课件：手术前后病人的护理 (2).ppt

付 杰 太原市卫生学校外科教研组,第六章 手术前后病人的护理,学习指导,第一节 概述,第二节 手术前病人的护理,第三节 手术中病人的护理,第四节 手术后病人的护理,复习题,学习指导,学习重点是手术前的护理评估和护理措施；手术中的配合和管理；手术后的护理评估和护理措施。 学习难点是手术室的管理规则和各项操作技能。,第一节 概述,手术是利用器械或仪器在活体上所完成的各种操作，是治疗疾病、创伤的一种重要的外科手段。 围手术期是指从确定手术治疗时起，到与此次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前期、手术期、手术后期三个阶段。,手术按照期限性分类,1.急症手术 由于病情紧迫，术前需要在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。例如脾破裂大出血、外伤性肠破裂病人，需进行紧急手术，以抢救病人生命。 2.限期手术 术前准备的时间由于病情的影响受到一定的限制，需要在尽可能短的时间内作好术前准备，进行手术。例如各种恶性肿瘤根治术。 3.择期手术 术前准备的时间不影响病情的变化，可以不必限制，应在充分的术前准备后进行手术。例如消化性溃疡无严重并发症的胃大部切除术、一般良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。,第二节 手术前病人的护理,手术前期指病人确定进行手术治疗到麻醉和手术开始前的一段时期。 一、心理护理 1.态度和蔼，关心、同情、热心接待病人及家属，向其介绍责任医师及护士、医院环境、规章制度等。 2.根据病人的不同情况，给病人讲解有关疾病及手术的知识。对于手术后会有身体形象改变者，应选择合适的方式将这一情况告知病人，并做好解释工作。,二、呼吸道准备 术后病人常因伤口疼痛，不愿作深呼吸或有效咳嗽排痰，同时有麻醉的影响，容易发生肺不张、肺炎。因此，术前应积极做好呼吸道的准备，防止术后肺部的并发症。吸烟者，术前12周开始戒烟；对痰液粘稠者给予超声雾化吸入；指导病人作深呼吸及有效的咳嗽排痰练习。,手术前呼吸道准备,呼吸道准备,三、胃肠道准备,1、胃肠道手术病人，入院后即给予低渣饮食，术前12天进流质饮食。其他手术，饮食不必限制，但手术前12小时应禁食，4小时禁水，以防麻醉和手术过程中的呕吐引起窒息或吸入性肺炎。 2、置胃管或洗胃：幽门梗阻病人术前3日每日晚温高渗盐水洗胃以减少胃黏膜充血水肿。 3、灌肠：术前一般常规，对于肠道手术要做特殊准备，灌肠口服肠道不吸收的抗生素，目的是选择性肠道去污，通过口服或灌入肠道不吸收的抗生素（如多粘菌素、两性霉素B），减少肠道内细菌的易位从而降低感染率的方法。,四、手术区皮肤准备 简称备皮，包括手术区皮肤的清洁及皮肤上毛发的剔除，其目的是防止术后切口感染。,一般手术备皮范围： （1）颅脑手术：全部头皮，前额(保留眉毛），两鬓及颈后皮肤。 （2）颈部手术：上自下唇，下至胸骨角，两侧至斜方肌前缘。,（3）乳房手术：上起锁骨上部，下至脐水平，同侧至腋后线，包括同侧上臂、肩和腋窝部，对侧过前正中线5-10cm （4）胸部手术：上起锁骨上窝，下至脐水平，前后胸范围均应超过中线5cm以上,（5）腹部手术：上起乳头连线，下至耻骨联合及会阴部，两侧至腋中线。下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上1/3的皮肤。 （6）肾区手术：上起乳头连线，下至耻骨联合，前后均过正中线。,（7）会阴及肛门部手术：自髂前上棘连线至大腿上1/3，包括会阴、臀部、腹股沟部。,（8）四肢手术：原则是以切口为中心、上下20cm以上，一般要超过远、近端关节或为整个肢体。,特殊部位的备皮方法 （1）骨、关节、肌腱手术备皮法： 术前三日的第1、2日用肥皂水刷洗备皮区域，并用75酒精消毒，再用无菌巾包裹。 术前1日剃备皮区域的毛发，并用75酒精消毒，再用无菌巾或无菌敷料包扎备皮区域。 手术日晨再检查一次，注意手术区域有无剃净，再用75酒精消毒后用无菌敷料包扎备皮区域。,8特殊部位的备皮方法 （2）手或足手术：入院后指导病人每日用温水泡洗手脚20分钟，剪去指（趾）甲，已浸软的胼胝应设法剪除，但应避免损伤皮肤，足部手术者备皮后禁止下地。 （3）颅脑手术：术前3日剪短头发，并每天洗头一次（急症例外），术前2小时剃净头发，剃后洗头，并戴清洁帽子。 （4）阴囊、阴茎手术：病人入院后每日用温水浸泡，用肥皂洗净，术前1日备皮，范围同阴部手术。 （5）口腔手术：入院后经常保持口腔清洁卫生，进手术室前用复方硼酸液漱口。,注意事项 : 1.注意保暖，备皮时尽量少暴露病人。 2.备皮后做全身浴或局部浴，更换衣服。 3.操作时动作平稳、轻柔，无皮肤划痕的发生。 6.擦洗局部时无衣服、被褥的浸湿。 7.备皮范围正确。,四、输血和补液,1.凡有水、电解质、酸碱平衡失调及贫血的病人应于术前给予输血、输液等积极纠正。 2.施行大中型手术者，术前应做好血型鉴定及交叉配血试验，备好术中需用的一定数量的全血或成分血。,五、手术日晨护理,测量生命体征，如体温升高要延期手术，女性月经来潮要延期手术 排空小便、4小时以上的下腹部、盆腔手术应插导尿管。肠道手术及上腹部手术应安置胃管。 取下假牙、眼镜、首饰、发夹等贵重物品。 送病人至手术室，带术中特殊用药、用物（病历、X线、CT、MRI）等 准备麻醉床及所需物品 准备联系术后监护室,特殊病人的准备,纠正营养不良 纠正脱水、电解质紊乱和酸硷失衡 合并有高血压、糖尿病、心脏病等 高血压:160/100mmHg 糖尿病：控制血糖于5.611.2mmol/L、尿糖+。 心脏病：纠正心律失常；急性心梗（6月内不择期手术）；心衰在控制4周后手术,急症手术准备,在急救处理的同时做好手术准备，如 开放静脉通道 补充血容量 对于伤口应尽快处理 急查血、尿常规，出凝血时间、血型、血交叉试验,第三节 手术中病人的护理,手术期是指病人从进入手术室到手术结束，麻醉恢复的一段时期。这段时期主要在手术室为病人进行手术治疗。这段时期的护理就是要保证手术顺利进行，确保病人手术安全。,一、手术室的管理,（一）手术室规章制度 手术室应认真执行各项消毒隔离制度，除手术室人员及参加手术人员外，无关人员不得擅自进入；进入手术室人员必须按规定更换衣、裤、鞋、帽、口罩等，不得大声喧哗及随便走动。若有参观人员，最好安排观看闭路电视，若无条件应注意严格限定参观人数，参观人员应遵守手术室的管理制度。接送病人一律使用专用平车，注意安全，严格查对。手术安排应将无菌手术及有菌手术严格分开；若接台手术，应先安排无菌手术，后进行有菌手术。手术室无菌物品应定期消毒，及时准备好手术用品及器械，急救物品应备齐。,（二）手术室分区管理,为保持环境洁净，必须严格区分或隔离手术室的三个区域。凡进入手术室的人员必须换手术室衣、裤、鞋，带专用帽子、口罩遮住头发和口、鼻方可进入半限制区；进入半限制区的人员不可大声谈笑及高声喊叫；进入限制区内的一切人员及其活动都须严格遵守无菌原则。一切人员及物品进出手术室都必须受到严格控制，一般需要采用双通道方案：无菌通道是医务人员、手术前病人、洁净物品的行走路线；污物通道是手术后器械、敷料、污物的运输路线。,（三）手术间的清洁消毒管理,为保证手术的无菌环境，要建立严格的卫生消毒制度。包括：每日清晨用湿式拖地，保持手术间内器具清洁无尘，然后用紫外线消毒3060分钟。手术后清除污物，室内通风、消毒；拖把及敷料桶应固定使用。每日术后用紫外线消毒。每周大扫除一次，手术室内每周用空气消毒器作空气消毒一次。每月定期作空气细菌培养。特殊感染手术时建议使用一次性物品，手术后按有关规定及方法进行消毒处理。,二、常用手术器械与应用,三、病人准备,手术病人应提前送至手术室，做好手术准备，包括一般准备、体位安置、手术区皮肤消毒及手术区铺单。 1.一般准备 全身麻醉或椎管内麻醉的病人应在术前3045分钟，低温麻醉的病人需提前1小时到达手术室。手术室护士应根据病历及手术安排检查病人相关情况，并认真点收所带药品、作好三查七对和麻醉前的准备工作。,2.体位安置 根据病人的手术部位，由巡回护士安置合适的手术体位，其要求是:尽量保证病人的安全与舒适。按手术要求充分暴露手术区域。不影响呼吸及循环功能，避免血管、神经受压。肢体及关节不能悬空，应支托稳妥。妥善固定。便于麻醉及监测。,一、体位摆放的七原则（一）,体位固定要牢固舒适 保持呼吸道通畅 铺单要平整、干燥、柔软 大血管、神经无挤压,一、体位摆放的七原则（二）,上臂外展不超过90，下肢约束带勿过紧 四肢勿过分牵引 病人体表勿接触金属,（1）仰卧位:适用于腹部、颅面部、颈部、骨盆及下肢手术等，为最常见的体位。,（2）侧卧位:适用于胸、腰部及肾手术。,（3）俯卧位：适用于脊柱及其他背部手术。,（4）膀胱截石位：适用于会阴部、尿道、肛门部手术。,3.手术区皮肤消毒,4.手术区铺单,四、手术人员准备,手术人员的无菌准备是避免病人伤口感染、确保手术成功的必要条件之一。无菌准备包括手术人员术前的一般准备、手臂的刷洗和消毒、穿手术衣、戴无菌手套等。 1.术前一般准备 手术人员进入手术室，应先在非限制区更换手术室专用鞋，穿洗手衣裤，将上衣扎入裤中，自身衣物不可外露。戴专用手术帽及口罩，遮盖头发、口鼻。检查指甲是否适合，有无皮肤感染及破损。之后方可进入限制区。,2.手臂的刷洗与消毒,3.穿无菌手术衣、戴无菌手套,五、手术中的无菌原则,第四节 手术后病人的护理,手术后期是指从病人手术完毕返回病房到基本康复出院的一段时期。应注意评估病人经历手术的名称，术中出血、输血、输液的情况，手术中病情变化，引流管放置情况。另外应注意评估麻醉的种类、麻醉过程是否顺利、病人是否苏醒，其感觉、运动情况如何。,一、生命体征的监测,应根据手术的大小监测生命体征，中小手术术后每12小时测量并记录一次；大手术术后每1530分钟测量并记录一次，病情平稳后每12小时记录一次；一般术后病人可每4小时测量并记录一次。监测及记录的内容包括：体温、血压、脉搏、呼吸，同时应注意监测意识、瞳孔等。,生命体征,体温：正常吸收热（外科手术热）。 血压:收缩压 80或持续下降表示异常。 脉搏:术后可稍快于正常。 呼吸：术后较慢较深。可有呼吸困难、呼吸浅慢、呼吸道不通畅等情况。,体液观察,观察记录患者： 液体出入量 失血量 尿量（每小时） 各种引流量,切口及引流情况,切口渗血、出血、渗液、感染、敷料脱落及切口愈合情况。 切口愈合等级： 甲级愈合：愈合优良，无不良反应； 乙级愈合：有炎症反应，但未化脓； 丙级愈合：切口化脓，需切开引流。,引流观察,引流物的性状、量、颜色； 引流管是否通畅，有无扭曲、折叠或脱落。,术后常见的不适及护理,切口疼痛：24h内最剧烈，2-3天缓解；反复疼痛，警惕感染； 处理办法：镇痛。 恶心、呕吐：多与麻醉反应有关。 处理办法：镇吐，采用合适体位，防止误吸。 呃逆：神经中枢刺激引起，暂时性。若不缓解警惕膈下感染； 处理办法：镇静解痉，抽吸胃内积气、积液。,术后常见的不适及护理,腹胀：与麻醉抑制胃肠道功能，产气过多。可自然缓解。如伴有肠鸣音亢进或消失，警惕肠梗阻或肠麻痹。 一般排气后缓解，无需治疗。 尿储留：麻醉导致排尿反射抑制，尿道括约肌痉挛，病人不适应床上排尿。耻骨上区叩诊可确诊。 护理原则：先诱导排尿，（如听流水声、按摩，热敷等），无效再无菌导尿。,1、出血： 原因：术中止血不完善，渗血未控制，结扎线脱落，凝血机制障碍等； 诊断依据：中心静脉压5cmH2O，尿量25ml/h，补液后休克征象未缓解； 采取措施：加压包扎，应用止血药物，建立静脉通道，手术止血。 预防：手术严密止血、术前检查凝血机制，关闭切口前严格检查有无出血点等。,术后并发症,2、切口感染 常发生于术后3-4日。 临床表现：疼痛加重或减轻后又加重。红 肿热痛有波动感，体温升高，脉速，白细胞计数升高，中性比例升高为主。 处理:早期勤换敷料、使用抗生素控制，化脓后及时切开引流，放置引流管。 预防：术前完善皮肤胃肠道准备，严格无菌原则，敷料清洁干燥无污染，增强抵抗感染能力，合理应用抗生素。,术后并发症,3、切口裂开 多见于腹部及关节部位切口，术后一周多见。 原因：营养不良，缝合欠佳，腹腔内压力突然增高。 表现：疼痛，大量红色液体流出，全层裂开可有肠管脱出。 处理:立刻平卧，无菌生理盐水纱布覆盖并加压包扎，手术缝合。术后胃肠减压。若内脏脱出，切忌立刻床旁还纳，以免感染。 部分裂开较小者，可待病情好转后行修补术。,切口裂开预防措施,术前加强营养； 术中避免组织撕裂； 采用减张缝合，延缓拆线时间； 术后切口加压包扎； 避免用力咳嗽，腹胀、排便等引起腹内压增高因素。 预防切口感染。,术后并发症,4、肺不张及肺部感染 多见于大手术后，老年人，长期吸烟者； 表现：发热、呼吸心率快，白细胞计数增多。叩诊浊音或实音，听诊湿罗音。X线检查肺部感染或肺不张。 护理措施:深呼吸，多翻身促进肺复张，抗生素，雾化排痰，吸痰、必要时气管切开。,肺不张及感染预防,术前呼吸道准备 术后平卧位头偏向一侧防止误吸； 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，引流吸痰雾化。 胸腹部包扎松紧适宜； 口腔护理,术后并发症,5、泌尿系统感染 常为继发性。多见于尿储留，长时间导尿后发生； 下尿路感染为急性膀胱炎：尿频尿急尿痛 上尿路感染为肾盂肾炎：畏寒、发热、肾区疼痛。大多为革兰氏阴性杆菌。 处理措施：多饮水，尿量1500ml，排尿通畅。使用有效抗生素。导尿时严格无菌操作。,术后并发症,6、深静脉血栓 常发生于术后长期卧床、活动少的老年人或肥胖患者，下肢多见。 主要表现：小腿轻度压痛或腹股沟区疼痛、压痛；水肿。 预防：抬高下肢，多运动，补充水分降低粘稠度，按摩。 处理：抬高、制动，严禁局部按摩及经患者输液，抗凝溶栓治疗。监测凝血酶原时间。,二、体位安置,应根据麻醉情况、术式、疾病性质等安置病人体位：麻醉未清醒者采取去枕平卧位，头偏一侧，防止口腔分泌物或呕吐物误吸。蛛网膜下腔麻醉者应去枕平卧或头低卧位12小时，防止脑脊液外渗致头痛。硬膜外麻醉者应平卧46小时。麻醉清醒后可根据情况调整体位：颅脑手术后如无休克或昏迷，可取1530头高足低斜坡卧位；颈胸部手术后多取高半坐卧位，以利于血液循环，增加肺通气量；腹部手术后多取低半坐卧位或斜坡卧位，以利于引流，防止发生膈下脓肿，并降低腹壁张力，减轻疼痛；脊柱或臀部手术后可取俯卧或仰卧位；休克病人可取中凹仰卧位。,三、术后饮食护理,1.非腹部手术 局麻下行小手术的病人术后即可进饮食或依据病人的要求。蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者术后36小时可根据病情给予适当饮食。全身麻醉者应待病人麻醉清醒，恶心呕吐消失后可给予流食，以后逐渐给半流食或普食。大手术者可在术后23日由少量饮食逐渐过度到正常饮食。,2.腹部手术 一般在术后禁饮食2472小时，待肠道功能恢复、肛门排气后开始进流质，后逐渐给流质饮食和半流质饮