课件：实例：外科手术学.ppt

外科手术基本操作 Surgical Basic Operation,辽宁何氏医学院 外科教研室 冯洪强 Howard Feng QQ 3786 6161,本章节授课概况,手术操作考试不及格补考一次， 仍不及格重修,定义：外科手术学是人手通过使用各种器械、仪器、窥镜和射线等对伤病组织器官进行切除、修补、重建或移植等操作技术,研究其方法的一门学科.,第一部分 外科操作基础 第一章 概述,手术 -外科综合治疗的重要手段, 不是唯一 -本身是创伤,可能引起局部或全身副创伤 -需要精湛操作技巧+丰富的医学知识和经验 具体要求 完美的围手术期管理+高超的手术技术 术前诊断-明确 术前准备-完善 手术方案-正确 手术部位-准确 术中麻醉-理想 局部解剖-熟悉 无菌原则-严格 无瘤微创标准 技术操作-熟练 术后处理-得力,手术在外科学中的地位,（一） 学习内容与教学大纲 1 手术学基础 无菌观念 无菌原则 （重点） 器械识别和使用 基本操作 2 动物手术实习 简单手术 基本技能 （重点） 3 外科病房操作 适应症 禁忌症 换药 活检 骨折规定,手术学基础内容 基础理论: 解剖(局解), 生理、病理等 基本知识: 无菌技术, 基本操作方法 基本技能: 消毒 切开 显露 分离 止血 结扎 缝合 穿刺,（二）手术学学习方法 1 预习：主要纲要内容 2 分组：4人一组，麻醉 术者 一助 护士 3 程序：领取物品，示教，视频 4 手术：严格无菌操作 严格实验室管理 厉行节约爱护公物 安全第一 5 手术记录 1麻醉方法及效果 2体位消毒铺单 3 切口名称长度及层次 4术中探查急诊 肿瘤 5 决定手术方案 6 手术范围及步骤 7 出血量 输液量 8引流管 9 术后标本送检 10术后注意事项,(1)根据伤病程度: 急救: 争分夺秒、现场手术-大出血 窒息气管切开 急诊: 迅速实施-胃穿孔、枪弹伤 限期: 经过术前准备-恶性肿瘤根治 择期: 选择有利时机-单纯疝修补 (2)根据术区细菌程度: 无菌手术(I): 完全无菌状态下的手术-疝修补 污染手术(II): 术中可能被污染的手术-兰尾切除 感染手术(III): 在感染环境下完成的手术-脓肿切开 (3)根据范围和性质: 根治性: 完全切除病变组织 姑息性: 不能完全或直接切除、只能减小病变组织或减轻病员痛苦 (4)根据手术能否一次完成: 一期手术: 指一次手术治愈-大多 数 二期手术: 指一个手术需要二次或多次方能达到治愈的手术,手术分类,缝合: 一期: 初期 延期: 清创后4-7天 二期: 伤后8天,再清创缝合 愈合:一期: 如期 二期: 肉芽充填后 三期: 感染伤口 再次清创缝合 愈合等级:甲级(甲):一期愈合、无不良反应 乙级(乙):有不良反应但仍能自行愈合 丙级 (丙):化脓感染,切开引流后愈合 表示:手术分类/愈合等级 I/甲，III/甲，II/乙,缝合与愈合,第二章 外科手术操作的基本原则 无菌 无瘤 微创 无菌原则 Aseptic Principles 1 定义：防止细菌进入术野、避免术后感染所采取的一系列措施，操作方法和规则的总称。 2 基本概念： 无菌：杀灭一切活的微生物物理、化学 灭菌Sterilization (消毒 Disinfection)：杀灭所有病原微生物 达到无害,物理或常用消毒剂环氧乙烷 甲醛 抗菌Antisepsis：杀灭或抑制活组织内的微生物生长繁殖,3 历史 无菌技术在外科史上的几次飞跃 19世纪前叶：手术感染无一例外,截肢死亡率50% 中叶：lister提出“抗菌术“感染率15% 末叶：发明高压蒸气无菌（Bergman）消毒技术 20 世纪：高科技无菌、消毒 4 细菌来源及控制措施 来 源 控制措施 空气：灰尘带菌 空气净化、更衣、少走动 呼气：说话、咳嗽 戴口罩，少讲话 接触 : 术者：身体表面 刷、泡手、戴口罩 帽子 病人：皮肤 脏器 消毒、铺巾、保护伤口 器械 敷科 药物 高压蒸汽灭菌 无菌，防感染 感染区域，污染手术 无菌操作，防扩散,5、 无菌方法： （1）机械：刷手、隔离衣、净化空气 （2）物理：高温：蛋白凝固、细菌酶、膜破坏 煮沸：简单有效 1530分钟 高压蒸气：最有效，高压蒸气灭菌真空泵，去掉98%的 空气后导入高压蒸气，130134 干热法：利用烤箱 火烧：急用，95%酒精烧 照射：紫外线，消毒房间 电离辐射：适用于不耐高温物品 气体熏蒸: 福尔吗林 （3）化学 其效能随种类、浓度、表面张力、渗透能力和接触时间的不同而 效果各异。杀菌作用与刺激性和毒性呈正相关。,表I-2 常用消毒剂的消毒效能与重要特性,+,好(有);-,无;高效消毒剂可达到灭菌要求,灭菌的检测,温度计 压力计 仪表检测 化学指示剂 颜色变化 生物指示剂 细菌是否生长 程序检测 回顾和前瞻性检测 无菌物品保管 高压灭菌7天 化学消毒12小时,手术室管理基本要求,个人卫生：指甲 感冒 前壁伤口 眼耳鼻喉感染 进入手术室：无菌原则 帽子口罩 衣服 低声 手术室清扫 紫外线 器械消毒 细菌培养 术中无菌原则 肩-腰，腋前线，手术台缘以上 少走动 无菌单干燥 换手套 带套袖 背对背换位 切皮缝皮前再酒精消毒 空腔脏器纱布保护,第二节 无瘤原则 不切割或整块切除原则， 全和无原则 1 诊疗操作 穿刺活检（needle biopsy) 切取活检（incisional biopsy) 切除活检 (excisional biopsy) 注意事项 根治性术前 完整带正常组织 轻柔止血 2 手术中 不接触的隔离（No-touch isolation technique) 不切割和整块切除原则 手术操作顺序 锐性分离 术中化疗,第三节 微创原则 (Minimally invasive surgery) 正常生理干扰最小 创伤最小 痛苦最小 腹腔镜 （Laparoscopy) 1 切口适宜 最小切口 最接近病变 最佳显露术野 最易于操作 最小副损伤 最美观皮肤 2 手术中精细分离，锐性高于钝性 3 保护切口，酒精再消毒 腹膜保护巾 切口冲洗 酒精再消毒 4 彻底止血，沾血，吸引器，细小缝线，无创缝线 5 分层缝合 阑尾：腹膜-肌层腹外斜肌腱膜皮下-皮肤,影响手术愈合因素,全身:1.年龄 2.营养 3.激素水平 4.术中术后情况 5.用药 局部:1.局部血运 2.异物感染 3.制动及活动 4.换药及处理,职业医师及考研试题,1.在1.05kg/cm2蒸气压力下，灭菌的标准时间通常是 A. 15分钟 B. 610分钟 C. 1114分钟 D. 1520分钟 E. 2125分钟 2.灭菌的概念是指： A.杀灭病原微生物 B.杀灭有害微生物 C.杀灭芽胞类微生物 D.杀灭细菌 E.杀灭一切活的微生物 3.灭菌和消毒的要求是达到无菌术的要求，故两者都必须： A.杀灭所有病原微生物和其他有害微生物 B.杀灭一切活的微生物 C.杀灭致病微生物 D.杀灭有害微生物 E.杀灭所有微生物 4.经高压灭菌的器械包，可保持无菌时间不超过： A.1 周 B.2 周 C.3 周 D.4 周 E.5周,第三章 常用手术器械及使用（一）,1 手术刀（surgical blade) 刀柄+刀片 持弓 持笔 握持 反挑 2 手术剪(Scissors) 线剪 组织剪 拇指+无名指+食指按关节 3 血管钳 (Hemostat, Clamp) 拇指+无名指+食指按关节 4 持针器 （Needle Holder） 拇指+无名指+食指按关节 5 手术镊 (Forceps) 类似持毛笔方法,常用手术器械及使用（二）,6 缝针 缝线 （needle， suture) 圆针-角针 弯针-直针 可吸收线-拉链-粘合剂-吻合器 7 牵开器 拉钩(Retractors) 甲状腺-皮钩-深部-S拉钩-自动拉钩 8 吸引器 (Suction) 单管-双管 金属-塑料 9敷料 （Dressing） 纱布块-分离球（花生米）-纱布垫（大盐水）,第四章 外科引流基础（自学，24H内不能拔出）,第五章 手术人员及病人的手术准备 第一节 手术人员准备 一、一般准备： 洗手衣、裤、鞋、指甲、口罩、帽子 二、刷手：原则：1、由下至上，手指重点刷 2、冲洗干净，肥皂勿留下 3、刷洗三遍，不必换刷(5分钟) 4、上臂中下，手巾拭干换肢翻面擦 三、泡手：75%酒精，1/1000洁尔灭5分钟 1/5000洗必太3分钟,四、穿无菌手术衣和戴手套 五、连续手术（泡手） 紧急手术更衣法（双手套） 六、手术器械及敷料的准备 七、手术区的准备 1 、备皮、清洁 2 、健康无破溃及感染,头部手术,颈部手术,胸部手术,腰部手术,上腹部手术,下腹部手术,会阴部手术,四肢手术,1、 分清有菌和无菌区清洁、污染手术不同室 2、 手术衣、无菌单湿透应补铺污染物不上台 3、 术者手勿接触皮肤，手套破及时更换手破不上台，皮周感染不做 4、 切口：保护切口，切开缝合前再消毒 5、 切空腔脏器，脓肿，防污染 6、 巡回：监督、有问题及时纠正 7、 术中要安静、少讲话、有感冒勿上台 8、 参观者应离手术台或手术者30cm，不能站高，不许串手术间,手术中的无菌原则,安排：器械使用、结扎、缝合拆线小课 切开、止血、显露及引流大课 一、切开 1、 切口：显露好：近病变、易探查 损伤小：避神经血管沿纤维少切断 外形好：顺皮纹、张力小、疤痕少、绕关节 2、 注意事项： 绷紧皮肤 切的利 起止刀垂 移行斜 深度一致 分层切 腔膜切开 防伤脏,基本操作,一、结扎 (Ligation),1.结的种类:单.方.三迭.外科.假.滑 2.方式: *单手 *双手 *持钳 3.结扎方法: 单纯 贯穿,各种打结法,方 结,“外科” 结,三 重 结,假 结,滑 结,二、止血,目的：少失血、术野清、防损伤、利手术、防术后血肿、防感染 方法： 1、结扎： 、 单纯：中、小血管、快、准、少 、 缝扎：中、小血管、稳定、损伤组织多 、 双重：大、中血管、单扎+缝扎、三钳法 2、压迫：渗血、；暂止、填塞 3、电凝：高频电流、凝固渗血点、快、省时可靠性差 4、止血剂：渗血创面明胶海绵、生物胶、粘合剂、骨蜡 5、临时血管阻断： 止血带：橡皮，袖带 血管夹：银夹（永久）血管夹（暂） 6、血管再通：吻合、修补,三、解剖分离,目的： 显露、游离、修复、切除 方法： 钝性：刀柄、剪刀、止血钳、平面不整、损伤大 锐性：刀、剪垂直切割.边齐、损伤小 四、显露： 目的： 清楚术野、便于操作、保证安全 方法： 体位：平卧、侧卧、俯卧、等 器械：拉钩+牵引 注意加垫,皮纹 (皮肤张力线),皮肤切开,切开皮肤 的下刀法,切开皮肤 前绷紧皮肤,切开筋膜,切开,切一小口,分离,剪开,切开肌肉,五、切口的保护： 手术中应保持最小暴露、切开后也应将清洁和污染 区分开.如皮肤、胃肠道 六、引流： 是外科治疗的重要方法，是指术中对大中小腔隙或可疑腔隙中半埋置胶管、纱布卷、硅胶管或橡皮片等的方法。 被动：液压，虹吸 主动：负压吸引 种 类：橡皮片、油沙、香烟、橡皮管 注意点： 1、严格掌握适应征 2、位置正确 3、固定好、易拔出 4、通畅 5、2448小时拔除、内腔引流2周拔。,七、缝合： 缝合线种类及优缺点一览,缝合方法,毯边缝合 (皮肤移植、胃肠后壁),连续缝合 (腹、膜、胃肠),间断缝合 (一般组织),褥式,水平(内翻),水平(外翻),间 断 (外翻),褥式,间 断 垂 直,间 断 (内翻),褥式,荷包缝合,“8”字形缝合 (筋膜,肌腱,肌肉),减 张 (腹部,其张力大的伤口),一、术者（operator） （主刀）全面负责手术的工作。包括：决定手术方法、完成切开（除） 、修复。 二、助手（Assistant） 主要配合术者实施手术、听从术者指挥、完成消毒、显露，一般不完成单独操作，与器械助手可同时洗手。 三、器械(Scrub nurse) 由护士或医生完成，最先洗手。整理器械台、协助助手进行消毒、铺巾、清点器械、纱布数目，防止遗留体内。 四、麻醉(Anesthetist) 术前全面了解患者与术者协商其麻醉方法，专心麻醉，患者未清醒手术未结束，不允许离开患者。,手术人员的分工职责,手术记录要求及格式,1.体位、消毒、切口部位及解解剖层次； 2.病变所见手术步骤处理方法(绘图); 3.缝合方法引流种类包扎方式物品清点; 4.术中情况失血量麻醉效果; 5.术中用药; 6.标本肉眼所见是否病检; 7术者签字记录日期及时间。,手术台,器 械,麻醉师,助手(1),助手(3),助手(2),术者,护士,分工：（上台顺序） 器械：洗手、整台、递器械洗器械 助手：打包、洗手、消毒、铺巾收台、洗敷料 术者：取狗、洗手、铺无菌剖腹单送狗、写手术记录 麻醉：换衣、麻醉、固定狗、观察送狗、交麻醉记录 要求： 四人一组，术前练习、上台紧凑、配合默契、总结心得,执业医师和考研试题,1 下列哪项是错误的： D A.手术病人手术区消毒是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌 B.上呼吸道感染者不得进入手术室 C.手或臂部有化脓性感染者不能参加手术 D.手术人员完成手臂消毒后，在手术过程中便始终是无菌的 E.手术人员在术中，其背部、腰部以下、肩部以上均为有菌带,2 做连台手术，术者