医院规章制度模板

第一章 医疗质量管理1、医疗质量管理与持续改进控制方案52、医疗质量检查管理制度63、三级医师负责制度84、查房制度84.1 老中医查房制度 105、医师值班交接班制度106、会诊制度117、医师外出会诊管理制度128、首诊负责制139、“三基”考核制度1410、危重病人抢救工作制度 1411、医患沟通制度 1512、术前讨论制度 1713、疑难、危重病例讨论制度 1714、死亡病例讨论制度 1815、临床用血审核制度 1815、1 临床输血管理规定及考核办法 1915.2 临床输血管理制度 1916、知情签字制度 2017、临床手术分级管理规定 2118、手术审批制度 2219、晨会制度 2220、每周病区大交班制度 2321、医嘱制度 2322、查对制度 2323、住院医师规范化培训制度 2424、医疗请示报告制度 2525、病案管理工作制度 2526、保护性医疗制度 2827、转院、转科制度 2828、新技术、新业务管理制度 2929、新技术、新业务准入制度 2930、出具医学诊断证明书的规定 3031、出具病休证明规定 3131、1老河口市中医医院工作人员岗前教育和宣誓制度 3831、2中医药人员师承管理办法 38第二章 医疗安全管理32、医疗安全管理制度 4033、医疗安全防范措施 4034、医疗事故防范与处理预案 4335、医疗差错事故登记、讨论、报告制度 4636、医疗风险、差错、事故防范及应急预案 4737、医疗差错处理办法 5038、医患纠纷处理办法 5539、医疗服务投诉处理制度 56第三章 临床科室管理40、医务科工作制度 5741、临床科室工作制度5742、内科管理工作要点5743、外科管理工作要点5844、妇产科管理工作要点6045、儿科管理工作要点6146、眼科管理工作要点6247、耳鼻喉科管理工作要点6248、口腔科管理工作要点6349、皮肤病科管理工作要点6350、传染病科管理工作要点6451、针灸推拿专科工作制度6552、康复治疗室工作制度6653、药浴室工作制度 6654、手术室工作制度 6655、麻醉科工作制度 6756、重症监护室（ICU）工作制度 6857、放射科工作制度 6858、CT室工作制度 6959、检验科工作制度 7060、功能科工作制度 7261、超声诊断室工作制度7262、体外震波碎石室工作制度7463、胃镜室工作制度7464、心电图室工作制度7565、住院诊疗程序7566、住院接诊管理制度7667、住院诊疗管理制度7768、重点病人重点环节诊疗工作管理制度7869、医务科主任岗位职责7970、门诊部主任岗位职责8071、临床科主任岗位职责8072、急诊科主任岗位职责8073、麻醉科主任岗位职责8174、放射科主任岗位职责8175、检验科主任岗位职责8276、功能科主任岗位职责8277、主任医师岗位职责8378、主治医师岗位职责8379、住院医师岗位职责8480、麻醉医师岗位职责8481、放射医师岗位职责8582、放射技师岗位职责8683、主管检验师岗位职责8684、检验师岗位职责8685、检验士职责8786、检验员职责8787、超声诊断医师岗位职责8788、胃镜诊断医师岗位职责8889、心电图诊断医师岗位职责8890、病案管理员岗位职责89第四章门（急）诊管理91、门诊部工作制度8992、门诊工作制度8993、门诊就诊流程9094、门诊病人接待制度9195、门诊导医工作管理制度9296、门诊诊疗管理制度9297、门诊首诊医师负责制9398、专家门诊管理制度9399、门诊病历制度93100、门诊登记统计制度 94101、处方制度 95102、门诊辅检申请单或报告单管理规定 97103、门诊特殊检查管理规定 97104、门诊手术常规 97105、门诊疑难病例讨论制度 98106、门诊会诊、转诊制度 98107、住院证填写常规 98108、急诊科工作制度 99109急诊科管理制度 99110、急诊科医护人员沟通管理制度101111、急诊科值班工作常规102112、急诊科医疗质量检查制度102113、急诊抢救室工作制度102114、急诊观察室工作制度103115、急诊病人接待制度103116、急诊首诊医师负责制 104117、急诊就诊常规104118、急、危、重症病人管理制度105119、急、危、重症病人抢救常规105120、院前急救管理制度106121、院内急救管理制度106122、突发性事故急诊救护管理制度107123、突发性事故急诊救护应急预案108124、急诊救护“绿色通道”管理规定109125、救护车管理规定111第一章 医疗质量管理1、医疗质量管理与持续改进控制方案为了加强和规范医疗质量管理工作，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，不断提高医疗服务水平，根据医疗质量管理核心制度及医疗安全管理工作的具体要求，结合医院医疗质量管理工作运行情况，特修订老河口市中医院医疗质量管理与持续改进控制方案，望遵照执行。一、指导思想坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心的服务理念，坚持把追求社会效益、维护群众利益、构建和谐医患关系放在首位，探索建立医院科学管理长效机制，促进医疗服务质量的持续改进和医疗服务水平的不断提高。二、质量管理目的通过开展医疗质量控制管理工作，以提高广大医务人员的质量意识、安全意识、服务意识，加强医院科学化管理，促进内涵建设，规范医疗行为，全面提高医疗服务质量。三、质量管理体系医院质量管理体系实行三级质控管理模式，即医院医疗质量管理委员会、医疗质量控制办公室和各临床科室医疗质量控制小组三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院长、分管院长和医务科长、临床（医技）科主任组成，下设医疗质量控制办公室，其职责分述如下：1、医院医疗质量管理委员会职责(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。(2）审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况，及时制定措施；不断提高医疗服务质量。(4)对重大医疗质量问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。(5)定期向全院通报重大医疗质量情况和处理决定。(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责(1)医疗质量控制办公室接受院长、分管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)抽查各科室医疗业务管理工作环节质量，提出干预措施并向分管院长或医院医疗质量管理领导小组汇报。(4)收集病案质控组反馈的各科室医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5)每月底向医院提出全程医疗质量绩效考核结果，认真及时兑现奖惩。(6)定期编辑并印发医疗质量通报。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任、副主任、主治医师和总住院医师等3-5人组成。科室质控小组职责如下：(1)结合本专业特点及发展趋势，按照全院医疗质量控制方案制定相应的操作性强的控制方案，制定及修订本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施。(2)每月进行一次质量控制检查，重点要把好终末质量关和环节质量关，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)每月向质量控制办公室书面上报当月质量检查结果。(4)定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。四、考核内容医疗质量控制考核内容包括对质量管理与质量教育、查房质量、会诊质量、医疗文书质量、麻醉质量、门诊质量、急诊质量、医技质量、医疗安全、三基培训及继续教育、值班与交接班质量、科室管理与医疗秩序和核心医疗制度的落实情况等进行质量控制。五、考核办法医疗质量控制办公室根据医疗质量检查评价标准对各科医疗质量实行综合质量考评与单项质量考核相结合，平时抽查与每月检查督导相结合的原则，汇总检查结果，将评价结果及时反馈于各临床科室，对存在的问题提出整改意见并督办整改，进行质量通报，各科每月进行一次科内质量控制检查，重点要把好终末质量关和环节质量关，注重查房质量、操作质量和病历质量等，并将检查情况每月汇总上报医疗质量管理委员会。六、奖惩办法医院推行医疗质量管理绩效考核机制，实行综合质量奖惩与单项奖惩相结合的原则，医疗质量综合考评按医疗质量检查评价标准进行量化考评评分，满分为100分，以得分80-90分为合格，90分以上为优秀，80分以下为不合格。具体奖惩措施详见医疗质量绩效考核办法及医院经济核算方案。2、医疗质量检查管理制度一、组织机构：医院成立医疗质量控制领导小组，分管医疗院长任组长，副组长由医务科长担任，各临床科主任为成员。医务科负责做好日常工作。二、检查方法：（一）医务科根据有关规定，制定医疗质量检查标准和奖惩措施，并负责组织对各科室的医疗质量进行监督、检查、考核、评比。（二）在科主任领导下，以医疗质量检查标准为依据，科室质控小组每月对本科医疗质量进行1次自查，并将自查结果上报医务科。（三）上级医师负责对下级医师的日常临床医疗质量进行监督、检查和控制。1、主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断、治疗提出指导和修改意见，审签出院、转科、转院病历。2、主治医师要经常检查所管病房的医疗质量，防止差错事故或纠纷的发生。一旦发生应积极采取补救措施，做好登记并及时报告科主任。3、科主任要督促各级医师严格遵守医院规章制度、诊疗常规和技术操作规程。（四）医务科每月组织1次医疗质量检查，公布检查结果，兑现奖惩措施，并针对存在的问题提出改进意见，督促落实；每季度对医疗质量进行1次分析、评价和总结，提交医疗质量分析报告报送分管院长。三、检查内容：质量管理与质量教育、查房质量、会诊质量、医疗文书质量、麻醉质量、门诊质量、急诊质量、医技质量、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班与交接班质量、科室管理与医疗秩序、核心医疗制度的落实情况等。四、工作程序：（一）非手术科室医疗质量检查：1、制定非手术科室医疗质量检查标准。2、检查项目包括：质量管理与质量教育、查房、会诊、病例讨论、住院病案、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班与交接班、科室管理与医疗秩序等。3、每月对非手术科室医疗质量进行1次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4、对检查、监测中存在的薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，及时反馈到被查科室。（二）手术科室医疗质量检查：1、制定手术科室医疗质量检查标准。2、检查项目包括：质量管理与质量教育、查房、手术、会诊、病例讨论、住院病案、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班与交接班、科室管理与医疗秩序等。3、每月对手术科室医疗质量进行1次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，及时反馈到被查科室。（三）麻醉科医疗质量检查：1、制定麻醉科医疗质量检查标准。2、检查项目包括：质量管理与质量教育、麻醉、会诊及病例讨论、麻醉单、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班与交接班、科室管理与医疗秩序等。3、每月对麻醉科医疗质量进行1次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，及时反馈到被查科室。（四）急诊科医疗质量检查：1、制定急诊科医疗质量检查标准。2、检查项目包括：质量管理与质量教育、急诊、医疗文书、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班与交接班、科室管理与医疗秩序等。3、每月对急诊科医疗质量进行1次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，及时反馈到被查科室。（五）门诊部医疗质量检查：1、制定门诊部医疗质量检查标准。2、检查项目包括：质量管理与质量教育、医疗文书、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班、科室管理与医疗秩序等。3、每月对门诊部医疗质量进行1次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，及时反馈到被查科室。（六）放射科（CT）质量检查：1、制定放射科（CT)质量检查标准。2、检查项目包括：质量控制、医疗安全、资料保存、报告质量、临床联系、随访记录、业务学习、三基考试、专科考核等。3、每月对放射科（CT)质量进行1次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，及时反馈到被查科室。（七）功能科质量检查：1、制定功能科质量检查标准。2、检查项目包括：质量控制、医疗安全、资料保存、报告质量、临床联系、随访记录、业务学习、三基考试等。3、每月对功能科质量进行1次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，及时反馈到被查科室。（八）检验科质量检查：1、制定检验科质量检查标准。2、检查项目包括：质量控制、医疗安全、资料保存、报告质量、临床联系、随访记录、业务学习、三基考试、专科考核等。3、每月对检验科质量进行1次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，及时反馈到被查科室。五、对医疗质量检查进行绩效考核，具体考核办法按医疗质量绩效考核方案执行。六、发生差错事故或纠纷者，按有关规定处理。3、三级医师负责制度一、在临床科室的整个诊疗过程中，必须认真执行三级医师负责制，做到逐级负责、逐级请示，即主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，主治医师应对住院医师的诊疗工作负责。二、三级医师负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见。上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示。若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。4、查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管病人每日至少查房2-3次。（二）对危重病人，应密切观察病情变化并及时处理，视病情需要可随时请上级医师或科主任检查病人，指导抢救工作。（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历资料、X线摄片或CT片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。（四）查房时，由管床医师报告简要病历、当前病情及所用过的药物，并提出需要解决的问题，科主任、主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。（五）查房中，要充分发扬学术民主，既要尊重下级医师的意见，又要集中统一并严格按照上级医师的意见执行。（六）查房情况和上级医师的查房意见应及时记入病历，查房结束后及时整理医嘱并督促护士执行。（七）查房过程中，要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。（八）三级医师查房的基本要求：1、科主任、主任医师查房：（1)解决疑难病例。（2）审查新人院病人或危重病例的诊断、诊疗计划。（3）决定重大手术及特殊检查或特殊治疗。（4）抽查医嘱、病历、护理质量。（5）听取医师、护士对诊疗护理工作的意见。(6)进行必要的教学工作。2、主治医师查房；(1)要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新人院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论。(2)听取管床医师和护士的反映。(3)倾听病人的陈述。(4)检查病历并纠正其中错误的记录。(5)了解病人病情变化并征求对诊疗护理工作的意见。(6)检查医嘱执行情况及治疗效果。(7）决定会诊、转科、转院、出院问题。3、住院医师查房：(1)要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病人，同时巡视一般病人。(2)检查化验报告单，分析化验和检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。(3)检查当天的医嘱执行情况。(4)给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱。（5)检查病人饮食情况。(6)征求病人对诊疗、护理、生活等方面的意见。(7)对上级医师的指示要有详细记录并认真执行，有疑难问题或病情突然变化，及时向上级医师报告。二、护理查房制度：护理部每季度组织1次护理业务查房，带领各科护士长深入临床一线，了解、检查和督促护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。三、院长查房制度：（一）院长业务查房：1、院长业务查房每月组织1次，由分管医疗院长率领，医务科、护理部、预防保健科；药剂科、器械设备科、宣教科负责人参加。2、主要是检查医疗安全、病历书写、护理质量、临床用药、院感管理、健康教育及医疗器械、仪器设备使用和完好情况，并收集医、护人员对医疗护理质量的反映和意见，一凋查和统计病人对医疗护理服务的满意度，针对存在的各种问题，及时研究对策并给予解决。3、查房结束后，由医务科负责整理记录，报院长审阅后在院周会上通报。重大问题，提交院长办公会讨论。（二）院长行政查房制度：1、院长行政查房每季度组织1次，由分管行政院长率领，院办、人事科、财务科、审计物价科、信息统计科、总务科、保卫科负责人参加。2、主要是检查病房的行政管理、人员配置、劳动纪律、收费标准、信息统计、物资供应、清洁卫生、安全保卫、防火防盗等工作，并收集病人对医德医风和文明优质服务的意见、建议、满意度等。针对存在的各种问题，及时研究对策并给予解决。3、查房结束后，由院办公室负责整理记录，报院长审阅后在院周会上通报。重大问题，提交院长办公会讨论。4.1老中医查房制度为了桷中医疗诊疗特色，充分发辉老中医传帮代的作用，使这些老中医的宝贵经验传承下去，提高初中级中医医师的中医理论及诊疗水平，解决疑难、危重、转复杂的中医临床问题，确保医疗质量，特制定本制度。一、老中医身份的界定具有主任医师资格、从事本专业临床实践20年以上的中医及中西结合专业的从业人员，确定为老中医。二、老中医查房的管理1、桷立为老中医的中医、中西结合从业人员，必须具有一定的奉献精神，同时注重自身业务能力的不断提高，不断完善，每年至少发表一篇学术论文或参与科研课题的研究。2、老中医查房遵守中医病例讨论制度、三级医师查房制度等相关规定，运用中医理论辩证论治，度系统讲解。3、老中医查房工作确定为二周开展一次，各科相对固定一个小时时间，并提前通告被查房人基本情况，以便收到实效。4、各科拟定一名跟师人员，负责安排接待、记录、整理落实老中医的查房意见，并及时反馈查房后病人病情变化，以便持续改进，力求取得确切疗效。5、老中医查房要有文字记录及号跟踪评价，并上报医务科，爱医务科监控，医务科根据考核结果进行年度评价，给予适治当奖惩。5、医师值班交接班制度一、各科在非正常上班（中午、夜间）时间及双休、节假日，必须设有值班医师。二、值班医师每日在下班前，接受各级医师交办的工作。交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，做好床前交接班。三、医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记人交接簿。同时，值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，扼要记录值班日志。四、值班医师负责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急诊入院病人应及时检查，书写病历并给予必要的医疗处理。五、值班医师遇有疑难问题时，应邀请管床医师或上级医师处理。六、夜班医师夜间必须在值班室留宿，不得撤自离开。护理人员呼邀时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未能休息时，应根据情况给予适当补休。八、晨会交班时，值班医师应报告病人情况，并向管床医师交清危重病人情况和尚待处理的工作。6、会诊制度一、科内会诊：（一）对本科的危重、疑难病例或具有科研、教学价值的病例，由主治医师提出科内会诊，科主任或主任医师召集本科医务人员参加会诊讨论。（二）会诊时由管床医师报告病历和诊治情况、会诊目的和主要议题，通过广泛讨论以明确诊断和治疗意见。（三）会诊最后综合性意见应记入病历。二、科间会诊：（一）凡病人病情已超出本科的专业范围，需要其他专科协助诊疗者，由经治医师提出，经上级医师复核同意后，填写会诊单，由上级医师加签后送交被邀请科室。（二）应邀科室应派主治医师以上职务的临床医师会诊，一般在接到会诊单后2日内完成。会诊后要填写会诊记录。（三）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分岐时，应及时请本科上级医师再次前往会诊。（四）会诊时管床医师应在场陪同，报告病历和诊治情况、会诊目的和主要议题，并直接听取会诊意见。（五）凡需进行专科会诊并要做专科检查的轻症病人，可经联系预约后，由病人直接到有关专科进行会诊检查；对病情较重或行动不便者，应由医护人员护送前往。（六）一般情况下，值班医师、进修医师不能作为会诊医师应邀会诊，但夜间紧急会诊可由值班医师前往会诊。三、全院会诊：（一）凡特别疑难病人，或病情需要多科共同协作诊疗者及某些特殊病人，可组织全院会诊。（二）全院会诊由科主任提出，报医务科批准。（三）申请全院会诊的科室应提前将会诊病例的病历摘要、会诊目的和拟邀人员报医务科，由医务科决定会诊日期，并通知有关科室。（四）全院会诊由高年资主治医师以上职务的临床医师担任会诊医师。（五）全院会诊由申请科主任主持，主治医师报告病历。（六）全院会诊时，医务科长应亲自参加。会诊结束时，由医务科长做总结归纳，力求统一会诊意见，明确诊治方案。（七）全院会诊时，由管床医师做好会诊记录，会诊结束后将会诊摘要记人病历。（八）凡遇突发性事故、案件或重大纠纷的全院会诊，应邀请上级卫生行政部门参加。四、院外会诊：（一）凡本院难以解决的危重、疑难病人需其他医院专科帮助诊治者，可邀请院外会诊。（二）院外会诊由科主任提出，经医务科同意后，报分管医疗院长批准。（三）院外会诊应填写会诊单，由医务科盖章后送有关医院，病情紧急时可派车接专家来院参加会诊。（四）应邀医院应派高年资主治医师以上职务的临床医师担任会诊医师。（五）会诊时由医务科负责接待，科主任主持会诊，主治医师介绍病情。（六）凡需院外会诊的轻症病人，可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联系并落实；病情较重者，必须由医护人员护送前往。五、急诊会诊：（一）凡病情较急者，应在会诊单上注明“急！”字样，应邀科室应立即派会诊医师参加会诊。（二）需院外会诊者，可通过电话联系或派专车急送会诊单直接邀请，应邀医院应立即派医师前往会诊。六、院内外大会诊：（一）凡病人病情已超出本科的专业范围，需要其他专科协助诊疗者，由经治医师提出，经上级医师复核同意后，填写会诊单，由上级医师加签后送交被邀请科室。（二）应邀科室应派主治医师以上职务的临床医师会诊，一般在接到会诊单后2日内完成。会诊后要填写会诊记录。（三）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分岐时，应及时请本科上级医师再次前往会诊。（四）会诊时管床医师应在场陪同，报告病历和诊治情况、会诊目的和主要议题，并直接听取会诊意见。（五）凡需进行专科会诊并要做专科检查的轻症病人，可经联系预约后，由病人直接到有关专科进行会诊检查；对病情较重或行动不便者，应由医护人员护送前往。（六）一般情况下，值班医师、进修医师不能作为会诊医师应邀会诊，但夜间紧急会诊可由值班医师前往会诊。七、基本要求：（一）申请各种会诊，必须严格掌握指征，并按规定填写会诊申请单。（二）会诊前，管床医师要做好准备。会诊中，要详细介绍病史，做好会诊记录。（三）会诊医师要详细检查病人，充分发扬学术民主，明确提出会诊意见。（四）会诊结束时，主持人要进行归纳总结，并督促落实会诊意见，因故不能落实的应及时反馈到医务科；会诊意见无故不落实的，作为医疗差错追究管床医师的经济责任。（五）被邀会诊医师必须按时到位，凡被邀会诊医师在规定时间内未到场者，按制度罚款；被邀会诊医师拒绝前往会诊者，情节严重的，给予停止执业、待岗处理。7、医师外出会诊管理制度一、医师外出会诊，必须报医务科或分管医疗院长批准，方可为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。未经批准，不得擅自外出会诊。二、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要、患者要求等原因，需要邀请上级医院的专家会诊时，经治科室应事先向患者说明会诊、费用等情况，并征得患者同意后，报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或监护人同意。三、各科室拟邀请上级医院专家会诊，需向上级医院医务处（科）发出书面会诊邀请函。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或邀请医师的专业及专业技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。会诊邀请函应报分管医疗院长审签后加盖医院公章。如用电话或其它方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。四、有下列情形之一的，各科室不得提出会诊邀请：（一）会诊邀请超出本院诊疗科目，或本院不具备相应资质的。（二）本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。（三）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。（四）上级卫生行政部门规定的其他情形。五、乡镇医疗机构需要请求我院医师会诊，需向医院医务科送交书面会诊邀请函。医务科在接到会诊邀请后，在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响医院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，必须报分管医疗院长批准。六、有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：（一）会诊邀请超出本院诊疗科目，或本院不具备相应资质的。（二）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（三）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。（四）上级卫生行政部门规定的其他情形。七、如果本院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。八、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。九、医师在会诊过程中，必须严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。十、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，必须及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。十一、会诊结束后，邀请会诊医疗机构应当将会诊情况通报我院。会诊医师应当在返回本院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。十二、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，由我院指派有关人员协助处理。但未经医务科或分管医疗院长批准擅自外出会诊者发生的医疗事故争议，由本人自行处理，与本院无任何关系。十三、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。凡医院根据诊疗需要邀请会诊的，差旅费由医院承担；属患者主动要求邀请会诊的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度以物价部门和卫生行政部门通知的价格为准。邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收人，应纳人医院财务科统一管理。十四、医院应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。十五、医务科应当加强对本院医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核、职务评聘相结合。十六、医师违反规定擅自外出会诊，或在会诊中违反规定接受邀请医疗机构报酬，或在会诊中收受、索要患者及其家属的钱物及牟取其他不正当利益的，按制度进行罚款，并记人医师考核档案。情节严重的，给予停止执业、待岗处理。8、首诊负责制一、首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。二、首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。三、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊患者，并做好记录后方能下班。四、首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。五、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。六、凡决定收人院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送人病房，或转送他院。9、“三基”训练考核制度一、“三基”培训考核对象：35周岁以下中级、初级医疗、医技人员。培训形式主要是集中授课、观看录像。二、以（临床医学“三基”训练册为培训教材。三、各科室应制定“三基”培训计划，并组织实施。各科室质控小组应在平时的诊疗活动中对中、初级人员进行“三基”的考核。四、医务科每半年进行一次全院性的“三基”考核，包括基本知识、基本理论、基本技能，成绩80分以上为合格。五、考核办法：（一）考核成绩不合格的应及时补考，并加强训练；（二）考核成绩全院通报；（三）考核成绩记入个人继续教育档案，并作为录用、评优、评先、晋升的依据。10、危重病人抢救工作制度一、为及时有效抢救急危重患者，提高抢救成功率，特制定本制度。二、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现患者病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。三、抢救工作应充分尊重患者及家属的知情同意权，及时告之病情，产填写“危重病人通知单”，送达病员家属请其签字，然后及时将通知单送医务科备案，非正常上班时间可补送通知单。危重病人通知单一般应由科主任或上级医师签发。四、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科、分管院长，夜间可通知总值班，以便组织有关科室共同进行抢救工作。五、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。六、危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作。参加抢救工作的护理人员应及时执行主持抢救工作医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，并与医师核对药品后执行，确定无误后执行。经治医师或值班医师应做好抢救记录；抢救记录应在抢救结束后6小时内补记完整。七、对于不宜搬动的急危重患者应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的患者应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。八、值班医师应及时巡视病房，查看病人特别是危重病人情况，对危重病人做好详细的病程记录。各科医师在下班前应将危重病人的病情及处理过程记人交班本，并做好床边交接班工作。九、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的患者，在积极救治的同时应向有关部门报告。参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，严防差错事故和医疗纠纷的发生。十、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。十一、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。11、医患沟通制度伴随着卫生法制建设的不断完善，人民生活水平的不断提高以及广大患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高，加强医患沟