边，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后进行输血。医患沟通制度为积极做好国家卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年的工作，增进医患双方的相互理解、配合与支持，全面提升医院服务水平与医疗质量，进一步做好医患沟通工作，使医务人员增强自律和维权意识，充分尊重患者的生命权、健康权、知情权、选择权、同意权、隐私权，减少医疗纠纷，确保医疗安全。建立健全谈话制度针对患者病情、诊断、检查、治疗方案及在治疗过程中出现的情况，各级各类医务人员应及时向患者及其家属沟通，减少医患双方误解和矛盾，从而减少医疗纠纷产生。1、患者入院，床位医生按XX医院医患协约书为主要内容进行谈话，建立和谐的医患环境。2、手术科室术前（含门诊小手术）必须详细与患者及家属沟通。内容包括入院诊断、术前相关检查、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的并发症等，用通俗易懂的语言进行沟通。3、术中发现新情况或改变原定手术方式，必须告知患者的家属。4、患者入院后，无论病情轻重，均应与患者或家属进行一次沟通，内容包括目前的病情、拟进行专项检查、制定的诊疗方案、预后等。5、患者病情危重或病情变化，应充分与患者或家属沟通，使其能接受、理解。6、需要进行特殊治疗（化疗、各种诊断性穿刺、输血、颈内静脉置管等)以及使用贵重药品、大型检查、不在医保范围内的药物时，均应与患者或家属沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并同意接受。7、所有带有一定危险性的操作前，如洗胃、吸痰、胃肠镜检查等。8、选择植入物或特殊材料前，应向患者及家属交待多种植入物或特殊材料的性能、优缺点，可能出现的并发症，供其选择。9、患者在转运过程中可能会发生病情变化或意外，转运前应与患者或家属交待可能出现的情况。10、医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范所规定的其他谈话内容。11、医方谈话人员应为高年资住院医师或主治医师，手术谈话应由主刀或第一助手，进修、轮转、实习医师不得独立进行谈话。建立健全签字制度医患双方通过谈话方式，对医疗诊治方案或处理达成共识，以书面签字形式，作为双方认定的依据。下列情况必须签字：1、签署XX医院医患协约书；2、各类手术前；3、进行特殊治疗前；4、应用贵重药品、器械和不属医保报销范围的药物；5、输血前；6、无备份的影像资料被患者取走时7、患者或家属拒绝治疗及相关检查时；8、患者或家属要求自动出院时；9、涉及性器官手术、医疗美容手术，需患者及其配偶共同签字；10、医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范规定的其他需要签字的情况；11、诊治涉及有法律、政治问题以及有自杀倾向的患者时。签字必须是患者本人签名，如因疾病原因不能签字由其他的亲属代签则必须有授权委托书。建立健全工休座谈会制度1、临床科室每月召开一次工休座谈会，学习住院须知、宣传保健知识，征求对医疗护理质量、服务态度、饮食、环境等方面的意见。2、如实记录工休座谈会的内容。3、对病员或家属提出的意见及时处理。4、工休座谈会由科主任或护士长主持。建立健全信访工作制度1、各科室认真对待病员的来信、来访，并登记备查。2、对患者提出的问题的答复和处理要按各部门的职责权限办理，超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批