课件：呼吸机的临床应用.ppt

呼吸机的临床应用,第一部分,呼 吸 生 理,呼吸驱动力 呼吸中枢 原始驱动力 呼吸肌的运动 正常呼吸时的力 ： 吸气相 动力 吸气肌收缩 阻力 弹性回缩力（R弹） 气体与气体、气体与气道摩擦（R气道）,呼气动力： 动力-肺的弹性回缩力 阻力-R气道,第二部分 呼吸机工作原理,一 呼吸机主要构成,1 基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种） 2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器 3 监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）,二 呼吸机机械通气原理 借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能,（1）产生呼吸机的驱动力 （2）调节吸气时间及吸入气体量 （3）完成吸气向呼气的转化 （4）呼气时间，气流和压力调节 （5）完成呼气向吸气的转化,三 机械通气的作用,1 产生呼吸动作： 控制和调节呼吸 2 改善通气功能 克服潮气量的下降 3 改善换气功能 提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流 4 减低呼吸作功 有助呼吸肌疲劳恢复 5 纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸,三 机械通气临床治疗目的,1 纠正低氧血症 2 纠正二氧化碳蓄积 3 减少全身和呼吸功氧耗 4 预防和治疗肺不张 5 为镇静药和肌松剂的应用 6 维持胸壁稳定性,四 呼吸机的常用分类 1 适用对象 （1） 婴儿呼吸机 （2） 小儿呼吸机 （3） 成人呼吸机 2 吸、呼相切换方式 （1） 定压型： （2） 定容型 （3） 定时型 （4） 混合型,1 定压型：呼吸机产生正压使气流进入 肺内，当气道压逐渐升高达设定值时， 气流中断而转向呼气（潮气量不定）。 2 定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（PIP不定） 3 定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。 4 混合型：一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息 和电脑调节系统，通气功能更加完善,第三部分 呼吸机的临床应用,一 机械通气的适应症,1 急、慢性呼衰：严重哮喘、ARDS、COPD。 2 呼吸肌无力：脊髓、 神经肌肉疾病。 3 严重肺水肿。 4 外科手术后。 5 心肺脑复苏后。,二 机械通气禁忌症,1 严重肺大泡和未引流的气胸 2 肺组织无功能：毁损肺 3 低血容量性休克 4 大咯血 5 心肌梗塞 6 支气管胸膜瘘,三 呼吸机与病人的连接,1 接鼻和鼻夹 2 封闭式面罩 3 喉罩 4 经口或鼻气管插管 5 气管切开插管,四 机械通气模式及临 床应用,常用通气模式,1）、机械控制通气（CMV）或间歇正压通气（IPPV） 2）、同步间歇指令通气（SIMV） 3）、辅助控制通气（A/C） 4）、压力支持通气（PSV） 5）、压力调节的容量控制（PRVC） 6）、分钟指令性通气（MMV） 7）、双水平气道正压（BIPAP） 8）、持续气道正压（CPAP） 9）、容量支持（VS）,呼吸机常用模式,1、IPPV:也称机械控制通气（CMV） 呼吸机最基本的通气模式，用于无自主呼吸的病人：呼吸机产生正压将气体压入肺内，呼气相压力为0，被动呼气 分两型：A、定容型，特点：吸入VT恒定，预设IPPV频率；一般需要Ti和吸气平台时间；时间切换； 缺点：容易气压伤；有漏气时，出现通气不足 B、定压型，特点：预设IPPV吸气峰压，预设频率，时间切换，一般无吸气平台，预设吸气流速，流速越快，吸气时间越短； 缺点:有气道阻力增加或费、肺顺应性下降时，容易通气不足。所以需要有VT的监测和报警。,呼吸机常用通气模式,2、呼气末正压：(PEEP）：吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助装在呼气端的限制气流活瓣装置，使得气道压力大于大气压。 3、持续气道正压通气(CPAP)：自主呼吸吸气 相产生正压气流以提高通气量。呼气期气道仍为正压，以防止肺塌陷 4、间歇指令和同步间歇指令(SIMV):按每分钟按设定参数给予控制通气。病人可有自主呼吸或得到同步控制通气,5、分钟指令通气 （MMV）：呼吸机自动根据测定的分钟通气量来调节控制通气频率或压力保证通气量正常。 6、压力支持通气（PSV）：自主呼吸吸气相得到一定的正压支持以提高潮气量 7、容量支持通气（VS）：自主呼吸潮气量低于设定值时呼吸机给予容量补偿 8、双水平正压通气（BIPAP）：吸气和呼气相均得到正压支持。可自主或控制模式,SIMV+PSV特点；（均为同步通气） 病人自主呼吸强度触发设定阈值时 1 触发指令通气时呼吸机给予同步容量控制通气（按照设定的SIMV频率、潮气量 流速类型、吸气时间和暂停时间%） 2 在指令通气触发窗外触发呼吸机时，吸气相得到正压气流的支持-增加潮气量 3 没有触发时同容量控制通气,CMV、SIMV、A/C区别 病人自主呼吸20、机械通气10次/分,全机械作功 CMV 易人机对抗 A/C 无人机对抗 易通气过度 SIMV 呼吸肌疲劳,第四部分 新生儿呼吸机的应用,机械通气适应症,呼吸道疾病引起的呼吸衰竭 早产儿反复发作的呼吸暂停（23次） 中枢性呼吸衰竭 循环衰竭时的呼吸支持（不能只靠血气分析） 外科手术的呼吸支持 循环衰竭时主要为微循环衰竭，PO2可正常，予呼吸支持可减少心脏前后负荷，增加循环灌注，应及早应用呼吸支持,机械通气指证（一）,绝对指征： 呼吸心跳骤停（特别是早产儿） 严重呼吸暂停对面罩及复苏球囊无迅速反应者 明显的肺出血（从口鼻腔有出血或胸片表现典型 重症RDS：生后12h内胸片已出现支气管充气征（即RDS 34型），尤其是孕周32W，出生体重1500g的早产儿,相对指征： 1妊娠周龄28周呼吸费力者 2反复发作呼吸暂停对CPAP及茶碱类药物无反应者 3呼吸状态变化时 妊娠周龄32 FiO2达0.6 PaO250mmHg 妊娠周龄32 FiO2达0.8 PaO250mmHg 妊娠周龄32 pH7.25 PCO250mmHg 妊娠周龄32 pH7.2 PCO260mmHg 4缺氧性脑病中枢性呼吸衰竭者,机械通气指证（二）,第四部分 参数及生理作用,1、FiO2: 用最低的FiO2维持最理想的PaO2(6080mmHg)。SpO2:足月9095%；早产儿8993%。 高FiO20.8 低FiO20.6不应24小时； FiO20.8不应12小时； FiO2=1.0不应6小时；,2.PIP（吸气峰压）,是决定潮气量的主要因素，PIPPaO2 PaCO2 高PIP30 cmH2O，低PIP25 cmH2O 初调值： 肺部无病变足月儿1215cmH2O 早产儿1015cmH2O 肺部有病变2025cmH2O 影响PIP的因素： 胎龄和出生体重。 肺部病变性质。 病变程度。,PIP,肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过20-25cmH2O 更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台阶,3、潮气量VT,呼出气潮气量 儿童 : 6-8 m1/kg 新生儿: 6-8 m1/kg 早产儿: 8-10 m1/kg 一般选择1015m1/kg(考虑机械死腔或漏气) VT的1/3进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换. 小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免. 漏气大于20%考虑换管,或改为定压通气,4.RR,RRPaO2，PaCO2 初调值：4060次/分 同步问题 间歇指令通气：RR20次/分，主要在撤离呼吸机前应用。,5.吸/呼比值 、Ti,吸/呼比值 ：生理1:1.52.0 初调值： 1、肺部无病变1:1.5或1:2.0 2、肺部有病变1:1.0或1:1.2 吸气时间（Ti ）： 一般：新生儿 0.4-0.6秒 婴幼儿 0.7-0.8秒 年长儿 1.0-1.2秒,6.流速,一般615L/min即可 流速大小影响： 压力波形方波 PIPPIP越高，流速应越大 RRRR越快，流速应越大,7、呼气未正压(PEEP),无呼吸系统病变 2-3cmH2O 有肺部病变 4-6cmH2O 更改PEEP每次以1-2 cmH2O为宜。 拔管前PEEP推荐最低为2 cmH2O, 新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmH2O),最佳PEEP,对循环无不良影响 最大的肺顺应性,最小的肺内分流 最高的氧运输 最低的FIO2时的最小PEEP,平均气道压（MAP),此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力. 平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。 MAP约在5-10 cmH2O之间. MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te,平均气道压过高 5cmH20 健康儿 20cmH20 严重肺疾病 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在 15cmH20， 如需更高MAP则应插入肺动脉导管 行心输出量监测,同步触发灵敏度,触发压力:020 cmH2O 1-2cmH2O 流量触发:1-10LPM 2LPM 间隔0.5LPM,机械通气中常见报警处理,一 人机对抗 1 病人因素：精神紧张、疼痛刺激，呛咳、 肺顺应性改变。 2 非病人因素：触发灵敏度不当、气道阻 塞或漏气。 3 处理：争取合作、逐渐过度，排除病因。 （1）镇静 吗啡5-10mg、度冷丁50mg静注。 （2）肌松药 潘龙0.4mg,卡肌宁0.3mg/Kg静注,二 机械通气中血气异常的处理,血气值通气目标：pH7.4，PaO2 60、PCO2=40mmHg 1 提高氧分压： （1）提高吸氧浓度（维持应50%） (2) 提高通气量 ：提高潮气量/呼吸频率 （3）维持正常HGB （4）增加平均气道压：提高气道内峰压，提高PEEP，延长吸气时间,2 降低二氧化碳的方法,1 增加通气量；增大潮气量、提高呼 吸频率， 2 提高气道峰压 3 理想PEEP： .偏高（10cmH2O）时降低EEP。 . 偏低（3cmH2O）时升高PEEP。,3 降低气道压力的方法,1 消除原因：堵塞、缺氧、管道扭曲 2 减小潮气量 /（增加呼吸频率） 3 延长吸气时间：吸呼比1:1.5 4 使用解痉平喘药物：氨茶碱 5 人工冬眠、肌松药：,正压通气的生理作用,肺部 1、维持（恢复）功能残气量和肺容量。 2、降低气道阻力。 3、改善肺顺应性。 4、减少呼吸功，减少氧耗。 5、改善通气/血流比例失调。 6、节省肺表面活性物质。,正压通气的生理作用,心血管系统 1、减轻心脏前、后负荷。 2、间接改善心肌缺氧状态，增强心肌收缩力，改善心功能。 3、压力过大时，有可能使胸腔压力增大，影响回心血量，影响心输出量。 4、压力过大，肺泡过度扩张时，有可能增加肺血管阻力，肺血流量减少，加重通气/血流比例失调。,中枢神经系统 1、上腔静脉回流受阻，颅内静脉压生高，颅内压增高。 2、胸腔压力增高，通过枕骨大孔、椎间孔使颅内压增高。 3、慢性呼衰时，PaCO2突然下降很多，形成代偿过度的代谢性碱中毒，脑血管收缩，脑缺氧，可出现意识障碍、惊厥等。,呼吸道管理,吸痰。 胸部物理治疗。 感染的监测 (VAP)。,机械通气直接引起的并发症 1 通气不足：漏气.设置不当.人机对抗 2 通气过度：控制或支持程度过大 3 气压伤：吸气峰压过高 4 肺不张：通气不足.导管过深/阻塞,感染 5 深部血栓形成：卧床、脱水 6 上消化道出血：应激反应 7 循环衰竭、心律紊乱：休克、早搏 8 钠水蓄留：神经体液干扰。,机械通气直接引起的并发症,呼吸机的撤离,撤机基本条件 1、原发病基本治愈或明显好转。 2、 自主呼吸有力，节律正常，咳嗽反射良好，呼吸道分泌物不多。 3、其他系统功能基本正常，特别是心血管和中枢神经系统稳定，无严重感染、内环境紊乱等合并症。 4、营养状况良好，热卡慑入量应在6080cal/kg/d。 5、呼吸机参数达到撤机条件。,呼吸机条件,FiO2：0.4。 PIP：足月儿1215 cmH2O，早产儿1015 cmH2O。 PEEP：23 cmH2O。 RR：3040次/分。 将RR降至20次/分，观察2小时，患儿情况良好。,撤机前后的治疗要求,拔除气管插管前812小时给地塞米松0.5mg/kg。 撤机