课件：肺炎.ppt

第三章 肺炎,第二篇 呼吸系统疾病,黑龙江中医药大学第二附属医院肺病科 杨善军,掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,第一节 肺炎概述,终末气道:支气管 细支气管 终末细支气管 呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡 肺实质即肺内支气管的各级分支及其终末的大量肺泡。 肺间质包括结缔组织及血管、淋巴管、神经等。,中医病名,肺炎与“肺热病”相类似，可归属“咳嗽”，“喘证”，“肺炎喘嗽”等病证范畴。,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素,途径,一、空气吸入 二、血行播散 三、邻近感染部位蔓延 四、上呼吸道定植菌的误吸,分 类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 典型表现：肺实质炎症，并不累及支气管 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影，为肺叶或肺段的分布,大叶性肺炎 大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎 CT片肺窗,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 特点：湿性啰音，而无实变体征 病原体可为肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎 大体病理标本,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎 病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分类,1、细菌性肺炎 2、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 3、肺炎支原体肺炎 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、肺炎衣原体肺炎 5、非感染性肺炎（物理、化学及过敏性肺炎）,（三）患病环境分类,按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,临床诊断依据：,1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热 （发热与过热） 3. 肺实变体征和（或）湿性啰音。 4. WBC10109L或4109/L，伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何1项加第5项，并除外非感染性疾病，可建立临床诊断。,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%）,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，并有脓血痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征,肺炎的临床表现,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,（二）评估严重程度,1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准,（三）确定病原体,1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 4872小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素,肺炎临床稳定标准,T=90mmHg 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度=90%或PaO2=60mmHg 能口服进食 精神状态正常,预 防,加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗,肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,第二节 细菌性肺炎,概述,又称肺炎球菌引起的肺炎，占半数社区获得性肺炎 起病急骤，高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征 胸片为肺段及肺叶急性炎性实变,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病 理,分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期）,正常肺组织 病理切片,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,（二）体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低，累及胸膜时有胸膜摩擦音 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音（管状呼吸音） 后期（消散期）湿啰音 其它体征：急性热病容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹，病变广泛可出现发绀.,并发症,1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液 3、肺脓肿 4、脑膜炎、关节炎,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测,右中叶肺炎 正位片,X线检查,右中叶肺炎 右侧位片,诊 断,症状 体征 血常规 胸片 病原学,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌,治 疗,1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,2.支持疗法,卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等 对症治疗：胸痛，发热，烦躁不安，发绀，累及胃肠道梗阻或扩张,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流 有感染性休克时，应积极抗休克治疗,4.感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰,预 防,避免诱发因素 提高免疫力，我们医院有注射胸腺肽，斯奇康，乌体林斯 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年,金黄色葡萄球菌肺炎,定义：葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。 常发生于有基础疾病。 病因病机病理，注意MRSA耐甲氧西林金葡菌，近年医院爆发 症状：注意痰 体征：两肺散在性湿啰音,血常规：WBC升高，N%升高 X线：肺段或肺叶的实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润其有单个或多发的液气囊腔。特点：易变性 诊断：细菌学检查确诊 治疗：对于MRSA用多肽类的（万古霉素，替考拉宁）,1.金黄色葡萄球菌肺炎,2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）,常同时有咽炎，支气管炎，肺炎，小儿及青年人居多 病理：肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎 临床表现：起病缓慢，全身症状明显（典型咳嗽：阵发性刺激性呛咳，少量黏痰）,检查,胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养,治疗,有自限性 大环内酯类抗生素首选，氟喹诺酮也可用 疗程2到3周，口服3天停4天,其它病原体肺炎,克雷伯杆菌肺炎：痰（灰绿色或砖红色胶冻状） 军团菌肺炎：早期多系统受累 病毒性肺炎：有上呼吸道感染，阵发性干咳，痰少 肺炎衣原体肺炎：衣原体抗体检查，与支原体相似 肺放线菌病、肺念珠菌病,62,63,64,非感染性肺炎,放射性肺炎：病史 吸入性肺炎：吸入诱因史，ICU常见,【附】传染性非典型肺炎,病原体： SARS冠状病毒,常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性56以上90分钟即可杀死病毒 通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播 病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,2、胸部影像学检查,X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性 双下肺多见 胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变,SARS胸部X线表现演变过程,SARS胸部CT表现,治 疗,抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗,中医肺热病,病位在肺，与心、肝、肾关系密切 病因病机：外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于肺，发为本病。 可以入里化热，或痰热壅盛，或热闭心神，久则耗气伤阴,主证、病机、治法、方药,邪犯肺卫证疏风清热，宣肺止咳三拗汤或桑菊饮加减 痰热壅肺证清热化痰，宽胸止咳麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 热闭心神证清热解毒，化痰开窍清营汤加减 阴竭阳脱证益气养阴，回阳固脱生脉散合四逆汤加减 正虚邪恋证益气养阴，润肺化痰竹叶石膏汤加减,中药制剂,复方双花片、三拗片 宣肺止嗽合剂 连花清瘟胶囊 复方鱼腥草颗粒 炎琥宁注射剂 双黄连粉注射剂,其他疗法、预后、预防调护,针灸疗法、吸入疗法 抗生素的使用，预后较好 提高免疫力，锻炼身体；避免受凉；可服板蓝根，小柴胡等预防,谢谢！,1、细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、军团菌肺炎、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌,病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加,总的原因是：,一、社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能下降有关。 二、强力的抗菌药物的应用和有效的疫苗。 三、环境的改变。,发热：致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高。 过热：体温调节中枢障碍，散热障碍，产热器官功能异常导致的被动性体温升高。（体温调节中枢损伤，皮肤鱼鳞病和中暑，甲亢）,发热和过热的比较,发 热,过 热,病因,有致热原,无致热原,发病机制,调定点上移,调定点无变化,防治原则,针对致热原,物理降温,体温升高,调节性体温升高,被动性体温升高,主要标准：1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：1、呼吸频率=30次/分。2、氧合指数=250。3、多肺叶浸润。4、意识障碍/定向障碍。5、氮质血症。6、白细胞减少。7、血小板减少