课件：急性期的抗栓治疗资料.ppt

急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb/IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。,ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK MB 或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,猝死,进展为ST段抬高心梗,两型 ACS 的小结,ST 段抬高的心肌梗死（STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断，心肌坏死 尽早，完全，持续开通梗死相关动脉 溶栓，直接 PTCA “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST 段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断，微栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓，抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性,ST段抬高,非ST段抬高,ACS主要治疗手段,抗缺血治疗 抗栓治疗：抗血小板、抗凝 再灌注：血管重建（PCI，CABG）、溶栓,急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗,抗血小板治疗 抗凝治疗,ACS急性期抗血小板治疗方案的研究,NSTEMI入院期间抗血小板治疗方案 STEMI急性期抗血小板治疗方案 PCI手术的抗血小板预治疗方案,NSTEMI住院期间的抗血小板治疗方案,2001年发表于新英格兰杂志的CURE研究入组12563例NSTEMI患者,STEMI急性期抗血小板治疗方案,2005年发表于新英格兰医学杂志的 CLARITY研究是急性心梗10年来第一个突破性研究,PCI手术的抗血小板预治疗方案,PCI-CLARITY研究证实，在心梗并拟行PCI术的患者中给予300mg波立维的治疗，所带来的获益,PCI患者入院时波立维复合剂量的预处理 及PCI术前再次负荷剂量所带来的获益,什么时候需要使用波立维600mg复合剂量,急诊PCI的患者600mg的负荷剂量将给患者更快更有效的保护,ACS二级预防长期的抗血小板治疗方案研究,NSTEMI二级预防抗血小板治疗方案 STEMI二级预防抗血小板治疗方案 PCI术后长期的抗血小板治疗方案,STEMI与NSTEMI - 累积1年死亡率相当 -,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,0,7,0,8,0,9,1,STEMI 与NSTEMI 的生存率,发生 STEMI / NSTEMI后的时间 （月）,P0.01,P0.01,NSTEMI危险性并不低于STEMI！ STEMI 与NSTEMI 院内死亡率 / 1年死亡率,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,出院后月份,生存率 (存活出院的MI病人),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,0.9,0.92,0.94,0.96,0.98,1,NSTEMI出院后死亡率高于STEMI,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,NSTEMI二级预防抗血小板治疗方案,CURE研究证实波立维对NSTEMI/UA患者的长期疗效,波立维实现不同危险分层的 NSTEMI/UA患者的显著临床净获益,CURE研究的后续分析进一步证实波立维对不同危险分层的NSTEMI/UA患者的疗效,STEMI二级预防抗血小板治疗方案,PCI术后长期的抗血小板治疗方案,波立维应该使用多久？,2007年ESC 非ST段抬高ACS指南 推荐波立维用于急性期与长期治疗,Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The European Society of Cardiology 2007. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehm161,2008年ESC STEMI 最新指南推荐 波立维用于急性期与二级预防用药,ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945,波立维是所有ACS患者急性期和 二级预防的关键必备用药,急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗,抗血小板治疗 抗凝治疗,低分子肝素 2:1 - 4:1 长 固定 高 无需 低 小,抗 Xa:IIa 活性比值 血浆半衰期 清除率 生物利用度 需 aPTT 监测 对 PF4 的敏感性 对血小板抑制作用,普通肝素 1:1 短 不固定 低 需要 高 大,Antman 1998,普通肝素与低分子肝素区别,几种低分子肝素的适应症,克赛是目前中国批准的适应症最多的低分子肝素,克赛唯一有VTE的预防和伴有PE的DVT治疗适应症的低分子肝素。 克赛基于里程碑式研究Extract -TIMI 25，FDA唯一获得STEMI适应症。,低分子肝素在急性冠脉综合征患者治疗的循证,NSTEACS（不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗患者） STEMI（急性心梗患者）,14天的复合终点,在ACS治疗领域 依诺肝素是唯一被证实疗效优于UFH的 LMWH1-5,1）Cohen M. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-21. 2）The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62. 3）Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8. 4）Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601. 5）Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52.,克赛在UA/NSTEMI领域拥有最充分循证医学证据,1997年起，至今研究的脚步仍未停止,TIMI 11B (n=3910),23.8% P=0.026,48小时起效，显著降低复合终点危险事件,死亡、MI或紧急血运重建 相对风险降低,依诺肝素在住院期间确切的临床疗效,显著降低14天复合终点危险,16.2% P=0.02,ESSENCE (n=3171),死亡/MI/再发心绞痛 相对风险降低,14.9% P=0.029,TIMI 11B (n=3910),死亡/MI/紧急血运重建 相对风险降低,ESSENCE (n=2915),10% P=0.022,TESSMA-PCI (n=445),62% P=0.005,依诺肝素在28天短期使用，长期保护可持续1年,1年时死亡/MI/再发心绞痛 相对风险降低,1年时死亡或MI 相对风险降低,TESSMA (n=6646),10% P=0.008,依诺肝素良好安全性，确保更佳临床净获益,克赛：不增加大出血事件发生危险7,TIMI 11B研究,ESSENCE研究,UFH,克赛,UFH,克赛,OR(95%CI) 0.91(0.47-1.78) P=NS,OR(95%CI) 1.52(0.86-2.69) P=NS,患者（%）,患者（%）,UFH,克赛,（n=3 171） （n=3 910）,克赛,7 Circulation 1999;100:1602-1608.,*大出血定义：明显出血导致死亡、腹膜后出血、颅内出血、或眼底出血，血红蛋白降低3g/dl，需输血的量2U全血。,低分子肝素在急性冠脉综合征患者治疗的循证,NSTEACS（不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗患者） STEMI（急性心梗患者）,抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识,ACC/AHA指南,辅助治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能,Antman et al.2004 ACC/AHA practice guideline:e67,2007年ACC/AHA STEMI指南更新对抗凝的建议,I IIa IIb III,接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗,C,2006年ACC公布了 ExTRACT-TIMI25 STEMI抗凝治疗里程碑研究,全球首个大型STEMI 溶栓辅助抗凝研究 2003年10月启动， 48个国家成功入组20，506名患者 中国24个中心贡献近500名患者。,研究设计,STEMI 6 小时 符合溶栓指征,医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK),普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 12 U/kg/h 维持 48 小时以上,依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (Hosp DC) 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (Hosp DC) CrCl 30ml/min: 1.0 mg/kg q24 h,双盲双模拟期,30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性卒中 主要安全性终点：TIMI严重出血事件,阿司匹林 (ASA),TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance,STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction,97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 平均住院时间10天,依诺肝素克赛显著降低主要终点 事件（死亡或非致命性心梗）相对风险17,相对风险: 0.83 (0.770.90) p0.0001,依诺肝素,普通肝素,0,5,10,15,20,25,30,天,0,3,6,9,12,15,主要终点事件 (%),相对风险: 0.90 (0.801.01) p=0.08,相对风险: 0.77 (0.71 0.85) p0.0001,48 h,8 days,9.9%,12.0%,4.7%,5.2%,7.2%,9.3%,RRR17%,*ITT: Intent-to-treat,2,8,并且依诺肝素的显著优势 在早期（48小时）即显示出来,(2006年3月ACC 上首次公布的对所有患者的分析结果),仅3例失访,每1000例接受依诺肝素治疗的患者,较UFH减少缺血事件28次 仅增加4次TIMI非致命性出血风险,-15,-7,-6,4,-20,-15,-10,-5,0,5,事件 / 1000 患者,非致命性心梗,紧急血运重建,死亡,TIMI 严重出血 (非致命),(不增加非致命性颅内出血),依诺肝素克赛显示更佳的临床净获益,ExTRACT-TIMI 25研究PCI亚组,依诺肝素组 10,256例,ExTRACT-TIMI 25研究中共有 20479例患者被随机分组,30天中共有2,272例患者接受了PCI治疗,UFH组 10,223例,30天中共有2,404例患者接受了PCI治疗,4676例患者（23）接受了PCI治疗,PCI-ExTRACT 患者用药原则,在随机分组后48小时内不推荐行择期PCI 如需进行治疗时，仅能使用研究提供的双盲药物 无交叉用药使用依诺肝素的患者在接受PCI时，仍然继续使用依诺肝素 最后一次皮下注射给药后8小时内进行PCI球囊扩张时，不必额外追加负荷剂量 如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依诺肝素,PCI-ExTRACT研究中，在所有接受PCI手术治疗的亚组中，依诺肝素同样有效,ENOX更好,比值比,UFH 更好,依诺肝素不增加严重出血风险 且显著降低卒中的发生率,事件 克赛 普通肝素 比值比 P值 n=2,236 n=2,375 TIMI 大出血 1.4% 1.6% 0.87 (0.55-1.39) 0.561 TIMI轻度出血 3.3% 2.4% 1.34 (0.95-1.88) 0.093 TIMI大出血或轻度出血 4.6% 4.0% 1.15 (0.88-1.51) 0.310 颅内出血 0.2% 0.4% 0.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中 0.3% 0.9% 0.30 (0.12-0.75) 0.006,2007年5月18日 FDA批准抗凝药物克赛 用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新适应症,在接受溶栓及内科治疗或PCI治疗的急性STEMI患者中已经证明，克赛可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。 FDA之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI 25研究结果，该研究入选患者超过20000例，该研究结果已经在2006年4月6日的新英格兰杂志上发表。 “在STEMI患者治疗选择的评价方面，FDA的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿了包括UA/NSTEMI以及STEMI在内的所有ACS” （Dr. Elliott Antman）,和抗凝领域同步成长， 8个临床试验，超过10年循证医学证据1-7,1Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826. 2Cohen M, et al. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246. 3Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001 ; 22 :13. 4Montalescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17. 5 The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. 6Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. 7The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54,克赛确切的临床疗效,3 Circulation. 1999;100:1593-1601.,2007 ACC/AHA 指南对于抗凝治疗更新的内容和依据 -抗凝治疗选择更明确,依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素， 并且是最高级别的推荐,I IIa IIb III,接受介入治疗的患者依诺肝素治疗方案的疗效已得到证实 如在诊断性冠脉造影前给予依诺肝素，住院期间应持续应用依诺肝素至2-8天。,2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南抗凝治疗的更新 -依诺肝素是唯一获得指南推荐的LMWH,A,A,初始药物治疗: 可给予30mg负荷剂量静脉注射，维持剂量：每12小时1mg/kg 如肌酐清除率小于30ml/min，24小时给药量为1mg/kg，并可延长给药间隔,PCI期间： 接受初始药物治疗的患者： 最后一次皮下给药不足8小时：无需再次给药 最后一次皮下给药超过8小时：0.3mg/kg，静脉注射 未接受初始药物治疗的患者：0.5-0.75mg/kg，静脉注射,2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议 对于克赛抗凝治疗均给出I类推荐,I IIa IIb III,A,因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注