健康安全与环境管理体系记录清单及表样

健康、安全与环境管理体系记录清单及表样 XX有限公司HSE记录清单编号：序程序文件记录名称编 号1危险源辨识、风险评价和风险控制程序作业活动危害分析记录表安全检查表危险源调查及其风险评价表中、高度危险源及其控制措施汇总表QPCCCL/HSEJLCX0101QPCCCL/HSEJLCX0102QPCCCL/HSEJLCX0103QPCCCL/HSEJLCX01042环境因素识别、评价控制程序环境因素调查登记表环境因素汇总评价表重要环境因素及控制措施汇总表QPCCCL/HSEJLCX0201QPCCCL/HSEJLCX0202QPCCCL/HSEJLCX02033法律、法规和其他要求控制程序法律法规和其他要求获取渠道一览表适用的法律法规和其他要求清单重要环境因素法规对照表QPCCCL/HSEJLCX0301QPCCCL/HSEJLCX0302QPCCCL/HSEJLCX03034目标、指标、管理方案控制程序年度目标、指标分解表年度目标、指标、管理方案一览表管理方案目标、指标、管理方案实施情况检查表（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX0401QPCCCL/HSEJLCX0402QPCCCL/HSEJLCX04035能力、培训和意识控制程序HSE培训需求调查表HSE年度培训计划职工HSE培训情况登记表会议（培训）签到表HSE培训考核记录表HSE培训后取得的资格证书的记录员工培训档案与HSE管理相关的关键性岗位工作能力评价报告培训效果评估表新员工安全教育卡QPCCCL/HSEJLCX0501QPCCCL/HSEJLCX0502QPCCCL/HSEJLCX0503QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX0505（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX0506QPCCCL/HSEJLCX05076协商和沟通控制程序信息交流单重要环境因素与外部交流记录及确认表职工代表名单职工代表大会会议记录材料QPCCCL/HSEJLCX0601QPCCCL/HSEJLCX06027文件控制程序受控文件清单受控文件发放范围清单文件发放/回收登记表文件销毁申请单文件/记录借阅复制登记表文件修改申请表QPCCCL/HSEJLCX0701QPCCCL/HSEJLCX0702QPCCCL/HSEJLCX0703QPCCCL/HSEJLCX0704QPCCCL/HSEJLCX0705QPCCCL/HSEJLCX07068设施完整性控制程序检维修计划（不定格式和编号）9承包方和供应商控制程序对相关方环境和职业健康安全的要求承包（租赁）合同（不定格式和编号）（不定格式和编号）10危险作业许可控制程序动土作业票高空作业票设备、油罐检（维）修作业票临时用电作业票准许用火票施工用火申请表节日加班施工用火申请表机动车辆准入生产区作业票装置、罐区停检用火确认表有限空间作业票QPCCCL/HSEJLCX1001QPCCCL/HSEJLCX1002QPCCCL/HSEJLCX1003QPCCCL/HSEJLCX1004QPCCCL/HSEJLCX1005QPCCCL/HSEJLCX1006 QPCCCL/HSEJLCX1007QPCCCL/HSEJLCX1008QPCCCL/HSEJLCX1009QPCCCL/HSEJLCX1010 11员工职业健康控制程序作业场所安全卫生监测记录（外来）员工健康监护体检表（外来） 劳保用品发放记录（不定格式和编号）（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX110112安全运行控制程序特种作业人员管理台帐安全检查记录压力容器检定记录（外来）压力容器档案（外来） 安全技术装备台帐防雷、防静电设施检测记录（外来）特种设备检定记录（外来）QPCCCL/HSEJLCX1201 QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）13消防安全控制程序安全检查记录消防重点平面图消防设施配置台帐QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX130114交通安全管理控制程序驾驶员档案车辆技术档案派车单QPCCCL/HSEJLCX1401 QPCCCL/HSEJLCX1402 QPCCCL/HSEJLCX140315危险化学品安全管理控制程序危险化学品清单MSDS清单（外来）危险化学品使用台帐危险化学品采购申请单危险化学品销毁申请表QPCCCL/HSEJLCX1501 （不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX1502 QPCCCL/HSEJLCX1503 （不定格式和编号）16环境保护控制程序隐患整改通知单废弃物收集台帐废弃物处置记录QPCCCL/HSEJLCX2201（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX160117能源资源管理控制程序能源资源消耗统计报表QPCCCL/HSEJLCX170118变更管理控制程序变更申请表设备（工艺）变更申请表新设备或变更设备HSE审核项目表变更验收表项目变更实施计划QPCCCL/HSEJLCX1801 QPCCCL/HSEJLCX1802 QPCCCL/HSEJLCX1803 QPCCCL/HSEJLCX1804（不定格式和编号）19应急准备和响应控制程序应急演练记录应急演练总结和评价报告QPCCCL/HSEJLCX1901（不定格式和编号）20绩效测量和监视控制程序HSE监测与测量计划表员工健康体检报告（外来）安全检查记录环境监测报告单（外来）压力容器检验报告（外来） 安全阀检验报告（外来）防雷监测报告（外来）QPCCCL/HSEJLCX2001（不定格式和编号）QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）（不定格式和编号）21合规性评价控制程序合规性评价报告QPCCCL/HSEJLCX210122不符合、纠正措施和预防措施控制程序隐患整改通知单不符合报告QPCCCL/HSEJLCX2201 QPCCCL/HSEJLCX220223事故、事件报告、调查和处理控制程序事故快报表事故调查报告QPCCCL/HSEJLCX2301（不定格式和编号）24记录控制程序HSE记录清单QPCCCL/HSEJLCX240125内部审核控制程序年度内部审核计划审核实施计划审核检查表不符合报告单会议（培训）签到表审核报告QPCCCL/HSEJLCX2501 QPCCCL/HSEJLCX2502 QPCCCL/HSEJLCX2503 QPCCCL/HSEJLCX2202 QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX250426管理评审控制程序管理评审计划管理评审报告管理评审会议记录会议（培训）签到表QPCCCL/HSEJLCX2601 QPCCCL/HSEJLCX2602 QPCCCL/HSEJLCX2603QPCCCL/HSEJLCX050428QPCCCL/HSEJLCX0101 作业活动危害分析记录表作业活动： 区域/部位/设备： 分析人员： 审核人： 日期： 年 月 日序号作业步骤危险源或潜在事件可能产生的后果(事故)现有控制措施风险评价风险等级建议改正/后果的严重性（S）可能性及频率（L）风险度（D）控制措施1作业前准备2345作业（按过程、流程列出并分段）678910作业后清理11121314应急15QPCCCL/HSEJLCX0102安 全 检 查 表部门： 设备设施： 区域： 交叉作业： 安全资格证： 检查人员： 审核人： 日期： 检查项目检查内容存在的危险源/产生的偏差产生的后果现有控制措施风险评价建议改正/后果的严重性（S）可能性及频率（L）风险度（D）需增补措施QPCCCL/HSEJLCX0103危险源调查及其风险评价表填报单位： 填报人： 审核人： 序号作业活动区域/部位/设备 作业步骤岗位危险源可能产生的后果(事故)现有措施风险指数矩阵风险等级需增补措施后果的严重性(S) 可能性及频次（L）风险度(D)QPCCCL/HSEJLCX0104中、高度危险源及其控制措施汇总表序号作业活动区域/部位/设备危险源涉及部门风险等级控制措施QPCCCL/HSEJLCX0201环境因素调查登记表填报部门： 填报人： 日期：活动/产品/服务序号环境因素环境影响时态状态控制现状建议改进措施（明确污染因子/物质/组分）水体大气固废噪声能源资源其他过去现在将来正常异常紧急12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCX0202环境因素汇总评价表序号环境因素环境影响时态状态存在主要的区域、部门或活动环境因素评价是否为重要环境因素直接判断打分判断1234ABCDE总分12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCX0203重要环境因素及控制措施汇总表编号：序号重要环境因素环境影响分布部门控制措施1234567891011121315161718QPCCCL/HSEJLCX0301法律法规和其他要求获取渠道一览表序号单位名称联系人地址邮编电话网站传真12345678910QPCCCL/HSEJLCX0302适用的法律、法规和其他要求清单汇总部门： 汇总/更新日期：序号法律法规名称颁布部门颁布日期执行日期修订日期获取渠道适用条款适用部门备注QPCCCL/HSEJLCX0303重要环境因素法规对照表编号：填写部门：填写人： 填写日期： 类别重要环境因素法律法规名 称条例说明应用状况QPCCCL/HSEJLCX0401 年度目标、指标、管理方案一览表序号中高度危险源（重要环境因素）目标指标方法、措施现场完成时间责任部门资金负责人123456789101112131415 批准日期： 编制日期：QPCCCL/HSEJLCX0402管理方案编号： 中高度风险（重要环境因素）： 依据法规： 项目： 起止日期 目标： 资金 责任部门： 相关部门 措施：1 2 3 实 施 计 划步骤工作计划责任部门责任人相关责任部门/人员启动日期完成日期预计资金检查部门123456789说明： 编制： 审核： 批准： 年 月 日QPCCCL/HSEJLCX0403目标、指标、管理方案实施情况检查表 序号：序号中高度风险（重要环境因素）目 标指 标方法、措施实施情况检查人/日期 检查人：QPCCCL/HSEJLCX0501HSE培训需求调查表序号培训内容参加人数培训时数培训形式（内训/外训）考核方式 （笔试/实际操作/心得报告）备注填写部门部门负责人填写日期QPCCCL/HSEJLCX0502HSE年 度 培 训 计 划 编号： 序号培训项目、内容、要求责任部门责任人要求完成时间学时考核方式 编制/日期： 批准/日期：QPCCCL/HSEJLCX0503职工HSE培训情况登记表时 间 年 月 日地点主持人记录人参加人员（人数）课 题内容摘要QPCCCL/HSEJLCX0504会议（培训）签到表 序号：会议（培训）类别管理评审 内部审核（首/末） 培训班 其他:会议（培训）名称时间地点培训人（教师）序号姓 名单位（部门）序号姓 名单位（部门）12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040备注QPCCCL/HSEJLCX0505HSE培训考核记录表编号： 单位： 填报单位（盖章）姓名工种成绩出勤情况备注迟到早退溜号缺勤QPCCCL/HSEJLCX0506培训效果评估表序号：培训项目培训对象培训时间培训教师培训内容培训教材培训效果评价评价项目设定分值评价分数评价说明或不满意之处培训准备10培训时间的合理性10培训内容和形式10培训设施10培训老师的素质与教学能力10培训教材10培训后的考核成绩20培训对员工工作的帮助20其他补充事宜：评价总分数评价人员部门职务评价人员部门职务针对评价中的问题采取的相应措施：（注：评价总分数70时，综合办必须采取相应的改进措施，并将措施填写在本栏目中）编制/日期 批准/日期 QPCCCL/HSEJLCX0507新员工安全教育卡 编号： 部 门工 种姓 名年 龄三 级 安 全 教 育 内 容公 司 级 安 全 教 育1、国家劳动保护和环境保护相关的法律法规；2、公司HSE管理体系，包括手册、程序文件和管理规定；3、常见事故和应急处理；4、安全技术基础知识、消防知识、职业卫生基础知识和石油方面基本知识。教育时间： 年 月 日 教育人： 受教育人：部 门 （车间）级 安 全 教 育1、本部门（车间）的工作特点、应注意事项；2、本部门（车间）的危险因素和环境因素、要害部位和设备设施情况；3、本部门（车间）安全生产、环境保护管理职责和要求；4、本部门（车间）安全规章制度；5、正确使用劳保用品；教育时间： 年 月 日 教育人： 受教育人：工段（班组） 级 安 全 教 育1、本工段（班组）的危险因素、环境因素的控制和预防； 2、本工段（班组）的危险区域及事故的防护措施；3、本工段（班组）安全生产、环境保护职责和相关作业指导书（或操作规程）；4、本工段（班组）的安全技术操作规程、操作方法及岗位安全注意事项；教育时间： 年 月 日 教育人： 受教育人：说明：1、公司级安全教育由安全环保科组织并实施；部门（车间）级安全教育由各个部门（车间）实施；班组级安全教育由各部门组织实施。2、各级教育完成后，必须由各级教育人签字，受教育人理解后签字。3、此卡由安全环保科保管。QPCCCL/HSEJLCX0601信息交流单 编号： 相关方接待部门交流方式交流时间交流内容：签名： 年 月 日被报送部门/人主管部门/人处理意见：签名： 年 月 日备注：编制： 审核： 批准：QPCCCL/HSEJLCX0602重要环境因素与外部交流记录及确认表 填写部门： 填写人：序号重要环境因素信息交流的内容与何相关方有关是否交流决定不交流的理由决定者决定交流后的交流方式实际交流时间具体的交流对象交流后的效果QPCCCL/HSEJLCX0701受控文件清单序号：序号文 件 名 称文件编号版本数量备 注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.编制/日期：QPCCCL/HSEJLCX0702文件发放范围清单序号：1序号文件名称文件编号发放号、发放部门及份数12345文件管理员：QPCCCL/HSEJLCX0703文件发放/回收登记表 部门：序号文件名称发放号版本/状态发放记录回收记录部门签收日期签回日期QPCCCL/HSEJLCX0704文件销毁申请单编号： 填报日期： 文件名称编号版本/状态份数销毁原因： 申请人： 日期：所在部门意见： 签 名： 日期：文件管理部门意见： 签 名： 日期：管理者代表意见： 签 名： 日期：QPCCCL/HSEJLCX0705文件/记录借阅复制登记表 编号： 序号文件名称版本借阅/复制时间借阅、复制份数借阅/复制人签名归还日期QPCCCL/HSEJLCX0706文件修改申请表 编号： 文件名称编号版本更改位置及原由：更改后内容：受此影响引起的其他更改文件名称： 申请人： 日期：所在部门意见： 签名： 日期：审批领导意见： 签名： 日期：QPCCCL/HSEJLCX1001动土作业票 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ 编 号：申请栏工程名称破土作业安全措施1 保护地下电力和通讯电缆。2 保护地下工艺管线。3 作业现场要设置围栏、警示牌、夜间灯。4 落实人员的进出品和撤离保护措施。5 占用道路须办理断路手续。6 进行放坡处理和固壁支撑。7 备用可燃（有毒）气体检测仪。8 临时用电线路、设备符合安全要求，装漏电保护器。9 施工淤泥及时清走，恢复原貌，并以所辖区域生产单位验收。10 其它措施。施工单位及作业监护人作业监护人作业内