课件：慢性支气管炎ppt课件.ppt

1,慢性支气管炎 chronic bronchitis 慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease COPD) 呼吸内科 张晓林 主治医师 泰安市第一人民医院,2,呼吸系统内容较多 提问式教学：,课余时间预习下节课内容 纲领式讲解穿插提问 互动，提出不理解不明白临床问题共同探讨。,3,记忆思路：,疾病的定义 病因与发病机制 病理 临床表现 症状+体征+辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗,4,慢性支气管炎-定义 chronic bronchitis 定义： 气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 咳 、痰或喘 3个月/年 2年 排除其他疾病。,5,慢性支气管炎-病因 chronic bronchitis,吸烟 最重要环境发病因素 职业粉尘和化学物质 空气污染 感染因素 发生、进展 的重要原因 其他因素 内环境、外环境 -COPD病因相同-,6,慢性支气管炎-病理 chronic bronchitis,各级支气管壁- 炎症细胞浸润-中性粒细胞、淋巴细胞为主- 支气管上皮- 变性、坏死、脱落 杯状细胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛-粘液潴留 平滑肌-断裂萎缩 纤维组织增生 反复发生-支气管结构重塑（胶原含量增加瘢痕形成）-进展为COPD,7,8,慢性支气管炎-临床表现 chronic bronchitis,症状 咳 痰 喘-喘息性支气管炎 体征 无特异性体征， 辅助检查 X线-早期无，长期肺纹理增粗紊乱 肺功能 血液 WBC AGC 痰 致病菌,9,慢性支气管炎-诊断、鉴别诊断 chronic bronchitis, 反复发作 咳 、痰或喘 3个月/年 2年 排除其他疾病。 诊断无特异性检查 鉴别： 1.支气管哮喘 2.嗜酸粒细胞性支气管炎（儿童） 3.肺结核 4.支气管肺癌 5.特发性肺纤维化 6.支气管扩张 7.其他 食管反流相关,10,慢性支气管炎-治疗 chronic bronchitis,(1)急性加重期 控制感染、镇咳 祛痰 平喘 (2)缓解期 戒烟、锻炼、疫苗,11,慢性支气管炎- chronic bronchitis 支气管哮喘 bronchial asthma 肺功能下降 肺气肿 emphysema 吸入FEV1/FVC0.7 慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease COPD) -功能性定义,12,COPD-定义,是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病群， 气流受限呈进行性发展。 与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体的异常慢性炎症反应有关。 肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC小于70%。,13,COPD-病因同前-发病机制 1.炎症机制-中性粒细胞为主的慢性炎症。 2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 -蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。 3. 氧化应激（oxidative stress,os) -是自由基（free radical)在体内产生的一种负面作用，导致衰老和疾病的重要因素。ROSRNS 4.其他：自主神经功能失调，营养不良等（内在），（外在）气温 -小气道病变+肺气肿病变=持续气流受限特点,14,COPD-病理改变 慢支病理改变 肺气肿的病理改变 小叶中央型 -2级小叶中央区 全小叶型 -终末肺组织（肺泡管、肺泡 -囊、肺泡扩张，遍布小叶内） 混合型,15,16,小叶中央型肺气肿,17,全小叶型肺气肿,18,混合型肺气肿,19,copd-病理生理（physiopat hology),持续气流受限-通气功能障碍-肺气肿 RV与RV/TLC 肺气肿 毛细血管大量减少-无效腔通气增加 通气不良-功能性分流增加 弥散面积减少-换气功能障碍 -O2 CO2 -=呼吸衰竭,20,21,1慢性咳嗽 2. 咳痰 3气短或呼吸困难 早期 标志性症状 4喘息和胸闷 急性加重或重度 5其他 体重下降，食欲减退等。,COPD 临床表现 症 状,22,COPD 临床表现 体 征,1.视诊及触诊 桶状胸、杵状指、缩唇呼吸 辅助呼吸肌做功、语颤减弱 2叩诊 过清音，心浊音界缩小， 肺下界和肝浊音界下降。 3听诊 两肺呼吸音减弱,呼气延长， 部分患者可闻及干性罗音和 (或)湿性罗音,23,实验室及特殊检查,24,使用支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEVlFVC 1秒率)0.7确定持续气流受限。,用力肺活量曲线,1.肺功能检查 -主要客观指标,25,第一秒用力呼气容积占预计值百分比 (FEVl预计值) 是评估COPD严重程度的指标。,26,2.胸部X线检查,早期胸片可无变化，无特异性，可用于鉴别排除其他疾病。 后期可出现肺气肿。便于发现气胸、肺炎等并发症。,27,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,28,三、CT表现CT检查不应作为 COPD的常规检查。高分辨CT有一定意义,29,四、血气检查,对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 气道阻塞时PaO2下降；PaCO2升高。呼酸，pH降低。,30,五、其他,血白细胞增高，核左移。 痰培养可能检出病原菌,31,COPD-诊断与严重程度分级,根据吸烟等高危因素史+临床症状+体征及肺功能检查等排除其他疾病综合分析确定。 必备：持续气流受限 吸入支气管舒张药后FEV1FVC70，,32,33,COPD-分期分组,确定诊断后 根据治疗要求： 稳定期-A.B.C.D 急性加重期（AECOPD)-Acute exacerbations of,34,GOLD,(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease慢阻肺全球倡议，1998年成立，2001年始出指南，2006、2011，2013，2014，2015再次更新) WHO 每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日。,35,36,症状评估modified british medical research council,mMRC呼吸困难问卷,0级 剧烈活动时出现呼吸困难 1级 平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难 2级 由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息 3级 平地行走100m左右或数分钟后既需要停下来喘气 4级 因严重呼吸困难而不能离开家或穿脱衣出现呼吸困难,37,CAT评分 （） 琼斯教授对圣乔治医院呼吸问题调查问(SGRQ) 改进,38,COPD-稳定期综合评估,肺功能严重程度 30 50 80 症状 mMRC CAT 急性加重风险评估(加重次数或FEV1pred50%）,39,COPD-稳定期的治疗,脱离风险因素、加强功能锻炼,40,稳定期治疗,1、教育与督促患者戒烟;脱离污染环境。 2、使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识; 3、加强锻炼、特别肺功能锻炼。 4、医院随诊，调整药物。,41,COPD稳定期用药：（主要用药） 支气管舒张剂-2肾上腺素受体激动剂：SABA/LABA（吸入药）,SABA-沙丁胺醇、特步他林（气雾） LABA-福莫特罗(formoterol)、沙美特罗（粉剂） -抗胆碱能药 SAMA/LAMA（吸入药） SAMA-异丙托溴铵ipratropium（气雾） LAMA-噻托溴铵tiotropium（粉剂） -茶碱类药：磷酸二酯酶抑制剂（口服） 茶碱缓释片、氨茶碱、喘定片等。,42,COPD稳定期用药： 糖皮质激素-吸入制剂 ICS,主要C D组联合用药 气道吸入局部用药 不主张口服、静滴全身用药 LABA/ICS-布地奈德/福莫特罗（信必可）、氟地卡松/沙美特罗（舒利迭） 丙酸倍氯米松 -哮喘患者主要用药-,43,COPD稳定期用药： 其他药物-,祛痰药：痰不易咳出 氨溴索 中医治疗: 辩证施治是中医治疗的原则，对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深人的研究。 （免疫调节剂：大环内酯类抗生素）,44,COPD稳定期治疗： 长期家庭氧疗LTOT-主要适用于合并慢性呼衰患者（缺氧）。,一般用于肺功能：级（极重度）COPD患 者。 具体使用指征是: (l) Pa0255mmHg或Sa0288，有或没有高碳酸血症。 (2)paO255一60mmHg或Sao25%)。 长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸人氧气，流量1.0一2.0L/min，吸氧持续时间10-15h/d。 长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到Pa0260mmHg和(或)使Sa02升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,45,46,COPD急性加重期治疗：AECOPD,首先： 1确定急性加重期的原因及病情严重程度。 最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 2支气管舒张药 药物同稳定期，改较大剂量雾化吸入。,47,COPD急性加重期治疗：AECOPD,3低流量吸氧 导管或面罩吸氧 估算公式为吸人氧浓度()=21+4x氧流流量(Lmin)。 一般吸人氧浓度为28一30，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 4抗生素 有感染征象：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，经验选用抗生素治疗。,48,COPD急性加重期治疗：AECOPD,5糖皮质激素 根据病情全身用药。口服或静滴。 AECOPD合并明显喘憋，步行-轮椅- 6. 祛痰剂：静脉应用氨溴索、溴己新 7. 营养支持、加强护理,49,预 防,1. 避免吸烟 2. 控制职业性和大气污染 3. 预防呼吸道感染 4. 对慢性支气管炎及已患COPD患者肺功能检测. 5.提高患者生活水平，加强宣传，改善卫生条件与习惯，接种疫苗。,50,51,52,并发症,一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺源性 心脏病,53,课后思考题Questions,1.慢性支气管炎急性发作期的治疗，最主要的措施是 A.止咳祛痰 B.控制感染 C.解痉平喘 D.菌苗注射 E.吸氧补液,1、慢阻肺病人痰液黏稠，多饮水是为了 A、补充出汗等所丢失的水分 B、防止尿酸性肾病 C、减少出血性膀胱炎并发症 D、加速细菌、毒素及炎性分泌物排出 E、促进痰液稀释而容易排出,54,2. 作为见习医生你接诊疑似早期COPD病人时的诊断思路？ 模拟就诊 其余同学 注意 症状评估 分组 （假设肺功能检查轻度、肺CT未见异常）。 治疗 加重,55,课下任务：,自学总论、上感、急性支气管内容，掌握慢支和COPD定义、诊断、治疗。 预习下节