课件：二十一颅内压增高王红霞.ppt

,外科护理学 Surgical Nursing Science,第二十一章 颅内压增高和脑疝病人的护理,湖北中医药高等专科学校 姚少松,第一节 颅内压增高病人的护理,颅内压概念 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,一、概述,2、颅内压正常值,颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液 1400mL 1160mL 100mL 140mL,成人为 0.69-1.96 kPa(70-200mmH2O) 儿童为 0.49-0.98 kPa (50-100mmH2O),可压缩,一、概述,3.颅内压调节,（1）脑脊液的容积代偿（8%）,脑脊液是由脑室系统中的脉络丛分泌的 脑脊液的正常分泌率为20ml/h,每天分泌450-500ml 脑脊液的调节主要通过转移、分泌 及吸收改变来实现,一、概述,（2）脑血容量容积代偿(2%),脑血流量( CBF )：指在一定时间内一定重要脑组织 中通过的血液量。,3.颅内压调节,脑血流量=脑灌注压/血管阻力 脑灌注压=平均动脉压-颅内压,一、概述,（3）颅内容积代偿,能力约8-10% 颅内容积/压力曲线 1. 临界点 2. 顺应性/可塑性 3. 时间,3.颅内压调节,1965年 Langlitt 用狗做实验,一、概述,4. 颅内压增高,定义：当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于1.96Kpa (200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。,一、概述,二、病 因,1.颅内占位性病变：脑肿瘤,血肿，脓肿 2.脑体积增加：脑水肿 3.脑脊液增多：交通性和非交通性脑积水 4.先天性畸形 ：狭颅症 5.脑血流量或静脉压持续增高：动静脉畸形，高 血压,1、按不同病因,三、类型,（1）弥漫性颅内压增高：弥漫性脑膜炎、脑水 肿、交通性脑积水-很少引起脑疝，恢复快 （2）局灶性颅内压增高：肿瘤，血肿等-易引 发脑疝，恢复慢且不完全,2、按病变发展的快慢,（1）急性颅内压增高：颅内出血 （2）亚急性颅内压增高：恶性肿瘤 （3）慢性颅内压增高：良性肿瘤,1.头痛： 出现较早，持续性、搏动性伴阵发性加剧 2.恶心、呕吐：喷射状、小儿首发 3.视乳头水肿：客观指征，可有视力，甚至失明,三主症,四、临床表现,正常视神经乳头,视神经乳头水肿,四、临床表现,四、临床表现,4.展神经症状：复视，眼球外展障碍 5.意识障碍：嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷 6.生命体征变化：库欣反应（血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢） 7.其他：头昏，耳鸣，烦躁不安，嗜睡，癫痫发作。婴幼儿出现头皮静脉怒张，囟门饱满，骨缝分离,五、 辅助检查,1 CT 2 MRI 3 X线 4 脑血管造影 5 腰椎穿刺,五、 辅助检查,对颅内压增高诊断，主要解决三个问题： （一）确定有无颅内压增高？ （二）定位诊断主要根据体征和检查手段 （三）定性诊断主要根据检查手段综合分析,六、 诊断,七、治疗,良性病变做根治切除术 不能根治的可做大部切除术，部分切除术或减压术 有脑积水者可做脑脊液分流术，有脑疝者尽快手术 如为炎症则抗感染治疗 如为缺血缺氧则应给予纠正,1.病因治疗颅内占位性病变首先考虑病变部位切除术。,七、治疗,病人卧床休息，保持安静 清理呼吸道，给氧 频繁呕吐者应禁食 保持大便通畅，禁忌高位灌肠 保持呼吸道通畅 抗癫痫治疗：卡马西平，鲁米那等 重症患者严密观察其意识，瞳孔，血压，呼吸，脉搏等,2.对症处理,七、治疗,3.降低颅内压的治疗 A. 脱水治疗 B. 激素治疗 C. 过度换气 D. 冬眠低温治疗 E. 手术,A.脱水治疗：20%甘露醇、甘油果糖 速尿注射液、白蛋白,B.激素治疗,控制感染，抢救休克 减轻术后脑膜的粘连 防止脑水肿 垂体功能低下的替代疗法,作 用,七、治疗,急性期或抢救时可短期大量使用 长期使用应小剂量，最好口服 停用时逐步减量 控制感染用激素，应加大抗生素量 感染控制困难时，出现副作用和并发症应停用激素,激素使用注意事项,七、治疗,C: 过度换气： PaCO2 下降使脑血管收缩，减少脑血容量 D:冬眠低温疗法： 减少脑耗氧量，降低脑血流量和血压 E:巴比妥类药物： 血管收缩，Na-K 泵，抑制脑脊液生成,减 少 脑 血 流 量,七、治疗,F: 手术：脑室外引流； 脑室腹腔分流 -脑积水,减少脑脊 液量,七、治疗,脑室外引流,七、 护理措施,1 疼痛：与颅内压增高有关 2 组织灌注量改变：与颅内压增高有关 3 体液不足有体液不足的危险：与颅内压增高引起剧 烈呕吐及应用脱水剂有关 4 有受伤的危险：与视力障碍、复视以及意识障碍有关 5 潜在的并发症：脑疝,1. 护理诊断,1 体位 2 吸氧 3 饮食与补液 4 病情观察 5 生活护理,（一）一般护理,七、 护理措施,(1)意识,反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统 判断方法：语言刺激、疼痛刺激 ( 呼唤、针刺、压迫眶上神经、 捏胸大肌，观察疼痛反映、吞 咽反射、咳嗽反射、角膜反射 大小便是否失禁。),七、 护理措施,清醒：意识清楚 嗜睡：精神倦怠欲睡，回答正确 朦胧：反应迟纯，回答不正确 半昏迷：大部丧失，有疼痛反应反射存在 深昏迷：意识完全丧失各种反射反应消失,意识分级,七、 护理措施,正常描述：在自然光线下，双侧直径25mm 对光反映灵敏 注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应 灵敏度 瞳孔缩小：直径5mm ，脑疝、动眼神经损伤、 扩瞳剂,(2)瞳孔,七、 护理措施,ICP早期或急性期：二慢一高(BP、R深而慢、P搏慢) ICP失代偿阶段： (R不规则 P快而弱 BP) 后颅窝占位：警防呼吸骤停 高热或体温不升：感染性？中枢性？,3.生命体征,七、 护理措施,(4)头痛、呕吐,头痛+频繁呕吐,视力+一过性黑朦,脑疝,ICP危象,七、 护理措施,（二）防止颅内压骤然升高的护理,七、 护理措施,1 .休息 2 .保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌，防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开 、重视基础护理 3. 避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、禁忌高压灌肠 4. 协助医师及时控制癫痫发作,（三）症状护理 1 高热 2 头痛 3 躁动 4 呕吐,七、 护理措施,（四）脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶； （五）激素治疗的护理 （六）辅助过度换气的护理 （七）冬眠低温治疗的护理,七、 护理措施,第二节 急性脑疝 (acute Brain hernia),解剖学基础,颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。 通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回。 颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧。,解剖学基础 图示,小脑幕裂孔解剖图示,枕骨大孔解剖图示,颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力，脑部组织因受挤压而发生移位，嵌入颅腔裂隙和孔道，造成该处脑组织，脑神经和血管受压引起脑干损害和脑脊液循环障碍而产生意识障碍、生命体征改变、瞳孔不对称、肢体运动及感觉障碍等一系列的临床表现称为脑疝。,脑疝的定义,颅内占位性病变和引起脑水肿的病变： 血肿 肿瘤 脓肿 囊肿 寄生虫 脑损伤 脑缺血缺氧 脑炎,脑疝的病因,小脑幕切迹疝-颞叶钩回疝 枕骨大孔疝-小脑扁桃体下疝(最常见最有意义) 大脑镰疝 小脑幕切迹上疝,脑疝的分类,小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝),幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下,脑疝的分类,幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,脑疝的分类,脑疝的分类,小脑幕切迹疝的临床表现, 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安； 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失； 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪； 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。,枕骨大孔疝的临床表现,多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。 由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。,枕骨大孔疝的尸解图片,枕骨大孔疝,枕骨大孔疝的临床表现, 颅内压增高的症状； 颈项强直，强迫头位； 生命体征紊乱较早，意识改变较晚； 早期出现呼吸骤停。,脑疝诊断,头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。 昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝。 突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。,脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。 脑疝急救原则： 1.快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿； 2.已确定病变和部位，应立即手术； 3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流； 4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。,处理,脑室外引流 外减压术（开窗减压术） 脑脊液分流术 内减压术,脑疝的治疗方法,快速脱水，降低颅内压。 留置导尿，了解脱水效果。 保持呼吸道通畅，给氧。 密切观察病情。 脑脊液引流时切忌进行腰椎穿刺。 紧急做好术前的检查和准备。,脑疝的护理措施,（一）环境准备 （二）降温方法：先药物降温后物理降温、降温速度以每小时1为宜、肛温：33-34；腋温：31-33； （三）严密观察病