课件：胰十二指肠切除术有关问题讨论.ppt

胰十二指肠切除术有关问题讨论,南昌大学附属第一医院普外科 揭 志 刚,胰腺癌、壶腹部周围癌近况,胰腺癌、壶腹部周围癌发病呈上升趋势 胰腺癌的发病率在全球范围内呈明显上升 美国年发病率为2.83万 占恶性肿瘤第四位 我国发病率为5.1人/10万/年 在所有肿瘤中发病率居第八位，死亡率居第五位,胰十二指肠切除术（P D）,胰腺癌 壶腹部周围癌 胆总管下端癌 十二指肠癌 胃窦癌的扩大切除术 部分残胃癌、残胃复发癌（毕1式吻合） 其他,手术适应症逐渐扩大,PD主要手术方式,消化道重建： Whipple 法消化道重建 Child 法消化道重建,胰肠吻合方式：捆绑式胰肠吻合 胰肠端端胰管点状粘膜吻合 胰肠端侧胰管点状粘膜吻合 ,胰液的引流方式 1. 胰液的外引流 2. 胰液的内引流 腹腔引流管的放置 双套管，普通橡胶引流管.,PD手术后的主要并发症,并发症的发生率为30左右 出 血 胰 瘘 多器官功能衰竭 感 染 胆 瘘 肠 瘘 。,影响PD术后并发症发生及预后的主要因素,重要脏器合并症 手术方式：Child优于Wipple 手术者的经验：大于10例手术经验者并发症发生率明显低于小于10例手术经验者 主胰管直径：5mm者 胰瘘、术后并发症的发生率明显低于5mm者,PD手术的术前准备,护肝 改善PT及贫血 提高ALB水平 糖尿病患者的血糖控制 高胆红素血症的处理,术中注意事项,切口选择 淋巴结清扫 胰断面及胰管的处理 胰肠吻合方式的选择 引流管的放置,术后处理,血容量维持 ALB、PT、血RBC维持 营养支持治疗 抗感染，引流管的管理 生长抑素的应用,思他宁在胰手术中的应用,思他宁分子结构,人工合成的“生长抑素十四肽”，是一种由14个氨基酸组成的环肽 思他宁的作用位点“生长抑素受体”(SSTRs)存在于中枢神经系统和胃肠道,思他宁作用机制(1),思他宁通过与不同部位的SSTRs结合，发挥不同药理作用，从而有效应用于多种消化道急危重症的治疗。,思他宁 作用机制(2),思他宁，与所有5种SSTR具有高亲和力1 思他宁，与SSTR结合的同时，促进SSTR数量上调 2 思他宁连续使用不会出现效力下降(“脱敏”现象),SSTR：生长抑素受体；+：高亲和力；+：中等亲和力；- ：几乎无亲和力, Abraldes JG, et al. The management of portal hypertension. Clin Liver Dis, 2005, 9: 685-713 Somatostatin and its receptors. John Wiley & Sons Ltd. 1995，P212-213,思他宁 作用机制(3),治疗急性食管静脉曲张出血 内脏循环和侧枝循环血流 门脉压力 食管下段括约肌压力,抑制胃十二指肠溃疡以及侵蚀性或出血性胃炎的出血 泌酸细胞分泌胃泌素、内因子以及胃液 幽门腺分泌胃泌素 胃粘膜和胃十二指肠血流量 促胃动素分泌 胃粘液分泌 细胞保护作用,预防胰腺术后损伤 胰脏的内外分泌 松弛Oddi括约肌，使胰腺分泌液顺利进入十二指肠 胰腺细胞保护作用,减少胆、胰及肠瘘的过量分泌 胃液、胰液、胆汁和肠液分泌 内脏血流量及肠道蠕动,Types of Pancreatic Surgery,胰腺末端切除术 全胰切除术 胰十二指肠切除术,胰腺切除术后的主要并发症,主要由胰液从残留胰腺的残端外漏所致 胰酶从残留组织中漏出，可导致： 严重的炎症反应 组织坏死 胰肠吻合术失败或发生瘘的原因 ：技术原因、梗阻、缺血和感染 正常胰腺组织密度较低也会增加器官操作的难度，还会降低缝合的完整性 5,1. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Ann Surg 2002;236:35568. 2. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al. Ann Surg 1997;226:24860. 3. Balcom JH IV, Rattner DW, Warshaw AL, et al. Arch Surg 2001;136:3918. 4. Bottger TC, Junginger T. World J Surg 1999;23:16471. 5. Gouillat C, Gigot JF. Gut 2001; 49:2935.,形成瘘管 死亡1,2,3,4,胰腺切除术后的主要并发症,瘘管形成，导致多种严重后遗症，包括败血症、休克、危及生命的出血及多器官衰竭： 内瘘：由于胰腺管周围的漏出液侵蚀胃十二指肠动脉，从而使其他部位（如胆管和胃）的吻合手术失败 外瘘：常见，要解决可能需要数周或数月。外瘘可能会导致患者严重残疾或非常痛苦，且需重新手术并延长住院治疗时间 胰腺的重度感染或坏死，其原因是活性酶消化胰周组织、胰周区域和腹腔,危险因素,以下几个因素会增加胰腺手术后并发症的危险： 胰腺柔软 胰腺和壶腹周围恶性病变 胆管癌危险度最高，其次为壶腹癌，随后是胰腺癌，慢性胰腺炎危险度最低 手术技术不高和缺乏经验 患者术前营养状况不佳 患者一般健康状况较差，例如高胆红素(黄疸)和肾功能损害,1. Reichlin S. N Engl J Med 1983;309:1495501 and 155663. 2. Heintges T, Luthen R, Niederau C. Digestion 1994; 55(Suppl 1):19. 3. Kutz K, Nuesch E, Rosenthaler J. Scand J Gastroenterol 1986; 21(Suppl 119):6572. 4. Sheppard M, Shapiro B, Pimstone B, et al. J Clin Endocrinol Metab 1979;48:503.,胰腺手术使用生长抑素：对胰胆管和胃肠道的疗效,抑制GI激素： 胆囊收缩素， 胰泌素,减少GI运动、抑制胆囊排空,减少胰腺血流,刺激网状内皮系统,减少胰和胆囊的液体分泌，减少胰腺分泌组织破坏酶,增强吞噬细胞活性,降低以下危险： 胰腺残端和其他手术吻合部位的渗漏 胰瘘形成 胰内或胰周积液及脓肿形成,减少手术部位出血的危险,减少败血症及其结局的发生危险,胰腺手术中使用思他宁作为预防性治疗,胰腺手术后患者的术后并发症和结局,1. Yan-Shen Shan, Sy Edgar D, Lin Pin-Wen. World J Surg 2003;27:70914. 2. Gouiliat C, Chipponi J, Baulieux J, et al. Br J Surg 2001;88:145662.,思他宁剂量及用法,奥曲肽作为胰腺手术的预防用药,1. Bchler M, Friess H, Klempa I, et al. Am J Surg 1992;163:12536. 2. Friess H, Beger HG, Sulkowski U, et al. Br J Surg 1995;82:12703. 3. Associations de Recherche en ChirurgieARC, AURC, Fourtanier G. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:A64. 4. Yan-Shen Shan, Sy Edgar D, Lin Pin-Wen. World J Surg 2003;27:70914. 5. Gouiliat C, Chipponi J, Baulieux J, et al. Br J Surg 2001;88:145662.,奥曲肽作为胰腺手术预防用药 1,2,3 可显著降低胰腺手术后的总体并发症。 不能显著减少胰瘘的发生 相比之下，生长抑素可显著减少胰瘘的发生 以及胰酶分泌相关并发症4,5,思他宁 疗效 总结,临床证据表明： 胰术后使用生长抑素可预防胰腺损害 已证明Whipple术后输注生长抑素可以： 降低胰腺残端的胰酶渗漏，因此可以减少胰腺相关的并发症1 减少胰瘘和残端相关的并发症2，3 降低出血发生率2 缩短住院期3 潜在降低术后死亡率2,1. Heintges T, Luthen R, Niederau C