课件：视网膜疾病.ppt

第十四章 视网膜疾病,川北医学院眼科学教研室,视网膜,眼球壁最内层 光敏感精细膜结构 视功能的基础 内屏障 视网膜毛细血管 外屏障 RPE玻璃膜脉络膜复合体,概述,血液循环障碍与视网膜缺血疾病 视网膜水肿 细胞性(视网膜动脉阻塞，供应区缺血，引起双极细胞、神经节细胞及神经纤维层水肿） 细胞外 毛细血管内皮细胞受损，血液成分外漏 黄斑水肿（囊样） Henle纤维放射状排列 花瓣状外观,概述,概述,渗出或微梗塞 硬性渗出(网膜水肿渗出吸收后遗留的脂质沉着） 棉绒斑（局部缺血，神经纤维微小梗死 细胞器聚集,概述 视网膜出血,深层出血 小圆点状 暗红色 浅层出血 火焰状出血 表浅 鲜红 视网膜前出血 半月形 玻璃体出血,概述 视网膜出血,出血、新生血管 常见 中央动脉、静脉栓塞、分支栓塞,糖尿病、高血压等全身病引起出血、渗出 血管瘤 渗出性视网膜脱离、出血,概述,视网膜血管异常改变 管径改变 1：2 （2：3正常） 动脉改变 银丝状 白线状 静脉改变 串珠样,概述,视网膜色素上皮病变 脱失 沉着 RPE增生 细胞脱失 增生 形成 PVR,概述,检查方法 眼底镜 直接和间接眼底镜 FFA ICGA 视网膜及脉络膜循环状态 OCT 非接触无损伤 后极部黄斑病诊断 视网膜电图、眼电图,第二节 视网膜血管病,视网膜血管的机械性阻塞 血栓 压迫 视网膜血管炎症 全身血管病 HP 全身血液病 代谢病 DM 视网膜血管异常 Coats ROP 血管瘤,视网膜动脉阻塞 retinal artery occlusion,视网膜的血供 中央动脉及睫状动脉 视网膜睫状动脉 供应视网膜内层（黄斑部） 少 阻塞部位、血管大小、阻塞程度 视力严重损害,视网膜中央动脉阻塞CRAO,CRAO,病因 栓塞、血栓、血管痉挛 胆固醇栓、菌栓、脂肪栓、钙化栓 高血压动脉硬化、血管炎症 筛板水平动脉管径最细 好发部位,CRAO,临床表现 单眼无痛性完全失明 一过性黑蒙 瞳孔散大 直接光反射消失或迟钝 间接光反射存在 视网膜白色水肿 中心凹（脉络膜循环正常） 樱桃红斑,CRAO,小动脉变细 少见出血 数周后视乳头苍白 血管白线状,CRAO,治疗 尽快恢复视网膜血循环及功能 90分光感受器不可逆 紧急抢救 血管扩张剂 硝酸甘油含化 妥拉苏林球后注射 吸氧 降低眼压 纤溶 去除病因,BRAO 分支动脉阻塞,颞侧分支常见 动脉变细 白线状 视野弓形暗点 视力预后较好 治疗同CRAO,视网膜毛细血管前小动脉阻塞,全身病的眼底改变 DM HP 血管炎 抑制神经纤维层的轴浆转运梗塞 眼底见棉绒斑 晚期视网膜内层变薄 视野正常或有暗点 FFA斑状无灌注区，毛细血管扩张,眼缺血综合征,严重的颈动脉阻塞或动脉阻塞 粥样硬化、炎症 老年男性 视力逐渐丧失 眶区疼痛 动脉变窄、出血动脉瘤、视网膜虹膜新生血管 FFA 动静脉期延长,视网膜静脉阻塞 retinal vein occlusion,比动脉阻塞多见 分支更为常见 分缺血型与非缺血型,视网膜中央静脉阻塞CRVO,50岁以上的老年人 全身病 DM HP 血管炎症 血液流变学异常,CRVO,临床表现 视力多下降 视野中心或旁中心暗点 各象限视网膜静脉迂曲扩张、 出血、渗出；视网膜内出血、水肿；视盘水肿,CRVO,CRVO,临床分型 病程和预后 FFA眼底功能指标 非缺血型 无RAPD 视力下降不显著 0.05 迂曲较轻、出血、轻度视盘水肿黄斑水肿 FFA循环时间延长 毛细血管渗漏 少有无灌注区 缺血型 有明显的RAPD 视力明显减退0.05 迂曲明显、视盘高度水肿及黄斑水肿 广泛无灌注区 黄斑水肿、新生血管,视网膜分支静脉阻塞BRVO,动静脉交叉处 动脉壁增厚压迫静脉 视力不同程度下降 黄斑水肿出血有关 受累静脉视网膜表层出血、水肿、棉绒斑 静脉扩张弯曲 动脉变窄有鞘 颞上分支最常见,RVO,治疗 病因治疗和防治血栓形成 血管炎症 非缺血型 使用激素 改善黄斑水肿 激光光凝 无灌注区和新生血管 减少网膜水肿 视力可能无提高 加重周边视野缺失 玻璃体出血 玻璃体手术,视网膜血管炎,非特异性的血管周围浸润、血管壁增厚 白鞘 眼部或系统性病 中间葡萄膜炎、SLE、多发性硬化、结节病等 特发性视网膜血管炎 Eales视网膜静脉周围炎 20-40 男性 周遍小血管闭塞、反复玻璃体出血、视网膜新生血管 牵拉性视网膜脱离 病因治疗 糖皮质激素 激光光凝 玻璃体手术,Eales,Coats病,视网膜毛细血管扩张症 男性儿童，青少年及成人少 多单眼 有双眼 视力障碍 白瞳 FFA 毛细血管扩张扭曲、微动脉瘤、血管梭型扩张、囊状或球形 大片黄白色脂质沉着 胆固醇结晶 渗出性视网膜脱离 青光眼 眼球萎缩 激光光凝、冷凝 多次治疗随访,糖尿病视网膜病变DRP,糖尿病视网膜病变（DRP）是糖尿病最为常见和严重的微血管并发症之一。我国发病率4%。研究发现，DRP发生率随糖尿病病程发展有所不同，发病5年后视网膜病变发生率约为25%，10年后增至60%，15年后可高达75%80%，其中危害最大的增殖性视网膜病变（PDR）占25%。,微血管瘤 周细胞减少,FFA 微血管瘤,出血斑,棉绒斑 出血,出血硬性渗出,视乳头新生血管,新生血管 FFA,新生血管,纤维增殖膜,出血纤维条索增殖膜,视乳头水肿渗出,玻璃体出血无灌注 黄斑水肿,出血新生血管,新生血管形成 牵拉性网膜脱离,牵拉性视网膜脱离,玻璃体积血,DRP国际分期,疾病严重程度 散瞳下检眼镜可观察的发现 1期 无明显视网膜病变 无异常 2期 轻度非增生性DRP 仅有微动脉瘤 3期 中度非增生性DRP 比仅有微动脉瘤重但 比重度轻,DRP国际分期,4期 重度非增生性DRP 有以下任一，但无增生性病变的体征散瞳下检眼镜可观察的改变 4个象限每个都有20个以上的视网膜出血 2个以上象限有确定的静脉串珠状改变 1个以上象限有明显的IRMA 5期 有以下一种或更多 新生血管 玻璃体积血视网膜前出血,DME （diabetic macular edema),糖尿病黄斑水肿（DME） 有或无 轻中重 后极部网膜增厚 黄斑部硬性渗出 累及中心凹,治疗,严格控制血糖 4期 及时进行广泛的视网膜光凝术 玻璃体切割+眼内光凝 目的 挽救有用视力,病例,膜切除及残留,广泛网膜光凝 FFA,黄斑疾病,中心性浆液性脉络膜视网膜病变central serous chorioretinopathy CSC 病因 RPE水平 泵功能不足和屏障功能损害 神经感觉层浆液性脱离 中青年男性多 临床 视物有中央暗影 变小 变远 视力下降 眼底镜圆形反光 FFA 荧光渗漏点,CSC,CSC,CSC,治疗 无特殊药物 糖皮质激素禁用 激光光凝 离黄斑中心凹200um以外 可反复发作,年龄相关性黄斑变性AMD,发达地区50岁常见致盲眼病 病因 光损伤 遗传 代谢 营养 分干性 湿性,AMD 干性,萎缩性 非新生血管性 玻璃膜疣 RPE异常改变,AMD湿性,渗出性 新生血管性 CNV 视网膜下灰黄色病灶 暗红色视网膜下出血,AMD湿性,治疗 效果未证实 抗氧化剂 TTT（经瞳孔温热疗法） PDT（光动力学疗法） 激光光凝 手术 CNV切除 黄斑转位术,黄斑裂孔,黄斑裂孔伴视网膜脱离,黄斑囊样水肿 AMD,Henle纤维放射状排列 花瓣,视网膜色素变性 retinitis pigmentosa（RP）,遗传病 夜盲 视野缩小 眼底骨细胞样色素沉着 光感受器功能不良,黄斑视网膜前膜,胶质细胞 RPE移行增生 纤维膜 视力下降 视物变形 网膜皱褶 血管变形,视网膜脱离 Retinal Detachment RD,眼球解剖 Eye Anatomy,视网膜 Layers of the retina,透明的膜，位于脉络膜内侧，前起于锯齿缘，后止于视盘 神经外胚叶形成的视杯发育而成，视杯外层形成色素上皮层和视杯内层形成视网膜神经感觉层组成，两层间有潜在的间隙,视网膜脱离 RD,视网膜色素上皮(The pigment epithelium ) 神经感觉层间(Sensory retina 分离( Detachment) 充满液化玻璃体Liquid vitreous,眼底照片 photo of fundus,Normal,RD,视网膜脱离分类,裂孔性视网膜脱离 rhegmatogenous retinal detachment 神经感觉层全层缺损 牵拉性视网膜脱离 traction retinal detachment 增生性膜牵拉 PDR CRVO Eales 可继发裂孔,渗出性视网膜脱离 (exudative retinal detachment) 葡萄膜炎 肿瘤 高血压 没裂孔,分类,裂孔性视网膜脱离,裂孔性视网膜脱离 (Rhegmatogenous Retinal Detachment RD 常见 裂孔(tear; hole) 液化的玻璃体进入视网膜感觉层与色素上皮层间 老年人、高度近视、眼外伤、家族史,流行病学资料,有晶体眼网脱发生率 0.050.1% 5年内40%人另眼发生 非外伤性白内障术后的无晶体眼发生率 2% 白内障术中有成形玻璃体脱出 26% 原发高度近视眼 40% 视网膜脱离患者占同期住院患者的 21.1%(1981华西罗成仁等)国外报道10%,发病机制 (Mechanism),玻璃体和视网膜两种组织变性相互影响的结果 视网膜变性 视网膜应力较大的锯齿缘、赤道部及黄斑 血液供给欠佳 格子样变性 变性区与玻璃体粘连 裂孔 有裂孔并非都出现网脱 萎缩干孔,Lattice degeneration,hole,发病机制 (Mechanism),主要由胶原纤维及酸性粘多糖组成，其表层致密，形成玻璃样膜 玻璃体变性 液化 脱离特别是不全脱离,危险因素 Risk Factor,近视 70%-80% 年龄 老年 眼外肌运动 上斜肌牵拉眼球下转易拉出颞上象限的马蹄孔 外伤 无晶体,球王灾难月-贝利视网膜脱离几乎失明 ( 2004年04月24日网),国家队50名跳水运动员眼底不正常者占30%,其中视网膜脱离占16%,视网膜裂孔占8%，两项共占24%。中国运动医学杂志 2000,1(19),临床表现 Clinical Findings,主诉 先兆 飞蚊、闪光感 RD区相对应的视野缺损 视力明显下降 视物变形,直接/间接 检眼镜 Direct/Indirect Ophthalmoscopy,临床表现 Clinical Findings,眼底检查 散瞳 直接或间接检眼镜 三面镜 视网膜灰白色波浪状隆起 查到红色裂孔 眼压 脱离范围及时间 大多低 伴脉脱更低 裂隙灯 角膜后沉着物 玻璃体后脱离及液化 烟尘样棕色颗粒 膜,裂孔 tear,辅助检查 Assistant Examine,B超,诊 断 Diagnosis,主诉 临床表现 眼底 辅助检查 裂孔性、牵拉性、渗出性进行鉴别，决定治疗,治 疗 Treatment,裂孔性 手术封闭裂孔 视网膜复位 渗出性寻找病因进行针对性治疗 激光或激素 牵引性 观察 累及黄斑视力下降可采用玻璃体视网膜手术,封闭裂孔,冷凝： 液氮 二氧化碳 巩膜外手术中广泛应用 光凝：分为眼内和眼外透巩膜光凝,术中用材料及器械,巩膜外扣带术 Episcleral Buckling,环扎术 Encircling,玻璃体切割术 Vitrectomy,裂孔性视网膜脱离预后 Prognosis,90%可治愈 功能取决于黄斑脱离时间长短 10%可发生增殖性改变，行玻璃体手术 复发率高，定期随访，双眼,预 防 Prevent,高度近视眼 避免剧烈运动、重体力劳动、过度用眼 避免眼部外伤及头颅震荡 定期眼底检查 家族史 单眼网脱 健眼 出现闪光感及幕状黑影挡住 尽早到眼科检查 如检查发现单纯视网膜裂孔无视网膜脱离或浅脱，激光光凝,视网膜母细胞瘤retinoblastoma RB,儿童最常见的原发眼内恶性肿瘤 90% 3岁