课件：颈部(7).ppt

,局部解剖学（七）,重庆医科大学解剖教研室 龚霞,,颈部的解剖,要求： 一、掌握颈部的境界与分区、熟悉颈部的表面解剖；颈深筋膜的层次、配布、筋膜间隙及通向； 二、掌握颈前区的层次和各层结构形态特点； 三、掌握颈动脉三角的境界、层次、内容及毗邻； 四、掌握甲状腺区的层次，甲状腺的的位置、毗邻、被囊、血供特点及甲状腺A与喉N的关系； 五、掌握气管颈段前面的层次结构及毗邻。,,一 相关系解结构,（一）骨骼 1舌骨 2颈椎(17C) 3喉软骨:甲状软骨、环状软骨、杓状软骨、会厌软骨； 4气管软骨：C型软骨共1417个，分颈、胸部，其中颈部68个；,,(二) 肌肉,颈浅肌 颈阔肌 颈外侧肌 胸锁乳突肌:两侧收缩使头后仰， 一侧收缩使头向同侧倾斜，脸转向对侧。,,颈前肌,舌骨上肌群 1二腹肌 2下颌舌骨肌 3茎突舌骨肌 4颏舌骨肌,,舌骨下肌群,1、胸骨舌骨肌 2、肩胛舌骨肌 3、胸骨甲状肌 4、甲状舌骨肌,,颈深肌,外侧群 前斜角肌 中斜角肌 后斜角肌 斜角肌间隙：前斜角肌、中斜角肌两者之间构成斜角肌间隙，有锁骨下动脉和臂丛通过。 内侧群-椎前肌,,背肌,背浅肌 斜方肌(“塌肩”) 背阔肌(最大扁肌) 肩胛提肌 菱形肌,,喉肌,,(三)血管,淋巴组织 1颈总A, 颈内A,颈外A及其分支; 2颈外V,颈内V及属支; 3胸导管及左右淋巴管,,(四)神经 1脑N:舌咽N,迷走N,副N ,舌下N; 2脊N:颈丛,臂丛及其分支; 3内脏N:交感N颈节;,,(五)组织及器官 1甲状腺 2甲状旁腺 3气管颈部 4食管颈部 5颈部筋膜,,（六）体表标志,1舌骨 2甲状软骨 3环状软骨 4颈动脉结节 5胸锁乳突肌 6胸骨上窝 7锁骨上大窝,,二 颈部概述,（一）境界 上界：以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆突的连线与头分界； 下界：以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第七颈椎棘突的连线与胸部及上肢分界。,,中 央：支持性结构，脊柱颈段 两 侧：血管、神经、淋巴结群 前 方：脏 器（咽、食管、喉、气管、甲状腺） 颈 根：胸膜顶及肺尖，颈与上肢、上肢与胸之间的血管神经 周 围：颈部肌肉（三层）,颈 椎,气 管,食 管,甲状腺,斜方肌,胸锁乳突肌,颈内V,（二）结构安排,,肌层 浅层：斜方肌、胸锁乳突肌 中层：舌骨上、下肌群 深层：与颈椎活动有关的肌肉,,（三） 颈部层次结构,1 浅层结构 1）皮肤：薄、皮纹横向 2）浅筋膜,颈阔肌,浅静脉：颈前静脉、 颈外静脉,颈丛皮支 神经,枕小神经 耳大神经 颈横神经 锁骨上神经,面神经颈支,,2 深层结构-颈深筋膜,颈深筋膜（即颈筋膜）分层 颈筋膜,浅层：即封套筋膜 中层:肌部、脏部、血管部 深层：椎前筋膜,,1）浅 层（封套筋膜）,在后方起于项韧带和C7棘突 向前包裹肌肉两肌鞘(斜方肌、胸锁乳突肌) 向上包裹腺体两腺鞘（下颌下腺、腮腺） 向下分层附于锁、胸骨两间隙（胸骨上间隙、锁骨上间隙） 向前两侧融合 颈白线,,2）中 层（气管前筋膜）,肌 部：包裹舌骨下肌群（气管前筋膜 ） 脏 部：包绕食管、气管、甲状腺及甲状旁腺（内脏筋膜） 血管部：包裹颈总A、颈内V及迷走N形成颈A鞘,,3）深 层 ：椎前筋膜,位于脏器深面，颈深肌群浅面 向下与前纵韧带、胸内筋膜延续,向两侧,覆盖前斜角肌膈N、交感干 包裹锁骨下A及臂丛进入腋腔腋鞘,,气管前筋膜、甲状腺鞘、颈动脉鞘及椎前筋膜,,3. 颈筋膜间隙,胸骨上间隙 气管前间隙 咽 后 间 隙 椎 前 间 隙,,胸骨上间隙:颈深筋膜浅层在胸骨柄上缘34cm分深、浅两层； 内有颈V弓、颈前V下段、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结及脂肪。,,气管前间隙pretracheal space：气管前筋膜与颈深筋膜脏部之间，向下通前纵隔；气管切开必经之处； 内有甲状腺最下A、甲状腺下V、甲状腺奇V丛；小儿可有胸腺上端或头臂干及左头臂V；气管前淋巴结。,颈深筋膜中层的肌部中，贴于肌群后面、位于气管前方者称为气管前筋膜。,,气 管 前 间 隙,,咽后间隙：位于椎前筋膜与颊咽筋膜间，其至咽侧壁外侧的部分为咽旁间隙。 颊咽筋膜：颈深筋膜中层的脏部在后上覆盖颊肌、咽缩肌称,向下通食管后间隙，外侧以颈鞘为界。感染可向下扩散到后纵隔。 此间隙内的脓肿常易引起吞咽困难。,,椎 前 间 隙：脊柱与椎前筋膜之间,颈椎结核时出现的脓肿多在此间隙内。向两侧可至颈外侧区，并经腋鞘扩散到腋窝；破溃后可经咽后间隙向下达后纵隔。,,（四）境 界、分 区,以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界分为前、中、后三区 颈前区：颈正中线至胸锁乳头肌前缘之间的区域 颈侧区：胸锁乳头肌前缘至斜方肌前缘之间的区域 颈后区（项部）：斜方肌前缘以后的区域,,颈 部 分 区：两部三区六三角,颈部,固有 颈部,项部：颈后区,颈前区,胸锁乳突肌区：锁骨上小窝,颈外侧区,舌骨上区：颏下三角， 左右下颌下三角,舌骨下区：肌三角， 左右颈A三角,枕三角,锁骨上大窝 (锁骨上三角),,三 颈 前 区,,（一）层 次,1. 皮 肤：薄、皮纹横向,2. 浅筋膜,颈阔肌 颈前V、 颈外V 颈浅淋巴结 颈丛皮支、面N颈支,,颈前静脉,颈前V：沿正中线两侧下行，至胸骨柄上3cm处穿深筋膜；与胸锁乳突肌深面汇入颈外V.；两侧颈前V在胸骨上间隙有一静脉弓，横过气管前；,,颈外静脉,颈外V：垂直下行与胸锁乳突肌，锁骨中点上2cm穿深筋膜，注入锁骨下V；其壁与颈深筋膜结合紧密。,,颈外静脉穿刺,,颈浅淋巴结,,颈丛皮支、面N颈支,颈丛皮支 枕小神经 耳大神经 颈横神经 锁骨上神经 面神经颈支：自腮腺下缘浅出后走向前下，位于颈阔肌深面，支配该肌。,,枕小神经：沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部和耳廓背面皮肤。 耳大神经：伴随颈外静脉垂直上行，分布于耳廓及腮腺区皮肤。 颈横神经：向前横行于胸锁乳突肌表面，分布于颈前区皮肤。 锁骨上神经：向下跨锁骨至肩和上胸部，分布于颈前外侧部、上胸部和肩部皮肤。,,3. 颈深筋膜浅层：胸骨上间隙 4. 颈深筋膜中层及舌骨上下肌群,,（二）颈前分区,舌骨上区 下颌下三角：由二腹肌前后腹和下颌骨体下缘围成，又称二腹肌三角。 颏下三角：由左右二腹肌前腹与舌骨体构成， 舌骨下区 颈A三角：由胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成。 肌三角:颈前正中线,胸锁乳突肌前缘,肩胛舌骨肌上腹围成;,,（三）颈动脉三角,此三角位置表浅，大血管集中；结构较多； 浅：皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈深筋膜浅层； 深：椎前筋膜； 内侧壁：咽侧壁及其筋膜。 内容： 颈总动脉 颈外A及分支 颈内V及属支 后三对脑神经及颈交感干 颈深淋巴结上组,,颈动脉三角,动脉：颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉； 静脉：颈内静脉； 神经：舌下神经、迷走神经、副神经；,,颈总动脉,颈总A：位于颈内V内侧，在甲状软骨上缘分为：颈内动脉、颈外动脉； 颈动脉窦carotid sinus :颈内A起始部和颈总A末端的膨大；窦壁有压力感受器； 颈动脉小球carotid glomus:化学感受器；,,颈总动脉,,颈外动脉,分支： 面动脉 舌动脉 甲状腺上动脉 枕动脉 咽升动脉,,颈内动脉,在颈部无分支； 穿颈动脉管入颅；,,颈内动脉及颈外动脉的区别,颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧。 颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉在颈部发出一系列分支。 暂时阻断颈外动脉，同时触摸颞浅动脉或面动脉，如无搏动，即可证实被阻断的动脉即颈外动 脉。,,,颈内静脉,颈部的静脉干；位于胸锁乳突肌深面。颈总动脉外侧； 上起于乙状窦，向下与锁骨下V汇合成头臂V； 颈部属支为面V，舌V，甲状腺上、中V；,,颈内静脉,,舌下神经,经二腹肌后腹深面进入颈A三角，呈弓形跨过颈内、外A的表面，于舌骨大角上方，再次经二腹肌后腹的深面进入颌下三角。 舌下N发出降支与第1颈N前支构成颈袢上 根，在颈鞘浅面下行，与来自第23颈N前支构成的颈袢下根组成颈袢，由袢发出分支，分布于舌骨下肌群。,,副神经,支配胸锁乳突肌及斜方肌,,迷走神经,行于颈动脉鞘内，在颈内V及颈内A和颈总A的后方下行； 颈部分支：喉上神经,,喉上神经,发自迷走神经，向前下分为内、外侧二支，斜行于颈内、外动脉的深面。 内支布于舌根中部等处及声门裂以上的喉粘膜。 外支布于环甲肌；,,二腹肌后腹,在二腹肌后腹深面至该肌下缘，自后向前依次排列为:副神经、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉及面动脉。 舌骨大角是寻找和辩认舌动脉的重要依据。,,二腹肌后腹的毗邻,,（四）肌三角,此三角内的主要结构是：甲状腺、甲状旁腺、气管及其相关的血管神经等。,,（一）甲状腺,位置 侧叶紧贴甲状软骨板，环状软骨和第16 气管软骨环的侧面； 峡部位于第24 气管软骨环的前方； 锥状叶的位置常偏于左侧。,,甲状腺形态,呈“H”或“U”形，两个侧叶和一个峡部； 峡部上缘偶有一锥状叶，其尖向上籍 一纤维束连于舌骨中部，是甲状舌管的遗迹。,,毗 邻,前面：舌骨下肌群和胸锁乳突肌 内侧： 两个管道：气管和食管 两条神经：喉上神经外支和喉返神经 两块肌肉:咽下缩肌和环甲肌 后面：甲状旁腺，甲状腺下动脉末端，颈动脉鞘，颈交感干。,,,颈交感干,,甲状腺压迫症状,呼吸困难压迫气管；吞咽困难压迫食管； 声音嘶哑压迫喉返神经； 出现Horner综合征，瞳孔缩小、眼裂变窄、上睑下垂及眼球内陷压迫颈交感干。,,甲状腺的被囊,内层为甲状腺真囊 外层为甲状腺假囊，来自颈深筋膜中层的脏部； 假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔，易分开，其间有甲状腺下动脉，甲状旁腺等，故手术多在此两层之间进行（因喉返神经多在假囊之外）。,,甲状腺悬韧带,由包裹甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨之间增厚所形成。 将甲状腺悬置于喉和气管上。因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动，临床上可籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。,,甲状腺假被膜 false capsule （即甲状腺鞘，由气管前筋膜包裹甲状腺而成）和甲状腺真被膜true capsule （即甲状腺纤维囊），两者之间的间隙为囊鞘间隙（内有疏松结缔组织、血管、神经和甲状旁腺等）。甲状腺悬韧带suspensory ligament of thyroid,甲状腺假被膜,囊鞘间隙,甲状腺真被膜,甲状腺悬韧带,,甲状腺的动脉,甲状腺上动脉（成对） 甲状腺下动脉（成对） 甲状腺最下动脉（一条） 副甲状腺动脉（若干）,,动 脉,甲状腺上动脉： 起自颈外动脉起始处，向前下行，至侧叶上极分支进入腺体。一般分为三支，一支至腺的前面，一支至腺的后面，另一支沿峡部上缘与对侧者吻合。,甲状腺下动脉： 起自锁骨下动脉的甲状颈干，呈弓状弯向内，经颈鞘后方，潜入腺的后面分支进入腺体。,,甲状腺最下动脉：出现率为13.8%，发自主A弓或头臂干。 副甲状腺动脉：来自气管动脉、食管动脉的小支。,,甲状腺的静脉,先在真囊下形成静脉丛，然后汇成三对静脉穿真、假被囊出腺体，甲状腺静脉不完全与动脉伴行。,,甲状腺静脉,甲状腺上静脉：由侧叶的上份出腺体，汇入颈内静脉。 甲状腺中静脉：由侧叶中分出腺体，汇入颈内静脉。此血管常很短，手术时撕伤可引起严重出血。 甲状腺下静脉：由峡部的下缘出腺体，经气管前方下行，汇入无名静脉，此血管较大，甲状腺切除时，应在动脉结扎切断后的手术最后阶段予以结扎否则易造成甲状腺严重出血，给手术带来困难。,,与甲状腺有关的神经,喉上神经 喉返神经,,喉上神经外支,分布于环甲肌及咽下缩肌。此神经伴甲状腺上动脉行向前下方，在甲状腺上极附近离开动脉弯向内侧。故在甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴甲状腺上极进行。,,喉上神经外支与 甲状腺上动脉,,喉返神经,左、右喉返神经在入喉前均经过环甲关节的后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。 左侧喉返神经绕过主动脉弓返行。行于气管食管沟内。 右侧者绕右锁骨下动脉返行，多数行于气管食管沟的前方。 运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉纤维分布于声门裂以下的喉粘膜。,,结扎甲状腺下动脉的部位？,,（二）甲 状 旁 腺,,甲状旁腺,黄豆大小，棕黄色，通常有上、下两对，但也可多于四个或少于四个。上一对一般位于甲状腺侧叶后部上、中1/3 交界处。下一对多位于侧叶后部下端甲状腺下动脉分支附近。偶有该腺埋藏于甲状腺实质内者称迷走甲状旁腺。,,（三）气管,起始于环状软骨水平，后方紧贴食管。 气管颈段前方的结构有：甲状腺峡部 (第2、3、4气管软骨环前方)、颈静脉弓(胸骨上间隙内)、左无名 静脉、甲状腺下静脉、或甲状腺最下动脉等。,,气管颈部上端两侧为甲状腺侧叶；后方为食管；气管食管旁沟内有喉返神经；后外侧有颈交感干和颈动脉鞘。,,四 解剖操作要点观察并记录,1皮肤切口不能深，不能连浅筋膜一起翻； 2浅筋膜中找颈阔肌、浅V、皮N浅出部位； 3颈A鞘及